周 赟 蔣 林 石浪滔 蔣成明 向偉能 唐 燁

湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410005

隨著社會(huì)老齡化，老年骨質(zhì)疏松患者增多，輕微外力即可引起骨折，尤其以脊柱多見(jiàn)，以往只能采取保守臥床治療，費(fèi)用、預(yù)后多，臥床并發(fā)癥多，PKP作為近10多年引入國(guó)內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)，縱多文獻(xiàn)均提示較好的療效[1]。目前臨床胸腰椎PKP穿刺針可分為4.0 mm的粗針和2.5 mm的細(xì)針，各有優(yōu)略，對(duì)于胸椎骨折尤其是中下段胸椎骨折，粗針存在穿刺風(fēng)險(xiǎn)高，穿刺角度不易掌握，細(xì)針存在擴(kuò)張球囊容量小的缺點(diǎn)，逐級(jí)穿刺PKP技術(shù)可以很好的解決兩者的矛盾。下面針對(duì)我科近幾年老年胸椎骨折病例2012年5月—2013年10月所開(kāi)展的中下胸椎逐級(jí)穿刺PKP技術(shù)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例患者均為我科收治的老年中下段胸椎骨折患者，共計(jì)76椎，其中男性31例，女性27例，年齡在58～89歲之間，平均外傷性骨折引起的42例，其余無(wú)明顯外傷或輕微外力引起。病椎情況：?jiǎn)喂?jié)椎體骨折37例，雙節(jié)椎體骨折15例，三節(jié)椎體骨折3例。其中胸7椎體6例，胸8椎體8例，胸9椎體7例，胸10椎體12例，胸11椎體20例，胸12椎體23例。術(shù)前骨密度檢查均符合骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均經(jīng)MRI及CT檢查證實(shí)為新鮮骨折，椎骨均無(wú)明顯占位，無(wú)脊髓神經(jīng)根受壓癥狀及體征。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)器械采用山東冠龍生產(chǎn)的逐級(jí)穿刺PKP專用套管針及配套材料。手術(shù)步驟如下：常規(guī)俯臥體位，腹部懸空，脊柱呈過(guò)伸位復(fù)位。C型臂定位出傷椎雙側(cè)“牛眼”位置，根據(jù)患者術(shù)前CT、X線及疼痛嚴(yán)重程度決定進(jìn)針點(diǎn)，通常取壓縮嚴(yán)重或疼痛嚴(yán)重一側(cè)作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。先取2.5 mm細(xì)穿刺針，在C型臂機(jī)輔助下進(jìn)針，當(dāng)針尖正位影像位于“牛眼”內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位穿刺針超過(guò)椎體后緣2 mm時(shí)，退出穿刺針芯，置入專用導(dǎo)針，退出2.5 mm穿刺針外筒，更換4.0 mm粗穿刺針逐級(jí)擴(kuò)大直到通過(guò)椎弓根全程，側(cè)位片針尖不應(yīng)超過(guò)椎體后1/3為最佳，通道建立完畢，依次置入加深鉆花，加深通道至椎體前1/4位處為最佳。置入擴(kuò)張球囊，壓力控制在12～16Kpa，注入造影劑不超過(guò)4 mL，保持球囊在椎體內(nèi)，不要超出終板及椎體周徑，避免反復(fù)擴(kuò)張，維持最大擴(kuò)張狀態(tài)至少5 min后，退出球囊，利用骨水泥推桿由深至淺緩慢分次推入膏狀骨水泥，待前端骨水泥適當(dāng)硬化后，逐步后移推桿，直至彌散滿意，退出推桿，置入穿刺針芯，待骨水泥完全硬化后，逐步旋轉(zhuǎn)穿刺針及套筒，安全退出，壓迫止血，消毒包扎固定，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

觀察術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1周3個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的疼痛程度，采用10分制視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分[2]，SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)，評(píng)分結(jié)果以表示，對(duì)術(shù)前及術(shù)后兩時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)分析，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

58例患者均采取一次手術(shù)穿刺完成治療，手術(shù)穿刺、骨水泥注射成功率100%，術(shù)后所有患者均對(duì)手術(shù)療效滿意，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后15例患者仍存在部分下腰痛現(xiàn)象，其中單側(cè)腰痛12例，雙側(cè)腰痛3例，女性9例，男性6例，予以非甾體抗炎及理療等物理治療后好轉(zhuǎn)，其中3例經(jīng)痛點(diǎn)封閉治療后好轉(zhuǎn)。手術(shù)時(shí)間 20～60 min，傷椎骨水泥注入量 1.2～4.0 mL，平均3.5 mL，術(shù)后復(fù)查CT時(shí)骨水泥外滲約5例，其中1例椎管內(nèi)少量骨水泥外滲，術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)中患者均可耐受穿刺手術(shù)。所有患者術(shù)后次日均能在腰圍保護(hù)下自行下地活動(dòng)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后住院時(shí)間3～10 d，術(shù)后常規(guī)予抗骨疏松等治療。

2.2 術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

VAS評(píng)分由術(shù)前的(7.95±0.71)分降至術(shù)后1 d的(2.81±0.78)分及術(shù)后1周的(1.62±0.59)分。術(shù)后1 d及術(shù)后1周的VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后疼痛評(píng)分對(duì)比(±s)分

