趙乃時(shí) 梅舉

綜 述

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后早期新發(fā)房顫的臨床研究進(jìn)展

趙乃時(shí) 梅舉

術(shù)后新發(fā)房顫；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

術(shù)后新發(fā)房顫（new-onset post-operative atrial fibrillation）是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為30%～50%，并隨著患者年齡的增長(zhǎng)而顯著升高[1-7]。術(shù)后新發(fā)房顫，特別是快速房顫，不僅會(huì)影響患者術(shù)后心功能，而且可使術(shù)后死亡率明顯升高[1-3]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)出現(xiàn)了如不停跳搭橋、微創(chuàng)小切口搭橋、機(jī)器人輔助搭橋等新的手術(shù)方式，不僅減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，而且在一定程度上降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。然而，相關(guān)資料研究顯示，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率并未出現(xiàn)降低[1-7]。目前關(guān)于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素、發(fā)生機(jī)制、預(yù)防治療等方面的研究尚未明確。本文主要針對(duì)上述幾個(gè)方面就其相關(guān)的臨床研究進(jìn)展加以綜述。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 一般情況 ①年齡：目前大量的研究表明，年齡是冠脈搭橋術(shù)后早期新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-14]。Jeanne等[9]的研究顯示，術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，年齡＞55歲的患者術(shù)后出現(xiàn)房顫的概率明顯升高，其中年齡＞72歲的患者出現(xiàn)房顫的概率是年齡＜55歲患者的4.4倍，最高可達(dá)80%。Aranki等的研究也證明，患者年齡每增加5歲，房顫發(fā)生概率就上升1.24～1.48倍。②性別：多項(xiàng)國(guó)外的研究顯示，男性為冠脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的另一個(gè)危險(xiǎn)因素，男性術(shù)后房顫的發(fā)生概率高于女性[2-4]。但鄭哲等[15]對(duì)我國(guó)老齡患者冠脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的回顧性研究分析提示，男女之間未發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。③合并代謝性疾病：國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均證實(shí)，術(shù)前合并相關(guān)代謝性疾病，特別是合并糖尿病的患者術(shù)后新發(fā)房顫的概率明顯增加[16]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道約為2.07倍[15]。④其他：除此之外，吸煙、種族、肥胖、高脂血癥、高血壓等均可能為冠脈搭橋術(shù)后早期新發(fā)房顫的相關(guān)危險(xiǎn)因素[17]。但由于與之相關(guān)的研究較少，且研究結(jié)果不一致，故尚未達(dá)成共識(shí)。

1.2 心臟相關(guān)情況 ①左房大?。鹤蠓繑U(kuò)大是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的引起冠脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，左心房直徑＞40 mm的患者術(shù)后發(fā)生房顫的概率明顯增加[17,18]。Yoshifumi等[18]的研究指出，相比較左房直徑或左房容積，左房容積指數(shù)（LAVI）對(duì)提示術(shù)后早期新發(fā)房顫更有指導(dǎo)意義，LAVI≥52 m l/m2的患者搭橋術(shù)后早期出現(xiàn)房顫的概率明顯升高。②左室射血分?jǐn)?shù)：左室射血分?jǐn)?shù)作為一個(gè)能直觀反映左室收縮功能的指標(biāo)，臨床上常用于評(píng)估左心功能。大量文獻(xiàn)報(bào)道，射血分?jǐn)?shù)較低的冠心病患者，搭橋術(shù)后較易發(fā)生房顫[19]。③ST段是否抬高：研究結(jié)果表明ST段抬高型心?；颊叽顦蛐g(shù)后出現(xiàn)房顫的概率較非ST段抬高型患者高，其死亡率也相應(yīng)升高[20]。④其他：一些文獻(xiàn)還報(bào)道，右房大小、冠脈病變支數(shù)、左室大小等因素也可能提示患者冠脈搭橋術(shù)后早期較易發(fā)生房顫[8,15,17,21-24]，但目前尚缺乏詳細(xì)深入的研究資料。

