邱 勇

. 述評(píng) Editorial .

重視重度脊柱畸形矯形中的神經(jīng)并發(fā)癥

邱 勇

脊髓或神經(jīng)的損傷是脊柱側(cè)凸手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其后果往往是災(zāi)難性的。隨著對(duì)脊柱畸形矯形和內(nèi)固定能力的提高，尤其自應(yīng)用三維內(nèi)固定裝置矯正脊柱側(cè)凸以來(lái)，脊柱矯形手術(shù)，尤其是重度脊柱畸形矯正手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥成為脊柱矯形外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

因?yàn)榛颊邩?gòu)成不同、脊柱側(cè)凸和手術(shù)方式等方面的差異，文獻(xiàn)中關(guān)于神經(jīng)發(fā)生率的報(bào)道差異較大。2006 年脊柱側(cè)凸研究會(huì) ( scoliosis research society，SRS ) 官方研究報(bào)告了第 3 代矯形技術(shù)在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯形中的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率[1]，報(bào)告中提到前路、后路及前后路聯(lián)合手術(shù)時(shí)，神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率分別為 0.26%、0.32% 和 1.75%，其中完全恢復(fù) 61%，不完全恢復(fù)或無(wú)恢復(fù) 39%。Bridwell 等[2]統(tǒng)計(jì)了 1090 例脊柱畸形患者，共有 4 例重度神經(jīng)并發(fā)癥，其中 2 例完全恢復(fù)，2 例有神經(jīng)癥狀殘留。

脊柱側(cè)凸的病因?qū)W是重度脊柱畸形矯形術(shù)中神經(jīng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。根據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，非特發(fā)性脊柱側(cè)凸發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于特發(fā)性脊柱側(cè)凸，MacEwen 等[3]報(bào)道的 74 例重度神經(jīng)并發(fā)癥中 51%的患者為非特發(fā)性脊柱側(cè)凸，其中 28% 為先天性脊柱側(cè)凸 ( congenital scoliosis，CS )，23% 為神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸。Qiu 等[4]研究表明特發(fā)性脊柱側(cè)凸中神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為 1.06%，遠(yuǎn)低于 CS 組的 3.41% 和神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸組的 3.05%。CS 患者較高的神經(jīng)并發(fā)癥一方面與 CS 本身伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)異常有關(guān)，研究表明CS 伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)異常的比例為 21.7%～37%，并且其中 2 / 3 神經(jīng)系統(tǒng)異常的患者體格檢查是正常的，術(shù)前行MRI 檢查對(duì)于存在的神經(jīng)系統(tǒng)異常給予適當(dāng)?shù)奶幚砜梢越档褪中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

脊柱矯形中神經(jīng)并發(fā)癥的另一個(gè)重要原因是截骨矯形，尤其是三柱截骨術(shù)。雖然理論上講，截骨操作在矯形中不延長(zhǎng)脊柱的長(zhǎng)度不會(huì)對(duì)脊髓產(chǎn)生牽拉，但椎體截骨可破壞脊柱的三柱結(jié)構(gòu)，截骨完成時(shí)脊柱處于完全失穩(wěn)狀態(tài)，若截骨前未采用臨時(shí)固定，截骨端的左右或前后移位會(huì)對(duì)脊髓產(chǎn)生剪切損傷；對(duì)包繞神經(jīng)組織的骨質(zhì)進(jìn)行環(huán)形截骨時(shí)，任何不適當(dāng)?shù)牟僮骶稍斐杉顾璧臋C(jī)械性損傷[6]；截骨范圍過(guò)長(zhǎng)、頂椎區(qū)加壓后脊柱縮短過(guò)多、閉合截骨面時(shí)凹側(cè)撐開(kāi)過(guò)多可致脊髓的牽拉傷；截骨后對(duì)畸形進(jìn)行矯正的過(guò)程中，隨著截骨端位置角度的改變，脊髓發(fā)生皺縮，如椎板切除不充分，截骨端的后緣與對(duì)應(yīng)的椎板邊緣可對(duì)脊髓產(chǎn)生“夾擊”損傷。術(shù)中臨時(shí)固定避免截骨后脊柱錯(cuò)位，矯形時(shí)交替調(diào)整矯形棒的彎度來(lái)逐漸矯正是減少脊髓損傷的重要手段。此外，截骨矯形中由于兩側(cè)骨端的角度變化，可導(dǎo)致脊髓內(nèi)壓力增高而影響脊髓血流供應(yīng)，間接造成脊髓損傷；術(shù)中損傷硬膜外靜脈叢可引起大量出血，在切除椎體的過(guò)程中，失血量尤為顯著，平均一個(gè)節(jié)段 VCR 的出血量為 850～1400 ml，可致脊髓缺血性損傷[7]。

