楊金水 張江林

. 綜述 Review .

脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)的演變

楊金水 張江林

脊柱關(guān)節(jié)炎 ( spodyloarthritis，SPA ) 是一組互相關(guān)聯(lián)的，通常侵犯脊柱、外周關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的多系統(tǒng)炎性疾病，包括強直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS )、銀屑病關(guān)節(jié)炎 ( psoriatic arthritis，PSA )、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 ( reactive arthritis，REA )、賴特綜合征 ( Reiter’s syndrome，RS )、炎性腸病關(guān)節(jié)炎 ( inflammatory bowel disease arthritis )、幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)病以及分類未定的脊柱關(guān)節(jié)病。

這組疾病有些共同特點：① 具有家族傾向性；② 與人體白細(xì)胞抗原 HLA-B27 有不同程度的相關(guān)性，尤其以AS 和賴特綜合征多見；③ 在臨床上，各疾病間常單獨出現(xiàn)或同時出現(xiàn)以下表現(xiàn)，如銀屑病樣皮疹或指甲病變、眼炎、口腔、腸道和生殖器潰瘍，尿道炎、前列腺炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞死性膿皮病以及血栓性靜脈炎等；④ 炎性的外周關(guān)節(jié)炎常為病程中突出的表現(xiàn)；⑤ 無皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥ 類風(fēng)濕因子陰性 ( 既往曾為此稱血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病 )；⑦ X 線片證實的骶髂關(guān)節(jié)炎；⑧ 病理上多集中在肌腱端周圍及韌帶附著于骨的部位，而不在滑膜上；非肌腱端的改變可發(fā)生在皮膚、眼、肺實質(zhì)及主動脈瓣上[1-2]。

1961 年羅馬 AS 標(biāo)準(zhǔn)

AS 是一個古老的疾病，有報道在包括 Rameses 二世的許多埃及法老都有骨骼異常。同時 1850 年，Brodie 就報道了 1 例 31 歲的男性出現(xiàn) AS 的表現(xiàn)。在 1884 年德國的 Struempell 也報道了 2 例脊柱和髖關(guān)節(jié)完全強直的病例。此后，俄國的 von Bechterew、法國的 Marie 也相繼報道了該病[3]。隨著 AS 的報道不斷增加，該病逐漸的走入的人們的視野，人們對該病的認(rèn)識也再不斷地提高。1961 年國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織協(xié)會在羅馬召開的研討會上首次提出了 AS 的分類標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)包括 5 項臨床指標(biāo)和1 項影像學(xué)指標(biāo)。5 項臨床指標(biāo)為：① 下腰部疼痛伴僵硬至少持續(xù) 3 個月以上，休息后不緩解；② 胸部疼痛僵硬；③ 腰椎活動受限；④ 胸廓擴張受限；⑤ 有虹膜炎或其后遺癥的病史或證據(jù)。影像學(xué)指標(biāo)為：X 線顯示 AS雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)變化特點 ( 這需排除雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 )。確診 AS：須滿足 X 線雙側(cè) 3～4 級骶髂關(guān)節(jié)炎，加上至少 1 條臨床標(biāo)準(zhǔn)；或至少 4 條臨床標(biāo)準(zhǔn)[4-7]。

1966 年紐約 AS 標(biāo)準(zhǔn)