1.3 術(shù)中及術(shù)后情況 ①術(shù)中對(duì)心肌的損傷：冠脈搭橋手術(shù)過(guò)程中對(duì)心肌的損傷是術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)房顫的重要原因之一，包括手術(shù)時(shí)對(duì)心臟的搬動(dòng)、是否體外循環(huán)，以及手術(shù)時(shí)間等。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于體外循環(huán)與術(shù)后新發(fā)房顫是否存在必然聯(lián)系仍存在分歧，但最新的一些研究結(jié)果均支持體外循環(huán)與術(shù)后房顫的發(fā)生并無(wú)直接聯(lián)系[25,26]。②術(shù)后電解質(zhì)紊亂：冠脈搭橋術(shù)后的患者大多存在低鎂血癥和低鉀血癥，這些情況在術(shù)后發(fā)生房顫的患者中尤為突出。所以，及時(shí)監(jiān)測(cè)搭橋術(shù)后患者的血電解質(zhì)，有助于判斷術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生。

2 發(fā)病機(jī)制

以往關(guān)于冠心病術(shù)后新發(fā)房顫的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，但隨著近年來(lái)研究的不斷深入，目前其發(fā)病被認(rèn)為是由多種因素共同作用所致。目前國(guó)際上普遍公認(rèn)的發(fā)生機(jī)制主要包括以下三個(gè)方面，即心房功能失調(diào)、手術(shù)過(guò)程中的直接損傷和術(shù)后患者內(nèi)環(huán)境紊亂。

2.1 心房功能失調(diào) 以往關(guān)于房顫的研究多集中于心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，如左房容積增大及老年化所引起心房組織退化、纖維化等均可引起心房結(jié)構(gòu)的重構(gòu)，從而導(dǎo)致了心房電生理的不均一性，表現(xiàn)為心房有效不應(yīng)期縮短、心房的異位興奮點(diǎn)啟動(dòng)、肺靜脈肌袖點(diǎn)活動(dòng)增強(qiáng)。此外，從Moe和Aildskov關(guān)于心房顫動(dòng)形成的“多發(fā)子波折返假說(shuō)”來(lái)看，心房結(jié)構(gòu)的重構(gòu)也適合更多的子波產(chǎn)生折返，有利于房顫的形成和維持。近年來(lái)，一些研究提示除心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)之外，還有其他因素參與使心房的收縮能力下降。Hattle等[21]和Nardi等[22]的研究均證明了這點(diǎn)。目前，心房功能失調(diào)被認(rèn)為是引起心臟術(shù)后早期房顫發(fā)生的可能的重要發(fā)病機(jī)制，而糖尿病、高血壓、炎癥等因素也被證明與此有一定的內(nèi)在聯(lián)系[21,22]。

2.2 手術(shù)過(guò)程中的損傷 冠脈搭橋手術(shù)過(guò)程中的損傷也可能導(dǎo)致術(shù)后早期新發(fā)房顫的發(fā)生，手術(shù)應(yīng)激等引起的交感神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺的過(guò)度分泌可導(dǎo)致心房有效不應(yīng)期的縮短，從而導(dǎo)致房顫的發(fā)生。與此同時(shí)，術(shù)中搬動(dòng)心臟使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變也可能導(dǎo)致心臟電生理的相應(yīng)變化，從而誘導(dǎo)術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生。此外，Ishii等[24]也證明了術(shù)中心肌缺血可能增加心臟發(fā)生節(jié)律紊亂的易感性。

2.3 術(shù)后內(nèi)環(huán)境紊亂 冠脈搭橋手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)以及體外循環(huán)等原因，術(shù)后易發(fā)生內(nèi)環(huán)境的紊亂，引起心肌細(xì)胞中離子通道的重構(gòu)，從而導(dǎo)致心房的異位興奮點(diǎn)的閾值改變、心房有效不應(yīng)期縮短等，為術(shù)后早期新發(fā)房顫的形成提供了基礎(chǔ)。此外，內(nèi)環(huán)境的紊亂能同時(shí)激活神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。Kowey等[27]的研究表明，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的激活可能增加術(shù)后心房房顫的易感性。