表1 手術(shù)前后疼痛評(píng)分對(duì)比(±s)分

注：與術(shù)前相比*P<0.01。

時(shí)間VAS評(píng)分術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1周7.95±0.71 2.81±0.7*1.62±0.59*

3 討論

骨質(zhì)疏松是老年患者椎體壓縮骨折的首發(fā)因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)60歲以上人群中發(fā)病率為56%，其中女性發(fā)病率高達(dá)60%～70%。既往老年人椎體壓縮性骨折，主要以保守臥床、藥物理療、支架保護(hù)等為主，存在治療周期長(zhǎng)，療效差，痛苦多，并發(fā)癥多等缺。而開(kāi)放手術(shù)治存在創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，病患多難以接受。骨質(zhì)疏松的椎體對(duì)內(nèi)固定的把持力較差，容易導(dǎo)致松動(dòng)、脫釘?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)[3]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是近年發(fā)展較快的微創(chuàng)術(shù)式，適用于椎體良惡性腫瘤及椎體壓縮骨折。Galibert等[4]于1987年在X線下經(jīng)皮椎體穿刺骨水泥治療椎體血管瘤，療效滿意。隨后該技術(shù)逐步應(yīng)用于脊柱腫瘤、骨質(zhì)疏松等椎體病理性改變所致的疼痛，療效顯著。但PVP存在骨水泥滲透率高、注射壓力高、壓縮椎體高度難以恢復(fù)缺點(diǎn)。因此，20世紀(jì)末期，PKP技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，通過(guò)球囊在椎體內(nèi)膨脹擴(kuò)張，矯正椎體壓縮畸形，同時(shí)減少骨水泥注射壓力，降低骨水泥滲透幾率[5]。本組58例患者，無(wú)一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查CT出現(xiàn)5例骨水泥外滲，其中1例外滲至椎管內(nèi)。經(jīng)術(shù)前后CT詳細(xì)對(duì)比，考慮系病椎周壁部分破損導(dǎo)致骨水泥外滲，其中椎管內(nèi)外滲椎體系穿刺針過(guò)度內(nèi)偏，導(dǎo)致椎弓根與椎體交界處皮質(zhì)部分破損所致，故手術(shù)安全性較高。

逐層穿刺技術(shù)針對(duì)中下段胸椎而言，由于胸椎椎弓根較腰椎小，常規(guī)粗針穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)難度高，故先采用細(xì)穿刺針進(jìn)行穿刺定位，在確保穿刺安全性同時(shí)，逐級(jí)擴(kuò)張，最后置入大球囊進(jìn)行擴(kuò)張，可以更好地恢復(fù)椎體高度同時(shí)為骨水泥注入創(chuàng)造更大的空間，減少注射壓力及外滲風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到更好的彌散和止痛效果[6]。本組所有患者均采用單側(cè)穿刺擴(kuò)張治療，未采用雙側(cè)穿刺擴(kuò)張治療，早期有學(xué)者提出雙側(cè)穿刺擴(kuò)張可以取得更好的力學(xué)穩(wěn)定，避免出現(xiàn)側(cè)方不穩(wěn)，同時(shí)可以注入更多的骨水泥，但在實(shí)際操作中，即使雙側(cè)穿刺注射亦很難達(dá)到絕對(duì)對(duì)稱[7]。近期研究表明，單側(cè)與雙側(cè)注射生物力學(xué)上及術(shù)后疼痛好轉(zhuǎn)效果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]。本組患者穿刺時(shí)均由患者自我感覺(jué)疼痛明顯側(cè)進(jìn)針，若兩側(cè)相同則采用椎體壓縮程度更大側(cè)進(jìn)針，同時(shí)盡量增大注射內(nèi)傾角，以使穿刺針尖盡可能靠近或穿過(guò)中線，以更好的彌散骨水泥，達(dá)到更好的止痛效果。此外，單次穿刺較雙側(cè)穿刺相比，特別是多節(jié)段椎體骨折患者，穿刺時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小，減少了老年患者，尤其是不適應(yīng)長(zhǎng)期俯臥位患者的不適感，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減少了術(shù)中醫(yī)患雙方的放射損害[9]。本組患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分改善顯著、提示療效滿意。術(shù)后所有患者疼痛均得到明顯緩解，有效率達(dá)100%，15例患者術(shù)后存在下腰痛現(xiàn)象，術(shù)后經(jīng)對(duì)癥物理、藥物、封閉治療均取得較好的轉(zhuǎn)歸，可能系椎體骨折同時(shí)存在腰部其它軟組織損傷所致。

因此，單側(cè)逐級(jí)穿刺擴(kuò)張PKP術(shù)，作為一種改良的PKP技術(shù)，對(duì)于中下段胸椎，尤其是多節(jié)段椎體骨折時(shí)，相對(duì)粗針穿刺，能取得更好的手術(shù)療效及安全性，并且可以減少手術(shù)時(shí)間、患者痛苦、醫(yī)患放射損傷，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本組觀察病例較少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察。此外，對(duì)于骨水泥注入量及注入形態(tài)與腰痛緩解程度的相關(guān)性，目前仍有較多爭(zhēng)議[10]，仍需要較大樣本的病例觀察來(lái)評(píng)價(jià)。

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