陳華

胃脘痛是兒科臨床的常見病證，以胃脘部疼痛為主要癥狀，常伴有腹脹、惡心、嘔吐、厭食、泛酸等癥。多由飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)所致，較大兒童可與情志失調(diào)有關(guān)。胃脘痛與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性胃炎、十二指腸球炎、消化性潰瘍及功能性消化不良等疾病相關(guān)[1]。由于小兒具有脾常不足的生理特點，并且存在著對營養(yǎng)需求量較大而相對脾胃運化功能不足的內(nèi)在矛盾，加之小兒飲食不知自節(jié)，冷熱饑飽無度，因此極易損傷脾胃，而致胃脘痛。

仲景經(jīng)方系《傷寒論》《金匱要略》中所記載的方劑，其立法有理、組方有據(jù)，用藥精簡、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，臨床若辨證準(zhǔn)確、方證對應(yīng)，則效如桴鼓。在《傷寒論》中雖未提出胃脘痛之病名，但在許多條文中可見其癥狀和病機(jī)，并擬定了治療的基本法則和有效方劑。筆者根據(jù)小兒生理病理和臨床病證特點，將《傷寒論》方治療胃脘痛八法[2]中解表和胃法、疏肝和胃法、扶土抑木法、苦辛通降法運用于小兒胃脘痛治療，取得較為滿意療效，現(xiàn)報道如下，以飧同道。

1 柴胡桂枝湯疏解表邪，理氣和胃

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條:“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”本方適用于表證漸解，惡寒已微，嘔還尚輕未達(dá)心煩喜嘔之傷寒表證未解又兼見小柴胡湯證，取桂枝湯和小柴胡湯各半，以解散在表之邪，樞轉(zhuǎn)少陽氣機(jī)。

小兒寒溫不知自調(diào)，肌膚脾胃薄弱，風(fēng)冷寒氣所侵，易致腠理閉塞，邪氣客于胃腸，出現(xiàn)發(fā)熱，微惡寒，胃脘疼痛，時有嘔惡等，為胃脘痛兼有外感表證，此與柴胡桂枝湯方證相對應(yīng)，故筆者臨床運用本方疏解表邪，理氣和胃治療外感氣滯之胃脘痛取得較好療效。若發(fā)熱、不惡寒，脘腹脹滿，夜寐不寧者，可加梔子、豆豉，合梔子豉湯以清泄郁熱、和中除煩；若惡心、嘔吐頻繁，脘腹痞悶，可重用生姜，加黃連，合生姜瀉心湯以降逆和中、醒脾消痞。

典型案例：周某，男，5歲，2012-11-06初診。發(fā)熱伴腹痛1周。患兒近1周來發(fā)熱，體溫38 ℃左右，不惡寒，伴流涕、咳嗽，時有胃脘部及臍周疼痛，進(jìn)食后惡心、嘔吐，納食呆滯，夜寐哭吵，煩躁不安。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。患兒感受風(fēng)邪，外襲肌表，客于胃腸，郁而化熱，氣機(jī)失暢。治擬疏表解郁，理氣和中。柴胡桂枝湯合梔子豉湯加減，處方：桂枝、甘草各3 g，淡豆豉12 g，柴胡、黃芩、姜半夏、白芍、山梔、杏仁、陳皮、生山楂、雞內(nèi)金各6 g。每日1劑，水煎服，服4劑。2012-11-10復(fù)診，身熱已退，流涕、咳嗽好轉(zhuǎn)，偶有脘腹疼痛，胃納略增，夜寐轉(zhuǎn)寧。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。患兒表邪已解，陽郁漸舒，治擬健脾理氣，和中助運。處方：太子參、柴胡、黃芩、姜半夏、白芍、蒼術(shù)、陳皮、生山楂各6 g，炒麥芽12 g，甘草3 g。繼服7劑后，諸癥悉解而愈。

2 四逆散疏肝理氣，和胃止痛

四逆散出自《傷寒論》318條:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！北痉竭m用于少陰陽氣郁遏于里，不能透達(dá)于四末所致之四逆證，以及少陰陽郁、臟腑失助而被寒邪所乘或水邪內(nèi)生等所致咳嗽、心悸、小便不利、腹痛、泄利下重等證，以疏暢氣機(jī)、透達(dá)郁陽。

