李金洋，范金茹

范金茹，全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師。自1983年原湖南中醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)后至今已30年，一直從事中醫(yī)藥防治心血管疾病的臨床、教學(xué)與科研。筆者有幸入其門下，侍診學(xué)習(xí)，意欲通過對其心痛方醫(yī)案的舉析，冀傳承范師辨治不穩(wěn)定型心絞痛學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以饗同仁。

1 不穩(wěn)定型心絞痛（UA）及心痛方概述

不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床冠心病心絞痛綜合征，臨床常表現(xiàn)為無明顯誘因的胸悶、胸痛，呈壓迫、緊縮甚至瀕死感［1］。UA 中醫(yī)可歸屬于胸痹心痛范疇，一般認(rèn)為其基本病機(jī)是：“不通而痛”與“不榮而通”，二者互為因果。范師認(rèn)為UA 其胸痛發(fā)無定時(shí)、癥狀較重，且患者往往在胸痛較著時(shí)來就診，以“不通”為主，故循“急則治其標(biāo)”之旨，立疏肝豁痰化瘀之法，組方心痛方辨治。心痛方由柴胡、瓜蔞、川芎、郁金、桃仁、蒲黃、石菖蒲、白芥子、九香蟲、甘草10味藥物組成。君以柴胡、瓜蔞，前者疏肝之首選，治肝兼治痰瘀，后者化痰之佳品，治痰兼以疏肝，《重慶堂隨筆》載“栝樓實(shí)……舒肝郁，平肝逆，潤肝燥，緩肝急之功有獨(dú)擅也”，兩者相須為用，共奏肝心同治之功；川芎、郁金、桃仁、蒲黃、石菖蒲為臣，以行理氣化瘀豁痰之效。川芎活血祛瘀、行氣止痛，又善能調(diào)肝，元·王好古稱川芎“搜肝氣，補(bǔ)肝血，潤肝燥”；郁金為行氣、解郁之要藥，助君藥疏肝解郁，以行化瘀豁痰之能事。桃仁、蒲黃，活血化瘀、通絡(luò)止痛；石菖蒲豁痰開竅，取芳香走竄、入心竅、舒心氣、豁頑痰之效治療該??；佐白芥子，此藥溫通、利氣、豁痰，《本草正》曰：“白芥子……因其味厚氣輕，故開導(dǎo)雖速，而不甚耗氣，既能除脅肋皮膜之痰，則他近處者不言可知”。九香蟲為佐使，一者取其溫中理氣止痛之功，用于痰瘀之胸痹心痛；二者該藥屬蟲類藥，氣如茴香濃烈，性善走竄，入絡(luò)剔邪，胸痹心痛病在心絡(luò)，正中病所；三者該蟲能食害瓜類植物，故有健胃消食之功，不類同于其他多數(shù)活血化瘀藥具有戕傷脾胃之虞，俾使祛邪而不傷正。甘草味甘，取其緩和、調(diào)和諸藥之用?？v觀全方，以疏肝豁痰化瘀為主，重在攻逐邪實(shí)，尤適用于UA 屬氣郁痰瘀互結(jié)證的治療。

2 醫(yī)案賞析

2.1 UA 屬肝陽偏亢 女，63歲，既往不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病病史。2012年11月23日一診。間斷胸悶痛呈緊縮感，情緒激動(dòng)時(shí)加重，時(shí)感頭暈，口苦，舌淡暗，苔薄，脈弦細(xì)。體查：血壓165／90mmHg。處方：柴胡10g，瓜蔞皮10g，川芎10g，郁金10 g，桃仁10g，蒲黃10g，白芥子5g，石菖蒲10g，九香蟲5g，地龍10g，枳殼10g，川連5g，法夏10g，雙勾10g，白蒺藜10g，甘草5g。7付。

