朱巧 郭麗君

血小板與多種心血管疾病的發(fā)病有關(guān)，平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)是反映血小板活化及功能的重要標(biāo)記。MPV與冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓、代謝綜合征、肥胖以及心力衰竭、心臟瓣膜病、周圍血管疾病等多種心血管疾病或危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，并且對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)的預(yù)后有預(yù)測價(jià)值。

1 血小板與血小板體積

血小板是從骨髓的巨核細(xì)胞脫落的小塊細(xì)胞質(zhì)，呈不規(guī)則的扁平狀，其功能主要是通過生理止血過程維護(hù)血管壁的完整性。血小板中含有兩種顆粒，一種是致密顆粒，其內(nèi)含有5-羥色胺、二磷酸腺苷、磷脂等，另一種是α顆粒，含有各種凝血因子、vW因子、血小板源性生長因子等，血小板膜上含有大量磷脂，包括膠原受體、vW因子受體等［1］。

血小板體積是血小板活化及功能的標(biāo)記。體積大的血小板可以更快地與ADP、膠原、腎上腺素等血小板激活物結(jié)合，產(chǎn)生更多的促凝物及包括血栓素A2等花生四烯酸代謝產(chǎn)物、5-羥色胺、三磷腺苷等血管活性因子，還可以表達(dá)更多的黏附分子(如P選擇素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體)。因此體積大的血小板有更強(qiáng)的止血效率，有實(shí)驗(yàn)顯示MPV增大與出血時(shí)間縮短有關(guān)［1-2］。

血小板與多種心血管疾病的發(fā)病相關(guān)，它分泌和表達(dá)多種物質(zhì)，從而在凝血、炎癥反應(yīng)、血栓形成以及動(dòng)脈粥樣硬化等多種病理過程中發(fā)揮重要作用。目前監(jiān)測血小板功能的方法雖多，比如出血時(shí)間檢測、血小板聚集率測定、血小板活化分子標(biāo)志物檢測等。其中出血時(shí)間因易受紅細(xì)胞數(shù)目、凝血因子等多種因素影響，目前已經(jīng)不用于血小板功能的檢測;血小板聚集率是測定血小板功能最常用的方法，但目前主要是用于抗血小板藥物療效的監(jiān)測;血小板表面活化分子標(biāo)志物的檢測，如P選擇素、血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體等，有一些學(xué)者認(rèn)為 P選擇素可以用于預(yù)測 ACS［3］和PCI［4］的不良預(yù)后，但沒有經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，同時(shí)也由于價(jià)格昂貴、檢測復(fù)雜、參考值不確定或者結(jié)果的臨床意義尚不明確等原因還僅用于實(shí)驗(yàn)室研究，沒有在臨床上得到推廣［5］。相比之下，目前認(rèn)為MPV與血小板功能活性顯著相關(guān)，MPV的檢測相當(dāng)簡易、成本低廉，并且已經(jīng)在較多的研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓、肥胖、ACS和腦卒中等多種疾病中MPV均較正常對(duì)照有顯著升高，還發(fā)現(xiàn)MPV水平與ACS、PCI和腦卒中等疾病或治療的預(yù)后密切相關(guān)［1］，因此，MPV有可能成為心血管疾病發(fā)生及預(yù)后的重要預(yù)測因子。

我們在回顧已有相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)MPV在冠心病發(fā)生、ACS及PCI預(yù)后中的預(yù)測作用;與心力衰竭、高血壓、周圍血管疾病等其他心血管疾病的關(guān)系;與糖尿病、肥胖、代謝綜合征等心血管危險(xiǎn)因素的關(guān)系。并對(duì)MPV就上述意義的可能機(jī)制進(jìn)行了探討。

2 MPV與冠心病的關(guān)系

關(guān)于MPV與冠心病的關(guān)系，主要集中在兩個(gè)方面，一部分研究著重于MPV是ACS的危險(xiǎn)因素，另一部分主要研究MPV與ACS和PCI預(yù)后之間的關(guān)系。