小兒肝常有余，神氣怯弱，所欲不遂或?qū)W習(xí)負(fù)擔(dān)過重，或遭受委屈，情懷抑郁不暢，而致肝氣不舒，橫逆犯胃，胃失和降，易致脾胃納運受制，陽郁氣滯出現(xiàn)胃脘脹痛之證。肝胃不和之胃脘痛學(xué)齡期兒童最為多見，此對應(yīng)于四逆散或然證中之腹中痛證。本證胃脘痛往往脹痛連脅，噯氣頻作，精神抑郁善太息，食欲不振，筆者臨床常用四逆散疏肝理氣、和胃止痛，佐以厚樸、佛手、麥芽、山楂、萊菔子之類和胃消食降氣，治療肝胃不和之胃脘痛效果顯著。若面黃形瘦，動則汗多者，可加桂枝、甘草、紅棗、姜半夏，合桂枝湯加減以健脾和胃、調(diào)和陰陽；若噯氣頻頻，嘔吐泛酸時作者，可加吳茱萸、黃連，合左金丸寒熱并用，以達(dá)降逆和中止嘔之功。

典型案例：陳某，男，10歲，2013-01-15初診。反復(fù)腹痛1年余，加劇1個月?；純航?年來反復(fù)胃脘部疼痛，每因考試、比賽前緊張發(fā)作或加劇，1個月前因期末考試又出現(xiàn)脘腹疼痛，脹痛連脅，噯氣頻作，時有太息，惡心泛酸，食欲不振，神疲懶言，大便干燥，隔日1行。舌質(zhì)紅，苔薄黃根膩，脈細(xì)弦。胃鏡示：淺表性胃炎?；純簩W(xué)習(xí)壓力過大，情志抑郁，肝氣不舒，肝胃不和，氣機(jī)失暢。治擬疏肝理氣，和胃止痛。四逆散合左金丸加減，處方：柴胡、白芍、枳殼、黃芩、姜半夏、白術(shù)、雞內(nèi)金、佛手、厚樸各6 g，萊菔子9 g，甘草、吳茱萸、黃連各3 g。每日1劑，水煎服，服7劑。2013-01-22復(fù)診，偶有脘腹疼痛，惡心、噯氣已除，胃納略增，大便轉(zhuǎn)調(diào)，每日1行。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)?；純焊斡魸u解，氣機(jī)轉(zhuǎn)暢，治擬健脾運中，調(diào)和肝脾。處方：太子參、柴胡、枳殼、黃芩、姜半夏、白芍、白術(shù)、雞內(nèi)金、陳皮各6 g，萊菔子9 g，蒲公英12 g，甘草3 g。繼服7劑后，諸癥漸平。再以四逆散合六君子湯加減治療2周而愈。

3 小建中湯溫中補虛，緩急止痛

小建中湯出自《傷寒論》100條:“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！毙〗ㄖ袦m用于中焦虛寒、寒凝脾絡(luò)之腹中急痛之證，以溫中補虛，調(diào)和氣血，緩急止痛，補土御木。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，飲食不節(jié)或用藥不當(dāng)、攻伐太過等，易致脾胃損傷，陽氣不振，溫煦失職，陰寒內(nèi)盛，臟腑失養(yǎng)，氣機(jī)失暢，出現(xiàn)胃脘痛。此乃脾胃虛寒之胃脘痛，對應(yīng)小建中湯證之腹中急痛。臨床可見病程遷延日久，胃脘隱隱而痛，喜溫喜按，常用小建中湯以溫中補虛，緩急止痛。若大便溏爛或下利不止，可加黨參、白術(shù)、茯苓，或酌加附子，合理中湯溫中祛寒、益氣健脾；若平素反復(fù)易感、動則汗出、神萎乏力者，可加黃芪為黃芪建中湯，以增強(qiáng)益氣建中之力，使陽生陰長，諸虛不足之證自除。

典型案例：金某，女，8歲，2013-12-12初診。腹痛1年余。患兒胃脘部疼痛不適1年余，隱隱作痛，時輕時重，進(jìn)食生冷或飽餐后明顯，胃納不佳，大便溏爛，日行1次。面色不華，動則汗出，神疲少動，手足不溫，平素易感，中上腹輕壓痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。胃鏡示：胃竇炎。患兒素體中陽不足，脾胃運化失司，氣虛中寒，胃失溫煦。治擬溫中和胃，健脾助運。小建中湯合理中湯加減，處方：桂枝、干姜、甘草、木香各3 g，白芍、黨參各9 g，白術(shù)、陳皮各6 g，茯苓、紅棗、炒麥芽各12 g，飴糖(沖)30 g。每日1劑，水煎服，服7劑。2013-12-19復(fù)診，脘腹疼痛好轉(zhuǎn)，飽餐后偶有隱痛，胃納漸增，大便成形，日行1次。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)?；純浩⑦\漸復(fù)，中陽略振，但脾氣尚弱，治擬益氣健脾，溫中補虛。處方：桂枝、甘草各3 g，陳皮、白術(shù)各6 g，白芍、姜半夏、黨參、黃芪各9 g，紅棗、茯苓、炒麥芽各12 g，飴糖(沖)30 g。繼服14劑后，諸癥漸平，面色漸華。再以黃芪建中湯加減鞏固治療3周。