3 預(yù)防及治療原則

3.1 搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的預(yù)防 ①藥物預(yù)防：由于交感神經(jīng)興奮是房顫發(fā)生的重要原因，故β受體阻滯劑是目前為止臨床應(yīng)用最廣泛的預(yù)防術(shù)后心律失常的藥物之一。一些臨床試驗(yàn)均已證實(shí)了β受體阻滯劑對(duì)于預(yù)防術(shù)后早期新發(fā)房顫的有效性[28-30]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟胸部外科協(xié)會(huì)在最新的關(guān)于術(shù)后新發(fā)房顫的指南中指出，如果患者沒有β受體阻滯劑禁忌證，將β受體阻滯劑作為預(yù)防術(shù)后新發(fā)房顫的一線藥物是合理的。此外，PAPABEAR試驗(yàn)也證明了關(guān)于冠脈搭橋術(shù)后早期口服胺碘酮預(yù)防房顫發(fā)生的安全性及有效性[31]，故胺碘酮也可作為預(yù)防術(shù)后早期房顫發(fā)生的一線用藥。但是，由于應(yīng)用胺碘酮發(fā)生藥物并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，故在實(shí)際臨床應(yīng)用中，還需根據(jù)患者自身情況，給予個(gè)體化的藥物劑量。近年來(lái)，一些文獻(xiàn)也報(bào)道了關(guān)于索他洛爾、卡維地洛以及他汀類藥物等早期應(yīng)用預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生[32]，但其有效性及安全性還需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)評(píng)估。②心房起搏：研究證明，預(yù)防性地應(yīng)用心房起搏可有效預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生[33-35]，這可能與其抑制了異位興奮點(diǎn)的啟動(dòng)以及阻斷了房?jī)?nèi)折返的形成有關(guān)。Fan等[36]在2000年做的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，給予患者雙房超速起搏能更有效地預(yù)防術(shù)后早期房顫的發(fā)生。但是，對(duì)于臨床上常規(guī)應(yīng)用臨時(shí)心房起搏來(lái)預(yù)防冠脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的可行性及安全性還有待進(jìn)一步的研究。

3.2 治療原則 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）在2005年8月的CHEST上發(fā)布了關(guān)于術(shù)后房顫的臨床實(shí)踐指南，并提供了預(yù)防和管理術(shù)后房顫的建議，主要包括控制心室率、預(yù)防房顫所引起的血栓形成以及盡快通過(guò)藥物或手術(shù)的方法將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并維持竇性心律。由于冠心病術(shù)后常規(guī)予以阿司匹林等抗血小板治療，搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的患者出院后是否需要口服華法林仍存在爭(zhēng)議。2009年的一項(xiàng)對(duì)2985例冠脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫患者的隨訪表明，服用華法林的患者與未服用華法林的患者相比，前者具有較高的遠(yuǎn)期生存率及較低的栓塞發(fā)生率[37]。但是，目前對(duì)于阿司匹林與華法林聯(lián)合使用的安全性還有待進(jìn)一步研究評(píng)估。另外，對(duì)于使用華法林治療的具體療程長(zhǎng)短以及與之對(duì)應(yīng)的國(guó)際INR比值目前尚未達(dá)成共識(shí)，有待進(jìn)一步臨床研究。

4 目前存在的問題及展望

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我們對(duì)冠脈搭橋術(shù)后早期新發(fā)房顫的臨床研究也隨之不斷深入，對(duì)其危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防治療等方面也有了全新的認(rèn)識(shí)，但是仍然存在許多問題，主要包括以下幾個(gè)方面：

⑴高齡、左房擴(kuò)大、合并糖尿病等的患者是冠脈搭橋術(shù)后早期新發(fā)房顫的高發(fā)人群，是否需要以及如何針對(duì)存在這些高危因素的術(shù)后患者進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防性治療仍需要進(jìn)一步前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

⑵目前國(guó)際上普遍認(rèn)為冠脈搭橋術(shù)后早期新發(fā)房顫是由多種因素共同作用所致。但是，針對(duì)某一具體的患者，如何明確其房顫發(fā)生的病理生理機(jī)制，并以此來(lái)制訂個(gè)體化的治療方案仍是一個(gè)亟待解決的問題。

⑶對(duì)于冠脈搭橋術(shù)后早期新發(fā)房顫的患者，需要預(yù)防其因房顫所引起的血栓形成。但是對(duì)于搭橋術(shù)后房顫短陣發(fā)作的患者，是否還需要予以華法林治療，仍需要進(jìn)一步的臨床研究。

隨著分子技術(shù)及電生理技術(shù)的發(fā)展，我們將對(duì)冠脈搭橋術(shù)后早期新發(fā)房顫的病理生理機(jī)制有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，使我們對(duì)每名患者制訂個(gè)體化的預(yù)防及治療方案成為可能。

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R654.2

A

1672-5301（2014）02-0156－04

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：11441900200）

200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科

梅舉，E-mail：ju_mei63@126.com

2013-11-28）