另外，包括翻修手術(shù)在內(nèi)的嚴(yán)重僵硬矯形手術(shù)，發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較高。Bridwell 等[2]報(bào)道翻修手術(shù)時(shí)重度神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為 1.7%。我院的研究結(jié)果顯示，翻修手術(shù)組的發(fā)生率 ( 4.48% ) 明顯高于初次手術(shù)組 ( 1.66% )，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )[8]。對(duì)于嚴(yán)重脊柱側(cè)凸，常表現(xiàn)為畸形僵硬，側(cè)凸度數(shù)大，常伴有心肺功能減退或脊髓神經(jīng)損害等特點(diǎn)，進(jìn)行側(cè)凸矯形手術(shù)時(shí)神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率增加。Cobb’s角 ≥90° 的脊柱側(cè)凸組手術(shù)時(shí)，神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)病率為 2.73%，明顯高于 Cobb’s 角 ＜ 90° 的脊柱側(cè)凸組( 1.77% )。

嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥，比如截癱或四肢癱，一旦發(fā)生都是災(zāi)難性的。因此脊柱矯形手術(shù)首先要對(duì)上述神經(jīng)并發(fā)癥的高危因素有充分的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估之后，術(shù)中的監(jiān)護(hù)也很重要。喚醒試驗(yàn)作為一種判斷神經(jīng)狀況的有效手段，1973 年由 Vauzelle 等[9]首次提出，目前仍然是術(shù)中判斷神經(jīng)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。喚醒試驗(yàn)須要降低麻醉深度的要求使得在術(shù)中不能實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，同時(shí)需要患者的配合限制了在低齡、智力障礙以及術(shù)前有肌力異常的患者中應(yīng)用。另外，降低麻醉水平有使患者脫管、擾亂手術(shù)臺(tái)及增加患者痛苦等不足，因此在臨床實(shí)踐中一般只是在矯形完成后行喚醒試驗(yàn)，對(duì)神經(jīng)損傷難以提供及時(shí)的預(yù)警。軀體感覺(jué)誘發(fā)電位 ( somatosensory evoked potential，SSEP ) 和誘發(fā)電位 ( motor evoked potential，MEP ) 作為術(shù)中神經(jīng)功能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的手段，目前得到了廣泛的應(yīng)用。馬薇薇等[10]認(rèn)為 SSEPs 波形的形態(tài)是每個(gè)電位的波幅和潛伏期的綜合，PVCR 術(shù)中 P40 潛伏期及 P40-N50 波幅沒(méi)有發(fā)生變化，但出現(xiàn)寬大波形及 N50 潛伏期明顯延長(zhǎng)，為有潛在脊髓損傷的警告。雖然兩種監(jiān)測(cè)方法不同程度受到麻醉深度、平均動(dòng)脈壓、體溫等因素的影響，并且存在一定比例的假陰性和假陽(yáng)性，但通過(guò)聯(lián)合兩種監(jiān)測(cè)方法可以獲得較高的敏感性和可靠性。Padberg 等[11]通過(guò)對(duì) 500 例的觀察提出聯(lián)合使用 SSEP 和 MEP 可以獲得 98.6% 的敏感性和 100% 的可靠性。術(shù)中大量失血可引起脊髓的缺血性損傷，術(shù)中通過(guò)控制性降壓，不僅可以減少出血量，而且可預(yù)防失血過(guò)多造成的脊髓損傷。Owen[12]認(rèn)為如果術(shù)中平均動(dòng)脈壓 ( meanartery pressure，MAP ) 控制在 60 mm Hg ( 1 mm Hg = 0.133 kPa ) 以上，一般不會(huì)出現(xiàn)有顯著意義的 SSEPs 改變，但是當(dāng) MAP 下降到 60 mm Hg 以下，10 min 左右 SSEPs 即出現(xiàn)改變。在矯形和閉合截骨面的過(guò)程中，保持正常的血壓非常重要，MAP 最好保持在75～80 mm Hg。密切監(jiān)測(cè)術(shù)中 SSEPs 的改變，如果 SSEPs 出現(xiàn)異常，及時(shí)補(bǔ)充血容量，短時(shí)間內(nèi)大量輸血，使 MAP 保持在一個(gè)合適的范圍，一般 SSEPs 可及時(shí)恢復(fù)正常。

