孫春娟，季秀珍，蔣曉娟，張 晴

（南通市腫瘤醫(yī)院超聲室，江蘇南通226361）

介入超聲診斷盆腔腫塊的價(jià)值

孫春娟，季秀珍，蔣曉娟，張 晴

（南通市腫瘤醫(yī)院超聲室，江蘇南通226361）

超聲；穿刺活檢；盆腔腫塊

盆腔腫塊是女性婦科檢查時(shí)常見(jiàn)的體征之一，大多數(shù)來(lái)源于女性?xún)?nèi)生殖器，包括子宮、卵巢、輸卵管等。一般由于常規(guī)體查或因腹部疼痛不適就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)，開(kāi)始起病比較隱匿，不容易被發(fā)現(xiàn)，所以70%～80%患者來(lái)檢查時(shí)已處于晚期［1］，腫塊很大、已經(jīng)轉(zhuǎn)移至其他地方或伴大量腹水。這類(lèi)患者不適合冒然手術(shù)，利用超聲引導(dǎo)粗針活檢得到的病理診斷對(duì)于患者臨床治療非常重要。目前這種活檢方法已被認(rèn)為是無(wú)法施行手術(shù)的條件下明確腫瘤的病理診斷的最好方法。介入超聲這項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)在腫瘤的診斷與治療中具有很高價(jià)值［2-3］。本組29例患者均施行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，獲得了比較滿(mǎn)意的診斷結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組2010年4月至2012年12月經(jīng)MR、CT、PFT-CT或彩超檢查診斷為盆腔腫塊者29例，均為疑似卵巢癌患者，年齡24～76歲，中位年齡55歲。擬行超聲引導(dǎo)粗針活檢，所取組織送病理檢查。部分患者同期做了液基細(xì)胞學(xué)檢查及血清CA125檢測(cè)。

1.2 儀器與方法所用儀器是美國(guó)飛利浦公司Iu-22型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1型探頭（經(jīng)陰道者為S9-5探頭）；美國(guó)Bard公司可調(diào)式自動(dòng)活檢槍?zhuān)b用14～16號(hào)內(nèi)槽式組織切割活檢針。通過(guò)影像學(xué)檢查了解腫塊的數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流情況。同時(shí)明確腫塊與其周?chē)M織、大血管及重要臟器的具體關(guān)系，找出最可靠的穿刺路徑。穿刺前完成凝血功能、血常規(guī)等相關(guān)檢查，嚴(yán)格把握好穿刺適應(yīng)證，并要求患者或家屬簽署術(shù)前知情同意書(shū)。膀胱排空，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備。選擇好合適的體位，進(jìn)針路徑、角度及深度。具體方法如下：經(jīng)皮腫塊穿刺：拜好最佳體位后常規(guī)消毒鋪洞巾，5 mL注射器注入質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%利多卡因3～5 mL對(duì)選定的穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，將選取的活檢針裝入活檢槍內(nèi)，一般選16號(hào)，經(jīng)局麻點(diǎn)穿刺進(jìn)入皮膚，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)至腫塊處，等針尖顯示清晰，估測(cè)好進(jìn)針距離，按動(dòng)活檢槍扳機(jī)，可見(jiàn)顯示屏上出現(xiàn)一條明顯的亮色穿刺針道，紗布按壓拔出穿刺針，用鑷子夾住事先消毒準(zhǔn)備好的紙片將組織條由槽內(nèi)取出，一起放進(jìn)固定液中，如此重復(fù)操作，根據(jù)具體情況取出適當(dāng)條數(shù)組織后送病理科檢查，部分患者同期做了組織液基細(xì)胞學(xué)檢查和血清CA125檢測(cè)。穿刺過(guò)程中根據(jù)腫塊情況適當(dāng)調(diào)整穿刺的方向，對(duì)腫塊內(nèi)不同部位進(jìn)行穿刺，爭(zhēng)取提高結(jié)果的陽(yáng)性率。經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺：患者取截石位，鋪洞巾，質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.25%碘伏按照外科手術(shù)消毒流程進(jìn)行消毒，探頭套上無(wú)菌薄膜后，正確安裝好穿刺架，穿刺針沿穿刺架的針道進(jìn)針，屏幕顯示針尖后對(duì)著目標(biāo)按下扳機(jī)，同樣的方法取出組織條放入固定液后送病理科檢查。因穿刺針從陰道穹窿后穿入腫塊，路程近，穿刺進(jìn)針點(diǎn)也會(huì)不同，一般不行局麻。