早在1983年就開始陸續(xù)有較多臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)以及AMI后的數(shù)周之內(nèi)血小板體積是增大的［6］。近年來，Chu等［7］和 Yilmaz等［8］的研究均支持在以急性胸痛就診的患者中，AMI患者的初始MPV高于非AMI的ACS患者，而Chu還發(fā)現(xiàn)ACS患者的初始MPV又高于以胸痛就診的其他患者，并經(jīng)過分析認(rèn)為，MPV在急性胸痛就診的患者中是ACS的一個(gè)早期、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素;Yilmaz等［8］則經(jīng)過統(tǒng)計(jì)提出，MPV是ACS患者發(fā)生非ST段抬高型心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測因素。目前絕大多數(shù)研究支持MPV與各種類型的冠心病相關(guān)，并且與血管病變嚴(yán)重程度相關(guān)。但是，有少數(shù)研究得出了相反的結(jié)果，如De Luca等［9］研究了1411例行冠狀動(dòng)脈造影的患者，根據(jù)MPV的三分位數(shù)分為3組，發(fā)現(xiàn)MPV低、中、高3組間冠狀動(dòng)脈狹窄小于50%、單支、雙支、三支病變以及左主干病變、冠狀動(dòng)脈鈣化、栓塞、支架再狹窄等患者數(shù)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此認(rèn)為MPV與冠心病的病變范圍無關(guān);同一研究中還測量了其中359例患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，發(fā)現(xiàn)MPV與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度無關(guān)。因此該研究提示，MPV不是冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。Damodar等［10］在印度入選了170例AMI或陳舊性心肌梗死患者及77例非心肌梗死的冠心病患者，發(fā)現(xiàn)只有8.8%的AMI患者及9%的冠心病患者的MPV在10 fl以上，與大多數(shù)研究相比，MPV水平都偏低，由此認(rèn)為MPV不能預(yù)測心肌梗死或冠心病的發(fā)生。

另一部分學(xué)者關(guān)注于MPV與冠心病預(yù)后的關(guān)系。MPV與AMI預(yù)后的關(guān)系研究得較早，并且已經(jīng)有較多的證據(jù)支持MPV與AMI的近遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)。Goncalves等［11］在1432例ACS患者中，根據(jù)基礎(chǔ)MPV三分位數(shù)將患者分為高、中、低3組，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，高M(jìn)PV患者組的死亡或復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率顯著高于中、低MPV兩組。Eisen等［12］的一個(gè)大型研究入選了7585例接受PCI(包括緊急PCI及擇期PCI)的患者，隨訪中位時(shí)間4年，死亡患者的MPV顯著高于存活患者，發(fā)生死亡、心肌梗死、再次靶血管重建等復(fù)合終點(diǎn)事件患者的基礎(chǔ)MPV也顯著高于其他患者。這一系列研究均支持MPV是冠心病預(yù)后的預(yù)測因素。

3 MPV與其他心血管疾病的關(guān)系

3.1 MPV 與高血壓

有研究顯示，在高血壓前期及高血壓患者中MPV顯著高于對(duì)照者，而在高血壓患者中更高于高血壓前期組［13］。近期我國的一項(xiàng)納入80545例高血壓前期患者的大型研究也證實(shí)MPV與收縮壓水平及高血壓前期發(fā)生率呈正相關(guān)［14］。Inanc等［15］更進(jìn)一步研究了MPV與非杓型高血壓及杓型高血壓患者的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)一方面高血壓患者的MPV顯著高于非高血壓的對(duì)照組，另一方面，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測中血壓不符合杓型曲線的高血壓患者M(jìn)PV高于符合杓型曲線的患者。進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)，MPV還與左心室質(zhì)量及室間隔厚度、高血壓視網(wǎng)膜病變［16］等高血壓靶器官損傷有關(guān)。

3.2 MPV與心力衰竭

急性失代償收縮性心力衰竭患者M(jìn)PV較慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者升高，Kandis等［17］對(duì)比了136例心功能失代償?shù)男牧λソ呋颊吲c71例心功能代償期的心力衰竭患者的MPV水平，發(fā)現(xiàn)前者更高，平均隨訪時(shí)間(18±12)個(gè)月，失代償組死亡率顯著高于代償期組，經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn)失代償心力衰竭患者的死亡率與年齡、收縮壓、肺動(dòng)脈壓力、血肌酐、尿素氮水平及MPV有關(guān)，在校正了上述因素后，MPV是失代償心力衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外Alper等［18］研究了56例QRS增寬、接受了心臟再同步化治療的心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)治療半年后MPV較治療前有明顯降低。