在羅馬標(biāo)準(zhǔn)的使用中，人們逐漸發(fā)現(xiàn) X 線片顯示骶髂關(guān)節(jié)炎的重要性，同時也發(fā)現(xiàn)在臨床指標(biāo)中多偏向于主觀標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀性，使得標(biāo)準(zhǔn)的敏感度和特異度受到影響。于是在 1966 年于紐約召開的國際研討會上，國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織協(xié)會對羅馬標(biāo)準(zhǔn)進行的修改，由于胸部疼痛的低特異性和葡萄膜炎的低敏感性而刪減了這 2 條臨床指標(biāo)[8]，同時對其它 3 條臨床指標(biāo)及骶髂關(guān)節(jié) X 線分級進行了更詳盡的描述，使之更加具有客觀性。( 1 ) 臨床指標(biāo)：① 腰椎前屈、后伸、側(cè)凸 3 個方向活動受限；② 腰背結(jié)合部或腰椎疼痛；③ 胸廓活動度 ( 第 4 肋間隙水平 ) ＜2.5 cm。( 2 ) 骶髂關(guān)節(jié) X 線分級 ( 0～4 級 ) ：( 0 級 ) 正常骶髂關(guān)節(jié)；( 1 級 ) 可疑的改變；( 2 級 ) 微小異常，局限性的侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變；( 3 級 ) 肯定異常，重度或進展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下 1 項 ( 或以上 ) 變化：侵蝕、硬化、增寬 / 狹窄或部分強直；( 4 級 ) 嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強直[8]。在診斷方面，也將 X 線在骶髂關(guān)節(jié)炎診斷中的作用上升到了一個新的高度。( 3 ) 診斷：1 ) 肯定的AS：雙側(cè) 3～4 級骶髂關(guān)節(jié)炎伴 1 項及以上臨床表現(xiàn)；單側(cè) 3～4 級或雙側(cè) 2 級骶髂關(guān)節(jié)炎伴第 ① 項或第 ②＋③項臨床表現(xiàn)。2 ) 可能的 AS：雙側(cè) 3～4 級骶髂關(guān)節(jié)炎而不伴臨床表現(xiàn)者[4,6]。

1984 年修訂的紐約 AS 標(biāo)準(zhǔn)

隨著對腰背疼痛關(guān)注的增加，人們逐漸認(rèn)識到 AS 的慢性腰背痛與其它疾病引起的慢性腰背痛 ( 如機械性腰背痛 ) 的不同。1977 年 Calin 等[9]提出了炎性腰背痛的標(biāo)準(zhǔn)：① 發(fā)病年齡＜40 歲；② 背痛時間＞3 個月；③ 隱匿起?。虎?伴晨僵；⑤ 活動后改善。滿足 5 條中至少 4 條可診斷炎性腰背痛。

基于對該病更加深入的認(rèn)識，1984 年對紐約標(biāo)準(zhǔn)進行了修改，突出了炎性腰背痛與其它腰背疼痛的區(qū)別，很好地平衡了主觀和客觀的臨床指標(biāo)。( 1 ) 臨床指標(biāo)：① 下腰痛至少持續(xù) 3 個月，活動后減輕，休息后不緩解；②腰椎前屈、側(cè)屈和后伸活動受限；③ 擴胸度范圍較健康同齡人和同性別者減少。( 2 ) 放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 3～4 級；② 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 2～4 級。在診斷方面重新調(diào)整了 X 線骶髂關(guān)節(jié)炎的地位，對其診斷進行了改良，形成了沿用至今的 AS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。( 3 ) 診斷：( 1 ) 肯定 AS：滿足放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn) 1～3 中的任何 1 條。( 2 ) 可能 AS：符合 3 項臨床標(biāo)準(zhǔn)；或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)，除外其它原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎者[4,6]。

Amor 和 ESSG 分類標(biāo)準(zhǔn)

1984 年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)使得 AS 的診斷上了一個新臺階。但是由于 X 線存在局限性，其只能識別炎癥所致的結(jié)構(gòu)改變而非炎癥本身，使得其只能發(fā)現(xiàn)較晚期的骶髂關(guān)節(jié)炎。一個炎性腰背痛的患者需要數(shù)年的時間才會出現(xiàn) X 線上骶髂關(guān)節(jié)炎。在一項研究中，有 88 例患者具有早期 AS的臨床特點 ( 炎性腰背痛加其它特點，如外周關(guān)節(jié)炎、足跟疼痛、急性葡萄膜炎或高水平的急性時相反應(yīng)物 )，但具有正常的骶髂關(guān)節(jié) X 線。36% 的患者在 5 年后出現(xiàn)了X 線骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，59% 的患者在 10 年后才出現(xiàn)[10]。1984 年的紐約標(biāo)準(zhǔn)無法涵蓋更早期的 AS。因而，在 20 世紀(jì) 70～80 年代，歐洲的學(xué)者們提出了脊柱關(guān)節(jié)病及血清陰性 SPA 等詞，來表示臨床上出現(xiàn)的具有 AS 部分特征，同時不能滿足 1984 年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)的不同于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者。在此情況下，法國的 Amor 和歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究小組 ( ESSG ) 提出了 SPA 的分類標(biāo)準(zhǔn)。