4 半夏瀉心湯辛開苦降，散結(jié)消痞

半夏瀉心湯出自《傷寒論》149條:“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！卑胂臑a心湯適用于脾胃之氣受損，中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，氣機(jī)痞塞出現(xiàn)之心下痞證，以和中降逆，化痰消痞。隨著社會環(huán)境變化和生活水平的提高，家長寵溺現(xiàn)象普遍，小兒恣食高蛋白高脂肪及甜膩之品無度。但因小兒脾常不足，脾胃運化功能薄弱，過量肥甘厚味極易導(dǎo)致脾胃運化失常，濕熱內(nèi)蘊，邪滯中焦，氣機(jī)失暢而引起脘腹痞滿作脹。此乃濕熱中阻之胃脘痛，與半夏瀉心湯證之痞證相對應(yīng)。臨床可見脘腹脹滿，惡心嘔吐，胃納呆滯，筆者常用半夏瀉心湯以辛開苦降，散結(jié)消痞。辛則運脾化濕，消痞散結(jié)，苦則清肝胃郁火，開中焦?jié)駸崽N結(jié)[3]。若噯氣泛酸不止者，可加吳茱萸、黃連，合左金丸以溫散止痛，瀉火降逆；若食積口臭、大便時干時溏，噯腐吞酸者，可加山楂、萊菔子、神曲、雞內(nèi)金、連翹等，合保和丸以消食導(dǎo)滯，清熱和中。

典型案例：田某，女，9歲，2013-07-23初診。反復(fù)腹痛2年余，加劇1周?；純航?年余來胃脘部反復(fù)疼痛，每因飲食不慎或外感藥后加劇，近日因進(jìn)食炸雞腿和冰飲料后胃脘部疼痛又作，以進(jìn)食后明顯，脘腹脹滿，噯氣泛酸，時有惡心，納食呆滯，口氣穢臭，大便溏爛，日行1～2次。形體消瘦，面色欠華，夜寐不寧，中上腹壓痛明顯，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。胃鏡示：胃竇炎、十二指腸球炎?；純浩剿匾赘?，服藥過多且飲食不節(jié)，脾胃受損；近日飲食生冷肥甘，又傷脾胃，運化失司。治擬辛開苦降，消積理氣。半夏瀉心湯合保和丸加減，處方：姜半夏、焦山楂、連翹各9 g，炒神曲、陳皮、雞內(nèi)金、黃芩、太子參各6 g，炒麥芽、茯苓各12 g，黃連、甘草各3 g。每日1劑，水煎服，服7劑。2013-07-30復(fù)診，脘腹脹滿疼痛好轉(zhuǎn)，口氣穢臭、噯氣惡心已除，胃納略增，大便成形，日行1次。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦?；純菏撤e已消，濕熱漸化，治擬清熱和中，理氣止痛。處方：姜半夏9 g，黃芩、太子參、枳殼、白術(shù)、雞內(nèi)金、連翹、陳皮各6 g，紅棗、茯苓、炒麥芽各12 g，甘草3 g。繼服14劑后，諸癥悉解，再以六君子湯加減善后調(diào)理2周。

由于小兒臟腑嬌嫩，五臟六腑成而未全，全而未壯，正處于生長發(fā)育階段，營養(yǎng)物質(zhì)需求對于薄弱的脾胃運化功能而言相對較大，因此小兒脾胃最易受損，脾胃疾病較為常見，容易反復(fù)。治療小兒疾病應(yīng)在辨證論治基礎(chǔ)上，時時顧護(hù)脾胃之本。治療胃脘痛當(dāng)準(zhǔn)確辨證，用藥精當(dāng)，方證對應(yīng)，巧用經(jīng)方。胃脘疼痛緩解，病情好轉(zhuǎn)后需調(diào)理脾胃，培土固本。平時尚需囑咐患兒忌食冰飲、油炸食品，葷素均衡，少食甜膩之品，宜熱飲、易消化食品，當(dāng)飲食節(jié)制，注意保暖，顧護(hù)脾胃運化功能，以防反復(fù)發(fā)作。

[1] 汪受傳，俞景茂.中醫(yī)兒科臨床研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:198.

[2] 李正華，嚴(yán)石林.運用《傷寒論》方治療胃脘痛八法[J].陜西中醫(yī)，1985，6(10)：464-465.

[3] 李華，王霞芳.辛開苦降法治療小兒胃脘痛[J].新中醫(yī)，2011，43(10)：134-135.

(收稿日期：2014-11-04)