3.3 MPV與心臟瓣膜病

有文獻(xiàn)報(bào)道，在主動(dòng)脈瓣狹窄［19］及二尖瓣狹窄［20］等心臟瓣膜病患者中MPV也是升高的，并推測瓣膜病的血栓形成及體循環(huán)栓塞等并發(fā)癥可能與血小板體積增大、血小板功能增強(qiáng)有關(guān)。Erdogan等［20］還研究了風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者在經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)前后MPV的變化，發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者的MPV高于對(duì)照組，而且接受經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)后1個(gè)月時(shí)MPV較術(shù)前降低。

3.4 MPV與周圍血管疾病

Cil等［21］研究了147例深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)患者及149名對(duì)照者，發(fā)現(xiàn)DVT組的MPV顯著高于對(duì)照組，MPV是 DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Berger等［22］在2010年發(fā)表的一項(xiàng)入選6345例參與者的大型回顧性研究中提出，MPV與周圍動(dòng)脈疾病的發(fā)生顯著相關(guān)，在校正了年齡、性別、種族、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)等因素后，MPV仍然是周圍動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素。

4 MPV與心血管危險(xiǎn)因素的關(guān)系

4.1 MPV 與糖尿病

關(guān)于MPV與糖尿病關(guān)系的研究也開始得很早，關(guān)于糖尿病、空腹血糖受損及糖耐量減退患者的MPV較健康人群高已經(jīng)有較多研究支持。但關(guān)于糖尿病病程、類型、嚴(yán)重程度等與MPV的關(guān)系，不同時(shí)期的研究結(jié)果有些分歧，如2004年Hekimsoy等［23］的研究支持糖尿病患者M(jìn)PV更高，但認(rèn)為MPV與糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖水平、患者年齡、糖尿病病程及有無糖尿病并發(fā)癥無關(guān)，這與后來的大多數(shù)研究結(jié)果并不一致。Demirtunc等［24］研究了兩組糖尿病患者，一組為35例HbA1c小于7%的患者，另一組為35例HbA1c大于7%的患者，對(duì)后組患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制，并每月隨訪1次監(jiān)測血糖情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HbA1c與MPV之間存在正相關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制水平后，MPV可以有所下降。近期Shimodaira等［25］研究了1876例空腹血糖正?；蚩崭寡鞘軗p的患者，發(fā)現(xiàn)空腹血糖受損患者M(jìn)PV顯著高于空腹血糖正?；颊撸l(fā)現(xiàn)MPV與空腹血糖水平呈正相關(guān)關(guān)系。Turgutalp等［26］研究了621名參與者，其中包括157名健康對(duì)照，160例無并發(fā)癥的糖尿病患者，144例有微量白蛋白尿的糖尿病患者及160例糖尿病腎病患者，發(fā)現(xiàn)MPV與血肌酐、微量白蛋白定量呈正相關(guān)，與肌酐清除率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。美國全國健康及營養(yǎng)狀況調(diào)查(NHANES)發(fā)表的一篇納入13021名參與者的研究也同樣證實(shí)，MPV與糖尿病及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)［27］。

4.2 MPV 與肥胖

肥胖是一種慢性代謝異常性疾病，是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。Coban等［28］研究了100例肥胖患者及100名健康對(duì)照者，證實(shí)MPV在肥胖患者中顯著升高，并且體質(zhì)指數(shù)與MPV存在正相關(guān)。2年后Coban又研究了30例肥胖患者及30名健康對(duì)照者，發(fā)現(xiàn)在節(jié)食3個(gè)月體質(zhì)指數(shù)降低后，血小板體積較節(jié)食前明顯減小，同時(shí)MPV減小與體質(zhì)量減輕呈正相關(guān)。而NHANES的研究也支持MPV與腹型肥胖有關(guān)［27］。