Amor 標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 評分標(biāo)準(zhǔn)：① 夜間或早晨腰背痛伴晨僵 ( 1 分 )；② 非對稱性的少數(shù)關(guān)節(jié)炎 ( 2 分 )；③ 臀部疼痛，相互影響到右側(cè)或左側(cè) ( 1 分或 2 分 )；④ 臘腸指( 趾 ) ( 2 分 )；⑤ 足跟部疼痛 ( 2 分 )；⑥ 虹膜炎 ( 2 分 )；⑦ 在關(guān)節(jié)炎發(fā)作前 1 個月伴有非淋菌性尿道或盆腔炎( 1 分 )；⑧ 在關(guān)節(jié)炎發(fā)作前 1 個月有急性腹瀉 ( 1 分 )；⑨ 有銀屑病病史或龜頭炎和 ( 或 ) 炎癥性腸炎 ( 潰瘍性結(jié)腸炎或克隆恩病 ) ( 2 分 )；⑩ 放射學(xué)的發(fā)現(xiàn)：骶髂關(guān)節(jié)炎 ( 雙側(cè)＞2 級或單側(cè)＞3 級 ) ( 3 分 )；遺傳學(xué)背景：HLA-B27 陽性和 ( 或 ) AS、賴特綜合征、虹膜炎、銀屑病或慢性病家族史 ( 2 分 )；非甾體抗炎藥 ( NSAIDs ) 治療后 48 h，風(fēng)濕病的癥狀明顯消除或改善，停藥后 48 h 疼痛復(fù)發(fā) ( 2 分 )。( 2 ) 診斷：上述 12 條標(biāo)準(zhǔn)中，達到 6 分可歸類為 SPA[11]。

ESSG 標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 主要標(biāo)準(zhǔn)：① 炎癥性脊柱疼痛；② 不對稱性或以下肢關(guān)節(jié)受累為主的滑膜炎。( 2 ) 其它標(biāo)準(zhǔn)：① 陽性家族史；② 銀屑??；③ 炎性腸?。虎?在關(guān)節(jié)炎發(fā)作以前有尿道炎、盆腔炎或急性腹瀉；⑤ 臀部兩側(cè)交替性疼痛；⑥ 肌腱端??；⑦ 骶髂關(guān)節(jié)炎。( 3 ) 診斷：滿足 1 項或 2 項主要標(biāo)準(zhǔn)，再加上其它標(biāo)準(zhǔn)的 1 項，即可考慮為 SPA[12]。

在這兩項分類標(biāo)準(zhǔn)中，X 線骶髂關(guān)節(jié)炎不再處于中堅位置，Amor 的標(biāo)準(zhǔn)從一個整體的態(tài)勢來評價早期的 AS，ESSG 的標(biāo)準(zhǔn)則傾向于 SPA 的兩個方面：炎癥性脊柱疼痛及非對稱性或以下肢關(guān)節(jié)受累為主的滑膜炎。這兩個分類標(biāo)準(zhǔn)的提出，寬闊了人們的視野，使得對 SPA 的研究進入了一個新紀(jì)元。

2009 年 ASAS 分類標(biāo)準(zhǔn)