2 結(jié)果

本組共29例患者，28例一次性穿刺成功率，1例第2次穿刺成功，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。穿刺組織條3～5條，獲取組織條長(zhǎng)度0.8～2.0 cm，穿刺組織經(jīng)病理組織學(xué)檢查（其中11例結(jié)合免疫組化檢查）結(jié)果：29例均明確了病理診斷，28例患者病變來(lái)自卵巢，1例來(lái)自小腸；腺癌22例，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤3例（其中1例為小腸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤），卵泡膜細(xì)胞瘤1例，交界性腫瘤1例，囊腫2例。29例患者中27例同時(shí)進(jìn)行了組織、腹水或后穹窿積液的液基細(xì)胞學(xué)檢查共45次，陰性結(jié)果22次，陽(yáng)性結(jié)果12次，見(jiàn)異形細(xì)胞11次。29例患者行血清CA125檢測(cè)，25例患者增高，4例正常（1例卵泡膜細(xì)胞瘤、2例囊腫、1例小腸彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤）。

3 討論

以往盆腔腫塊主要通過(guò)手術(shù)取得標(biāo)本得出病理診斷。但很多時(shí)候患者不適合手術(shù)或病情不允許手術(shù)，對(duì)這類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，最迫切需要的就是得到確切的病理診斷，然后再根據(jù)先行治療的情況決定是否手術(shù)治療。超聲引導(dǎo)粗針活檢是獲得病理診斷的很可靠方法［4］。介入超聲開(kāi)始運(yùn)用于1976年，這項(xiàng)操作獲得成功以來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展。作為獲得病理的一種可靠方法，超聲引導(dǎo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下穿刺活檢已被更多的臨床醫(yī)生認(rèn)可，并用作常規(guī)檢查手段［4-5］。因盆腔腫塊一般位置比較深，看這項(xiàng)操作能不能進(jìn)行，首先看二維超聲檢查時(shí)能否看清楚盆腔腫塊，然后再看有沒(méi)有合適的路徑可以穿刺到目標(biāo)，這2項(xiàng)都符合了才能考慮進(jìn)行這項(xiàng)操作。超聲檢查能通過(guò)放置探頭位置結(jié)合靈活的手法從各個(gè)方位、多種角度顯示腫塊，同時(shí)能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫塊與周?chē)K器、大血管之間的位置關(guān)系，清楚顯示出針尖、針道的具體點(diǎn)位，讓操作醫(yī)生心中有數(shù)，這也提高了患者和術(shù)者雙方在該項(xiàng)操作中的安全性。這組患者采用的穿刺針均為16號(hào)，進(jìn)針數(shù)為3～5針不等，獲得組織基本完整，一般為長(zhǎng)條柱型組織標(biāo)本，可以滿(mǎn)足組織學(xué)診斷的需要，還可根據(jù)需要進(jìn)一步進(jìn)行免疫組化分析檢查。29例患者通過(guò)這項(xiàng)檢查都明確了腫塊的良惡性，27例實(shí)質(zhì)性腫瘤還明確了具體的病理診斷類(lèi)型［6-7］，為臨床治療提供了很有價(jià)值的依據(jù)，具有重要的臨床意義。回顧性分析1例行第2次穿刺活檢的患者，考慮是因?yàn)榇┐提槾┤肓四[塊的液性壞死區(qū)或粘連的組織等對(duì)病理診斷無(wú)效的區(qū)域［7］。因?yàn)閷?shí)體腫瘤都是由腫瘤實(shí)質(zhì)與間質(zhì)組成，有的腫瘤部分發(fā)生液性壞死，液性暗區(qū)在局部很小，在超聲圖像上無(wú)法分辨。腫瘤生長(zhǎng)的過(guò)程中會(huì)與周?chē)c黏膜及軟組織相粘連，而超聲作為一項(xiàng)影像學(xué)檢查，這些內(nèi)部結(jié)構(gòu)的組織及變化讓我們很難分辨，能做的只是盡可能根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)選一些陽(yáng)性率高一些的地方穿刺，但卻不能保證每次都一定一次成功。