4.3 MPV與代謝綜合征

代謝綜合征是指肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等多種心血管疾病危險(xiǎn)因素在一個(gè)個(gè)體中同時(shí)存在的臨床癥候群，胰島素抵抗是此種臨床癥候群的發(fā)病基礎(chǔ)。Tavil等［29］發(fā)現(xiàn)代謝綜合征患者M(jìn)PV較對(duì)照組顯著升高，并且MPV與收縮壓、舒張壓、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖水平明顯相關(guān)。但Kutlucan等［30］研究了920例肥胖患者，其中包括513例代謝綜合征患者及407例無代謝綜合征的患者，對(duì)比發(fā)現(xiàn)兩組之間的MPV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 MPV與心血管疾病相關(guān)的可能機(jī)制

血小板黏附聚集在受損血管處導(dǎo)致血栓形成是ACS發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，這一點(diǎn)已經(jīng)被很多研究證實(shí)，調(diào)節(jié)血小板黏附、聚集等過程的多種藥物，如花生四烯酸抑制劑、ADP受體拮抗劑、血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等已經(jīng)成為冠心病的重要治療藥物。前文已經(jīng)提到MPV是血小板活化及功能的標(biāo)志，ACS發(fā)生時(shí)MPV升高，而循環(huán)血中血小板壽命在8～10 d，因此MPV增大可能早于ACS發(fā)生?？赡艿臋C(jī)制為體積增大的血小板內(nèi)含有的顆粒增多，釋放出更多的血栓素等活性物質(zhì)，導(dǎo)致血栓形成、ACS發(fā)生。至于MPV增大的血小板如何產(chǎn)生，目前認(rèn)為血小板體積與血小板的"年齡"無關(guān)，而是在骨髓造血過程中即"出生時(shí)"即被決定，與促血小板生成素以及白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-3、IL-8、IL-6、IL-11、IL-18和一氧化氮等多種細(xì)胞因子有關(guān)，而這些細(xì)胞因子的產(chǎn)生可能與肥胖所致的脂肪細(xì)胞以及高齡、吸煙、高血壓、血脂異常等多種原因?qū)е碌膬?nèi)皮損傷有關(guān)［2］。Vizioli等［1］推測脂肪細(xì)胞及受損內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生上述因子導(dǎo)致骨髓產(chǎn)生體積增大的血小板，后者促進(jìn)血栓形成及缺血事件發(fā)生，而缺血組織也可以產(chǎn)生細(xì)胞因子，進(jìn)一步使骨髓產(chǎn)生更多體積增大的血小板。而Martin等［2］總結(jié)了相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步對(duì)內(nèi)皮受損與骨髓制造出體積較大的血小板之間的機(jī)制提出了推論，他認(rèn)為內(nèi)皮受損后通過出血及止血過程導(dǎo)致急性或慢性的血小板消耗，刺激巨核細(xì)胞由平均16倍體變?yōu)槠骄?4倍體，進(jìn)一步更多倍體的巨核細(xì)胞由于更多的核糖核酸、更多的胞質(zhì)，產(chǎn)生體積更大的血小板。總的來說MPV的生成方面還需要更多的基礎(chǔ)研究來闡明，并且在這一病生理過程中有望發(fā)現(xiàn)新的治療靶點(diǎn)來預(yù)防心血管疾病的發(fā)生和改善其預(yù)后。

6 小結(jié)

MPV是反映血小板活化及功能的重要指標(biāo)。體積增大的血小板可能在多種心血管疾病的發(fā)病中起著重要作用。MPV與糖尿病、高血壓、代謝綜合征、肥胖、AMI等多種疾病相關(guān)，并且可以預(yù)測腦卒中、ACS及PCI的預(yù)后。因此，MPV有望成為心血管疾病發(fā)生及預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)。但就MPV在上述疾病中的具體作用機(jī)制，尤其體積較大的血小板的生成這一方面還需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)和臨床研究，以判斷其能否成為新的治療靶點(diǎn)或指導(dǎo)臨床治療。另外，各個(gè)研究中MPV的平均值差異很大，這其中有無人種、年齡、性別、合并癥等影響并不明確，目前MPV的高低界定尚缺少較為統(tǒng)一的參考值，這也限制了MPV在臨床中的應(yīng)用。

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