在明確診斷 AS 的患者與無 X 線骶髂關(guān)節(jié)炎的早期患者比較中，疾病的活動度、疼痛的程度、治療的需求及生活質(zhì)量上的影響并無明顯差異。這提示無 X 線骶髂關(guān)節(jié)炎可能是同一疾病的不同時期的表現(xiàn)，這使得早期診斷顯得尤為重要。同時在無明確 X 線骶髂關(guān)節(jié)炎的患者中，核磁共振 ( MRI ) 是顯示其活動性骶髂關(guān)節(jié)炎的重要診斷工具。在兩項研究中，都發(fā)現(xiàn) MRI 提示的活動性骶髂關(guān)節(jié)炎分別在 3 年和 7 年后出現(xiàn)了 X 線骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，這再次說明了 MRI 是診斷早期 AS 的一項重要的工具[13-17]。

基于早期診斷，早期治療以及系統(tǒng)評價 SPA 的目的，2003 年 ESSG 成員及全球各國 AS 專家組成了國際SPA 評估小組，并于 2009 年公布了 ASAS 推薦的中軸型SPA 分類標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) SPA 的特征：① 炎性腰背痛；② 關(guān)節(jié)炎；③ 肌腱端炎 ( 足跟 )；④ 葡萄膜炎；⑤ 指 ( 趾 ) 炎；⑥ 銀屑??；⑦ 克羅恩病 / 潰瘍性結(jié)腸炎；⑧ 對 NSAIDs 治療反應(yīng)好；⑨ 有 SPA 家族史；⑩ HLA-B27 陽性；CRP升高。( 2 ) 診斷：影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上 ≥ 1 個 SPA特征；或 HLA-B27 陽性加上 ≥ 2 個其它 SPA 特征[18]。

ASAS 同時對炎性腰背痛的標(biāo)準(zhǔn)進行了修改：① 發(fā)病年齡＜40 歲；② 隱匿起??；③ 活動后改善；④ 休息后不能改善；⑤ 夜間痛 ( 起床后改善 )。滿足以上 5 條中的4 條考慮存在炎性腰背痛。相比于以往的標(biāo)準(zhǔn)，刪減了發(fā)病時間＞3 個月同時增加了夜間痛，使得靜息痛更加突出，同時對于＜3 個月的炎性腰背痛能更早的診斷，進一步推進了早期診斷 SPA 的目的。

ASAS 于 2010 年發(fā)布了外周型 SPA 分類標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)炎、附著點炎或趾炎；加上≥1 個 SPA 表現(xiàn)：葡萄膜炎、銀屑病、炎性腸病、前期感染史、HLA-B27 陽性、影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎 ( X 線或 MRI )；或加上≥2 個 SPA 表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、附著點炎、趾炎、炎性下腰痛史、SPA 家族史[19]。

ASAS 分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為 82.9%、特異性為 84%，而 ESSG 標(biāo)準(zhǔn)只有 70.7% 和 63.5%，Amor 標(biāo)準(zhǔn)有 69.4% 和78.4%。相比之下，ASAS 分類標(biāo)準(zhǔn)可以更明確的區(qū)分中軸型和外周型的 SPA[20]。

從疾病的發(fā)現(xiàn)，到發(fā)掘其共同的特點，再到研究其發(fā)病機制、病理生理、基因等各個層面，都能從其診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變中看到其發(fā)展歷程。SPA 是一組相互關(guān)聯(lián)的疾病，有共同的特點，其所致患者的脊柱和關(guān)節(jié)強直，嚴(yán)重影響了患者的工作和生活，同時其心血管等方面的并發(fā)癥常常是其不良預(yù)后的關(guān)鍵。早期診斷早期治療顯得尤為重要，只有更早的干預(yù)該病，才能改善患者的生活質(zhì)量。盡管診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷修訂有助于我們早診斷早治療患者，但敏感性提高，特異性并未大幅提高，誤診的可能性應(yīng)警惕。

[1]鄧小虎, 黃烽. 放射學(xué)陰性中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎: 臨床實踐中的疑問與解惑. 中華內(nèi)科雜志, 2013, 52(11):907-909.