超聲引導(dǎo)介入活檢在具體應(yīng)用中的要點(diǎn)及特點(diǎn)：1）嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對(duì)于不適合的患者不勉強(qiáng)。選擇最合適安全的路徑。對(duì)子宮后方的腫塊，如果從腹部經(jīng)皮穿刺可能需要經(jīng)過(guò)子宮或腸管，為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，建議選擇經(jīng)陰道后穹窿穿刺，這種方法對(duì)于子宮后方的腫塊特別適合，距穿刺目標(biāo)近而且路程短，安全性高；2）穿刺前排空膀胱，不管進(jìn)腹部還是經(jīng)陰道穿刺都要避免穿至膀胱，因?yàn)檫@樣容易通過(guò)針道導(dǎo)致腫瘤種植到膀胱［8］；3）超聲引導(dǎo)徒手操作穿刺靈活，能不同方位、多角度顯示進(jìn)針，而且能監(jiān)測(cè)與腫塊鄰近的臟器、大血管以及他們之間位置關(guān)系，在保證穿刺安全性的基礎(chǔ)上提高陽(yáng)性率。穿刺可反復(fù)多次，不受盆腔粘連等影響；4）對(duì)于比較大的腫塊，因中心部分容易有液化壞死，穿刺針不能局限于腫塊中心的位置，這時(shí)可以充分利用彩色多普勒的優(yōu)勢(shì)，挑選血流信號(hào)相對(duì)豐富的區(qū)域作為進(jìn)針目標(biāo)點(diǎn)，如果血流信號(hào)都不豐富，可以選擇穿刺腫塊邊緣位置組織，同時(shí)看到明顯液性壞死區(qū)盡量避開(kāi)，這樣也可以提高穿刺結(jié)果的陽(yáng)性率；5）采用彈射式自動(dòng)活檢槍取材，比手動(dòng)的活檢槍速度快、標(biāo)本完整，不易破碎。一起放入的紙片，有利于病理標(biāo)本的處理；穿刺活檢也有人質(zhì)疑會(huì)不會(huì)因?yàn)榛顧z發(fā)生腫瘤的種植，本組病例中并未出現(xiàn)，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［9］報(bào)道，超聲引導(dǎo)進(jìn)皮穿刺活檢腫瘤種植的發(fā)生率為0.003%～0.009%。自動(dòng)活檢槍彈射快速，組織被完好保存在套管內(nèi)，這樣也減少了種植風(fēng)險(xiǎn)；6）建議介入操作由有一定經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生、臨床醫(yī)生及護(hù)士的相互配合進(jìn)行；7）微創(chuàng)介入作為比較成熟可靠的技術(shù)，已被很多人所了解接受，活檢前只需凝血時(shí)間等常規(guī)檢查。準(zhǔn)備簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小患者易接受，操作過(guò)程僅需局麻，費(fèi)用相對(duì)低，操作時(shí)間短。

通過(guò)同步進(jìn)行的液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果可以看出，其診斷符合率明顯低于組織學(xué)檢查。組織學(xué)結(jié)合免疫組化檢查得出的診斷準(zhǔn)確性更高，診斷結(jié)果更明確，意義更大。而 CA125是上皮性卵巢癌最敏感標(biāo)志物［10］，根據(jù)本組病例檢測(cè) CA125結(jié)果可以看出，CA125對(duì)于卵巢癌的敏感性較高，通過(guò)檢測(cè)其水平可術(shù)前確診82%以上的卵巢腫瘤患者［1］。相比較之下，組織學(xué)檢查不受腫瘤來(lái)源的約束，得出的病理診斷更具體明確，對(duì)臨床的價(jià)值更大。

總之，超聲引導(dǎo)下盆腔腫塊的穿刺活檢，操作簡(jiǎn)便、安全，結(jié)合組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查更能得出有效的病理診斷，為臨床治療提供了明確依據(jù)，腫塊的定性診斷能確定治療方案、療效的評(píng)估、預(yù)后的評(píng)估，臨床價(jià)值巨大。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 胡同秀，范社華，馬媛.腫瘤標(biāo)記物及凝血功能檢測(cè)在卵巢癌鑒別診斷中意義［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24（11）：1100-1101.

［2］ Mathew J，Crawford DJ，Lwin M，et al.Ultrasound-guided，vacuumassisted excision in the diagnosis and treatment of clinically benign breast lesions［J］.Ann R Coll Surg Fngl，2007，89（5）：494-496.

［3］ Bromage SJ，Chan L，Collins RL.Ultrasound guided location and resection of a suburothelial cavernous haemangioma of the bladder［J］.Br J Radiol，2007，80（954）：e113-e114.

［4］ 王玲.超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)在婦科盆腔腫塊診治的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（5），407-408.

［5］ 董寶瑋.臨床介入性超聲學(xué)［M］.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1990：237-239.

［6］ Di Stasi M，Lencioni R，Solmi L，et al.Ultrasound-guided fine needle biopsy of pancreatic masses：results of a multicenter study［J］. Am J Gastroenterol，1998，93（8）：1329-1333.

［7］ 董寶瑋，梁萍，于曉玲，等.超聲引導(dǎo)粗針與細(xì)針穿刺活檢比較［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2000，9（2）：71-73.

［8］ 魏碧清，靳曉清.超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)在婦科盆腔腫塊診治的應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，7（3）：398-399，402.

［9］ 紀(jì)術(shù)峰，吳愛(ài)國(guó).PTFN和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在乳腺癌中的表達(dá)及其意義［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（8）：893-895.

［10］張君，王言奎.血清CA125在卵巢癌診斷及預(yù)測(cè)分期中的應(yīng)用價(jià)值［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（6）：479-481，484.

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.05.025

R737.31；R730.41

B

1673-5412（2014）05-0427-03

2013-11-17）

孫春娟（1978-），女，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷與治療工作。F-mail：sunchunjuan@yeah.net