對(duì)于術(shù)中 SSEP 或 MEP 提示神經(jīng)損害，應(yīng)該在第一時(shí)間檢查患者的血壓、體溫、氧分壓、血紅蛋白及麻醉深度，當(dāng)這些指標(biāo)都正常神經(jīng)監(jiān)護(hù)仍然有波形改變時(shí)，應(yīng)行喚醒試驗(yàn)，如果喚醒試驗(yàn)陽(yáng)性，則需要及時(shí)松開(kāi)內(nèi)固定，對(duì)可能有神經(jīng)壓迫的部位行切除椎板減壓，此時(shí)如果 SSEP / MEP 仍然異常，則再次行喚醒試驗(yàn)，如果仍然陽(yáng)性，在保持脊柱穩(wěn)定的情況下須除去內(nèi)固定，必要時(shí)可術(shù)中行 CT 檢查以確定植入物有無(wú)侵入椎管。對(duì)于放松內(nèi)固定后，喚醒試驗(yàn)陰性者可以保留內(nèi)固定，較小矯形程度或者行原位固定。對(duì)于術(shù)后早期的神經(jīng)損害，如果有影像學(xué)證據(jù)表明存在神經(jīng)壓迫，應(yīng)再次行急診除去植入物，壓迫的早期解除有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。術(shù)后脊髓缺血或硬膜外血腫壓迫脊髓引起的遲發(fā)性神經(jīng)損害，雖然發(fā)生率不高，但同樣需要及時(shí)處理。硬膜外血腫的形成因?yàn)殡[蔽性較強(qiáng)，在發(fā)生癥狀前不容易被發(fā)現(xiàn)，這要求在手術(shù)的過(guò)程中細(xì)致操作，避免可能的刺激，選擇直徑合適的螺釘，避免釘?shù)榔屏褤p傷血管。

及時(shí)的 CT、MRI 檢查對(duì)于判斷神經(jīng)損傷的病因是有幫助的，對(duì)于有神經(jīng)壓迫的應(yīng)急診行減壓手術(shù)，對(duì)缺乏影像學(xué)證據(jù)的患者，應(yīng)該加強(qiáng)支持治療，保持恰當(dāng)?shù)难獕阂栽黾蛹顾韫嘧ⅲ瑫r(shí)應(yīng)該常規(guī)行甲基潑尼松龍沖擊治療。類固醇是目前唯一可能對(duì)急性脊髓損傷有效的藥物，不但可以減輕炎癥反應(yīng)和水腫，對(duì)于穩(wěn)定細(xì)胞膜和抑制自由基釋放也有作用[13]。一般推薦劑量為 30 mg / kg 的負(fù)荷劑量，以及 5.4 mg / kg · h 的維持劑量。

綜上所述，脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)操作復(fù)雜，方案選擇需嚴(yán)謹(jǐn)，同時(shí)應(yīng)針對(duì)不同臨床表現(xiàn)的患者選擇個(gè)體化的治療方案。即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施術(shù)，神經(jīng)并發(fā)癥仍然存在，不容忽視。只有提高對(duì)神經(jīng)并發(fā)癥高危因素的充分認(rèn)識(shí)，術(shù)前對(duì)高?；颊哌M(jìn)行排查、仔細(xì)擬定手術(shù)方案、有效的術(shù)中監(jiān)護(hù)、精細(xì)的手術(shù)操作等來(lái)減少這一災(zāi)難性并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，任何一個(gè)脊柱矯形手術(shù)，都應(yīng)提高對(duì)神經(jīng)并發(fā)癥的防范，術(shù)中行脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)視為必須。

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( 本文編輯：王永剛 )

Prevention of neurological complications in correction of severe spinal deformity

QIU Yong. Department of Spine Surgery, the affliated Nanjing Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing, Jiangsu, 210008, PRC

Spinal or neurological defcit is one of the most severe complications in surgical correction of scoliosis, which may lead to catastrophic results. The neurological complications related to correction surgery for scoliosis, especially severe scoliosis, are now becoming the focus of spine surgeons. Since the differences exist in patient distribution, etiology and surgical procedures, the rate of neurological complications reported in previous literatures differs. The etiology of scoliosis has been proven to be a related factor for neurological complications in correction of severe scoliosis, and the patients with non-idiopathic scoliosis would take more risks than idiopathic scoliosis patients. Osteotomy, particularly 3-column osteotomy, is another risk factor for neurological complications. Due to complicated procedures in ocrrection of scoliosis, great attetion should paid to the operation plan. Meanwhile, prevention of neurological complications should be focused on and intra-operative neuro-monitoring is a necessity for any scoliosis surgery.

Spine; Musculoskeletal abnormalities; Intraoperative complications; Spondylitis, ankylosing; Orthopedic procedures

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.002

R682.3

210008 江蘇，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科

2014-08-12 )