[2]肖征宇, 曾慶馀. 對強直性脊柱炎和脊柱關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2013, 17(5):289-292.

[3]Chhem RK, Schmit P, Fauré C. Did Ramesses II really have ankylosing spondylitis? A reappraisal. Can Assoc Radiol J, 2004, 55(4):211-217.

[4]Moll J M. New York clinical criteria for ankylosing spondylitis. A statistical evaluation. Ann Rheum Dis, 1973, 32(4):354-363.

[5]趙麗珂, 黃慈波. 強直性脊柱炎的診斷治療進展. 臨床藥物治療雜志, 2010, 8(1):14-14.

[6]van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum, 1984, 27(4):361-368.

[7]Kellgren JH, Jeffrey MR, Ball J. The epidemiology of chronic rheumatism. Vol. I. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1963: 326-327.

[8]Bennett P, Burch T. Population studies of the rheumatic diseases. Amsterdam: Excerpta Medica Foundation, 1968: 456-457.

[9]Calin A, Porta J, Fries JF, et al. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA, 1977, 237(24): 2613-2614.

[10]Mau W, Zeidler H, Mau R, et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis: results of a 10-year followup. J Rheumatol, 1988, 15(7):1109-1114.

[11]Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Criteria of the classification of spondylarthropathies. Rev Rhum Mal Osteoartic, 1990, 57(2):85-89.

[12]Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheumatism, 1991, 34(10):1218-1227.

[13]Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum, 2005, 52(4):1000-1008.

[14]Braun J, Bollow M, Eggens U, et al. Use of dynamic magnetic resonance imaging with fast imaging in the detection of early and advanced sacroiliitis in spondylarthropathy patients. Arthritis Rheum, 1994, 37(7):1039-1045.

[15]Grigoryan M, Roemer FW, Mohr A, et al. Imaging in spondyloarthropathies. Curr Rheumatol Rep, 2004, 6(2): 102-109.

[16]Oostveen J, Prevo R, den Boer J, et al. Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography: a prospective, longitudinal study. J Rheumatol, 1999, 26(9):1953-1958.

[17]Bennett AN, McGonagle D, O’Connor P, et al. Severity of baseline magnetic resonance imaging-evident sacroiliitis and HLA-B27 status in early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum, 2008, 58(11):3413-3418.

[18]Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of Spondylo Arthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783.

[19]Rudwaleit M, van der Heijde D. The Assessment of spondylo arthritis international society classification criteria for peripheral spondyloarthritisand for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis, 2011, 70(1):25-31.

[20]Sieper J, van der Heijde D. Review: Nonradiographic axial spondyloarthritis: new definition of an old disease? Arthritis & Rheumatism, 2013, 65(3): 543-551.

( 本文編輯：王永剛 )

Evoluation of the criteria for spondyloarthritis

YANG Jin-shui, ZHANG Jiang-lin. Department of Rheumatology,Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, PRC

Spondyloarthritis is a group of interrelated diseases, including ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, reactive arthritis, Reiter’s syndrome, infammatory bowel disease arthritis, juvenile onset spondyloarthropathy and unclassified spondyloarthropathies. Ankylosing spondylitis is the original type of such diseases. They have something in common, such as family history, HLA-B27 related, clinical manifestations, sacroiliac joint, enthesis and ligament involved and so on. Although the pathogenesis of the disease is not yet clear, its criteria is gradually updated with the deepening of research on the disease. From Rome criteria to New York criteria for ankylosing spondylitis,we become more objective. From Amor and ESSG criteria to ASAS criteria for spondyloarthritis,we are more inclined to the early diagnosis and treatment of the disease to improve the prognosis. This paper reviews the evolution of criteria to analyze the discovery, awareness and research of the disease for early control and the improvement of the prognosis.

Osteoarthritis, spine; International classifcation of diseases; Classifcation; Spondylitis

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.010

R681.5, R682.3

100853 北京，解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科

張江林，Email: zhjl1966@vip.sina.com

2014-08-07 )