張永剛

. 專論 Special article .

強直性脊柱炎胸腰段后凸畸形矯形設計的關鍵問題

張永剛

強直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 胸腰段后凸畸形截骨矯形時最需關注兩方面的問題，一是矢狀面脊柱 - 骨盆平衡的重建；二是頜眉角正確角度的矯正[1-4]。

AS 胸腰段后凸畸形以腰椎前凸減小、胸腰段后凸為主要表現(xiàn)，兼顧到安全性及矯形效力，截骨通常選擇在腰椎或胸腰段。但是，脊柱局部序列的恢復并非矢狀面重建的惟一要素，脊柱矢狀面 - 骨盆整體平衡的重建更為重要。只有恢復脊柱矢狀面骨盆的整體平衡，使代償?shù)墓桥柚刂糜谥辛⑽恢?，才能保證腰背肌群及髖、膝肌群的運動儲備力，以滿足行走、站立等直立活動的基本需求[4-7]。Van Royen 等[4]在重置骨盆中立位后 ( SS＝40° )，將 SVA＝7.5 cm 作為矢狀面重建標準。但是，盡管 SVA 被廣泛應用于矢狀面平衡的整體評價，由于骨盆在 AS 后凸中作為主要的代償方式弱化了 SVA 反應矢狀面失衡的能力，因此，包括 Van Royen在內的傳統(tǒng)的矢狀面矯形設計方案以 SVA 作為標準并不科學。除此之外，忽略個體差異而定義骨盆的中立位狀態(tài)同樣存在欠缺。Song 等[8-9]通過測量患者骨盆參數(shù)預測個性化的骨盆中立位線，并將作為軀干重心標志的肺門重置于骨盆中立位線上。此方案彌補了既往矢狀面矯形設計的不足，既探索出更為科學的軀干重心標志，又解決了骨盆中立位線的缺乏個性化的設計缺陷。

AS 胸腰段后凸畸形同時造成患者平視能力的下降，截骨矯形重建矢狀面平衡的同時，頜眉角同樣能夠得到矯正。Suk 教授[10]團隊報道頜眉角 -10°～10° 為平視能力的最佳范圍。但是，臨床工作中我們常會發(fā)現(xiàn)，對頸椎強直的患者，-10°～10° 的頜眉角往往不能取得最好的滿意度。研究后發(fā)現(xiàn)，-10°～10° 的頜眉角盡管能夠取得最好的平視能力，但其帶來的看下方能力卻明顯降低。而日常生活中很多活動 ( 伏案工作、做飯、打掃衛(wèi)生 ) 與看下方能力不可分割，因此，絕大多數(shù) -10°～10° 患者更希望頭部能夠降低些。于是，在平視和看下方的視野間如何取得一個平衡點至關重要。結果發(fā)現(xiàn)，頜眉角在 10°～20° 的患者更滿意視野狀態(tài)及頭面部姿態(tài)。因此，對于頸椎強直的患者而言，術后將頜眉角固定在 10°～20° 更為合理。同時需要指出一個問題，測量頜眉角應為自然站立位，且由于矯形后骨盆后傾程度較矯形前減小，所以矯形前后自然站立位頜眉角的變化角度小于截骨矯形的角度。

最優(yōu)的矯形既能滿足矢狀面平衡重建，又能滿足最優(yōu)頜眉角的矯正。對于頸椎非強直的患者而言，其頸椎屈伸活動能夠為患者提供更大視野范圍，所以術者可以著重于矢狀面的平衡重建；盡管如此，術前頸椎屈曲位的頜眉角依然需要測量，以避免大意而導致特殊情況下矯形過度而使患者無法看下方。對于頸椎強直的患者而言，則需要同時兼顧矢狀面平衡的重建及頜眉角的矯正[1-4,10]。截骨節(jié)段對矢狀面平衡及頜眉角的影響可通過幾何學被論證，近端節(jié)段截骨更有利于頜眉角的重建，而遠端節(jié)段截骨更有利于矢狀面平衡的重建[4]。因此，通過調整截骨節(jié)段可以平衡二者關系。一般情況下，首先行矢狀面矯形設計，在其基礎上，預測其頜眉角。如頜眉角過大 ( ＞ 20° )，則重新選擇近端節(jié)段進行矢狀面重建，并再次預測其頜眉角；如頜眉角過小 ( ＜ 10° )，則重新選擇遠端節(jié)段進行矢狀面重建，并再次預測其頜眉角。當然，考慮到不同節(jié)段截骨矯形的效力及安全性，以及特殊的頸胸段序列，有些時候這種辦法并不能同時滿足矢狀面及頜眉角的最優(yōu)重建。這種情況下，需要根據(jù)術者經(jīng)驗，適度地在二者間取得一個較好的平衡點。

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[9]Song K, Zheng G, Zhang Y, et al. A new method for calculating the exact angle required for spinal osteotomy. Spine, 2013, 38(10):E616-620.

[10]Suk KS, Kim KT, Lee SH, et al. Significance of chinbrow vertical angle in correction of kyphotic deformity of ankylosing spondylitis patients. Spine, 2003, 28:2001-2005.

( 本文編輯：王永剛 )

Key points in the design of deformity correction of thoracolumbar kyphosis with ankylosing spondylitis

ZHANG Yong-gang. Department of Spinal Surgery, the General Hospital of CPLA, Beijing, 100853, PRC

For patients of thoracolumbar kyphosis with ankylosing spondylitis ( AS ), it is signifcant to reconstruct the sagittal balance and the chin-brow vertical angle by spinal osteotomy. Relocation of the center of gravity to pelvic neutral positional line is the key to reconstruct sagittal balance. In addition, chin-brow vertical angle is also important for patients with cervical ankylosis. Better outcomes depend on the selection of optimal osteotomy level.

Spondylitis, ankylosing; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Kyphoplasty; Orthopedic procedures

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.003

R682.3, R681.5

100853 北京，解放軍總醫(yī)院脊柱外科

2014-08-07 )