于 剛 張江林

. 指南解讀 Intensive reading of guidelines .

強直性脊柱炎的治療指南介紹

于 剛 張江林

強直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 是一種累及中軸及外周關節(jié)的慢性炎性進展性風濕病，AS 是脊柱關節(jié)炎 ( spondyloarthritis，SPA ) 的原型。2010 年歐洲抗風濕病聯(lián)盟 ( EULAR ) 及國際脊柱關節(jié)炎協(xié)會 ( assessments in ankylosing spondylitis international society，ASAS ) 共同更新了 AS 的治療指南，該指南同樣適用于 SPA 的治療[1]。同年中華醫(yī)學會風濕病分會也更新了我國 AS 診斷及治療指南，兩個指南的更新對于 AS 及 SPA 的治療具有指導意義。近年來，隨著傳統(tǒng)藥物及生物制劑治療 AS 研究的深入，國內(nèi)外又發(fā)表了許多關于 AS 治療的研究?，F(xiàn)綜合介紹如下。

治療原則

1. 2010 年 EULAR / ASAS 指南關于 AS 患者的治療原則為：( 1 ) AS 是一種嚴重的異質(zhì)性疾病，治療須由風濕科醫(yī)師及各相關學科專家共同協(xié)作完成；( 2 ) 對于 AS 患者的治療，其首要目標是通過控制癥狀及炎癥以達到疾病的長期緩解，防止骨質(zhì)破壞，保持生理及社會功能，提高生活質(zhì)量；( 3 ) 理想的治療方案應由風濕科醫(yī)師與患者溝通后共同制定；( 4 ) AS 患者的治療應遵循非藥物治療加藥物治療的原則[1]。

2. 國內(nèi)指南的治療原則認為 AS 目前尚無根治方法，如果患者能夠得到及時診斷及合理治療，可以控制癥狀并改善預后，應綜合非藥物、藥物及手術等療法，緩解相應癥狀，控制或減輕炎癥，達到防止脊柱或關節(jié)變形的目的，對于晚期患者，必要時可行外科手術，矯正畸形關節(jié)，從而改善和提高患者生活質(zhì)量及預后[2]。

治療目標與目標治療

1. 治療目標：EULAR / ASAS 指南并未明確提出 AS 的治療目標，國內(nèi)指南提出的治療目標為：( 1 ) 緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞；( 2 ) 恢復功能：最大程度地恢復患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力；( 3 ) 防止關節(jié)損傷：要防止累及髖、肩、中軸和外周關節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱變形；( 4 ) 提高患者生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟學因素、工作、病退、退休等；( 5 ) 防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎[2]。

2. 目標治療 ( treat-to-target strategy )：隨著生物制劑及其它新型藥物的出現(xiàn)，使得風濕性疾病的目標治療成為可能。類風濕關節(jié)炎的目標治療已使更多的患者獲得更好的療效及預后。2013 年 Smolen 等組成的國際專家小組發(fā)表了 SPA、AS 及銀屑病關節(jié)炎 ( psoriatic arthritis，PSA )目標治療的推薦，認為治療的目標仍為維持疾病緩解或低疾病活動度，但該推薦以專家共識為主，詢證醫(yī)學證據(jù)不足，須進一步研究[3]。

非藥物治療

兩個指南均指出，AS 的非藥物治療包括健康教育及功能鍛煉，也有研究顯示，物理治療對 AS 的疼痛緩解及功能改善有效。

1. 健康教育：國內(nèi)指南認為，對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。長期計劃還應包括患者的社會心理和康復的需要。黃烽對 AS 健康教育的研究總結后發(fā)現(xiàn)，一項對照研究評價了自助教育對 AS 的影響，發(fā)現(xiàn)對患者教育后 3 周教育組功能改善優(yōu)于未教育組，但教育后 6 個月疼痛和功能的改善在兩組差別不大。另一項對照研究發(fā)現(xiàn)心理治療聯(lián)合疾病教育對疼痛無影響，但焦慮有明顯改善[4]。

2. 功能鍛煉：EULAR / ASAS 指南指出，運動治療是AS 治療的重要組成部分，具有保持脊柱彈性、預防姿勢改變、提高肌力和減輕疼痛的作用。該指南推薦患者進行家庭鍛煉，運動方式包括游泳及散步等有氧運動。在監(jiān)督指導下的鍛煉或團體運動配合物理治療較家庭鍛煉效果更佳[1]。沈碧玉等對近年 AS 運動療法總結后認為，家庭鍛煉、多模式運動計劃、全面姿勢重塑運動療法、太極、游泳和散步等有氧運動對 AS 患者勞動能力、脊柱活動度、疾病活動度、肺活量等方面具有積極影響[5]。

3. 其它：我國指南指出，AS 患者應盡量保持良好的站姿及坐姿，具體要求為：站立時挺胸、收腹，雙眼平視前方；坐位也應保持胸部直立。應睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應停用枕頭。對疼痛或炎性關節(jié)或軟組織給予必要的物理治療。因吸煙是功能預后不良危險因素之一，故應鼓勵患者戒煙[2]。

Guidelines and progress in the treatment of ankylosing spondylitis

YU Gang, ZHANG Jiang-lin. Department of Rheumatology, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, PRC

Ankylosing spondylitis ( AS ) is a chronic infammatory and progressive disease with the spine and peripheral joints involved, which is the prototype of spondyloarthritis ( SPA ). Non-drug therapy, drug therapy and surgical treatment can be chosen for AS, among which drug therapy is considered as the most important one. Nonsteroidal anti-infammatory drugs ( NSAIDs ), disease-modifying antirheumatic drugs ( DMARDs ), biological agents, corticosteroids and other drugs are used to treat AS. In order to standardize the treatment of AS, the European League against Rheumatism ( EULAR ) and the Assessments in Ankylosing Spondylitis International Society ( ASAS ) updated the recommendations for the management of AS in 2010, and the rheumatism branch of Chinese Medical Association also updated the guidelines for the evaluation and management of AS in the same year. The treatment principles, aims, non-drug therapy, drug therapy and surgical treatment of AS are updated in the 2 recommendations. The treatment of AS and SPA are summarized in this article based on the above guidelines and research in recent years.

Spondylitis, ankylosing; Drug therapy; Surgical procedures, Operative; Health education; Exercise movement techniques

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.009

R681.5, R682.3

100853 北京，解放軍總醫(yī)院風濕科

張江林，Email: zhjl1966@vip.sina.com