2012年11 月30 日二診。藥后胸悶痛未發(fā)，頭暈明顯緩解，口微苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)遲。體查：血壓150／90mm－Hg。處方：心痛方＋雙勾10g，牛膝10g，白蒺藜10g。7付。按語：患者心痛甚，范師遵《石室秘錄·雙治法》“人病心痛，不可只治心痛，必須兼治肝”，極力倡導(dǎo)心痛“肝心同治”，予心痛方疏肝豁痰化瘀，又恐祛邪不逮，加地龍、枳殼，增通絡(luò)之效；添黃連、半夏（合瓜蔞即仲景經(jīng)方小陷胸湯），倍豁痰之功。且患者時(shí)感頭暈、血壓偏高、脈弦，此屬肝陽偏亢，但予鉤藤、蒺藜平抑肝陽，且蒺藜可助疏肝，《本草便讀》言：“蒺藜，善行善破……疏肝之瘀”。二診時(shí)，心痛已除，略頭暈，血壓微高，再擬心痛方化裁鞏固療效。

2.2 UA 屬心腎不交 女，73歲，既往不穩(wěn)定型心絞痛、心功能不全、高血壓病病史。2013年4月12日一診?，F(xiàn)感胸悶痛、氣促，不咳，汗出多，夜寐不安，不能平臥，大小便尚可，舌紅偏暗，苔白膩花剝，脈細(xì)澀。體查：血壓150／100mmHg，雙肺未聞及啰音，心率88次／分，律齊，雙下肢不腫。處方：桂枝10g，白芍15g，龍骨10g，煅牡蠣20g，柴胡10g，瓜蔞皮10g，枳殼10g，玄參10g，澤蘭10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，甘草5g。7 付。2013年4月19日二診。上藥后諸癥有改善，汗多，口苦，舌暗紅，苔黃花剝，脈弦細(xì)稍數(shù)。體查：血壓155／95 mmHg，雙肺（－），心率90 次／分，律齊。處方：上方＋黃芪20g。7 付。2013年5月3日三診。氣短、汗出明顯減輕，偶感胸悶痛，夜寐欠佳，二便調(diào)，舌暗紫，苔薄黃，脈弦細(xì)。體查：血壓140／80mm－Hg，雙肺（－），心率80次／分，律齊。處方：心痛方合桂枝甘草龍骨牡蠣湯＋茯神10g，炙遠(yuǎn)志10g，炒棗仁15g。7付。

按語：諸癥寓心腎不交之象，范師藥予桂枝、龍骨、牡蠣（合甘草系仲景經(jīng)方桂枝甘草龍骨牡蠣湯），以通降心陽；兼予玄參、白芍，壯水之主以制陽光，且白芍善調(diào)肝氣以止痛，《滇南本草》稱其“收肝氣逆疼，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，舒經(jīng)降氣，止肝氣疼痛”；胸悶但予柴胡、瓜蔞，取心痛方之君藥以肝心同治、疏肝豁痰，加枳殼宣暢氣機(jī)以助疏肝；下肢雖不腫，然苔白膩，且既往有心功能不全病史，易釀水濕，故予白術(shù)、澤瀉、澤蘭，健脾利水，深諳《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之理。二診諸癥改善，然汗仍較多，在原方基礎(chǔ)上加黃芪，原法添益氣固表止汗之力。三診時(shí)，水火既濟(jì)，以胸悶為主訴，治宜祛邪實(shí)為主，擬心痛方疏肝豁痰化瘀止心痛；合桂甘龍牡湯交通心腎，繼效守方；佐茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁，寧心安神以助眠。

2.3 UA 屬肺失宣降 女，65歲，既往不穩(wěn)定型心絞痛病史。2013年4月26日一診。感冒咳嗽10余日，現(xiàn)訴輕微活動(dòng)即感胸痛呈瀕死感、氣促，停止活動(dòng)可緩解，時(shí)咳白黏痰，納寐尚可，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。體查：雙肺聞及濕啰音，心率74次／分，律齊。ECG 示：①竇性心律；②ST－T 呈缺血改變。處方：柴胡10g，瓜蔞皮10g，川芎10g，郁金10g，桃仁10g，蒲黃10g，白芥子10g，九香蟲5g，枳殼10g，茯苓10g，杏仁10g，石韋10 g，甘草5g。14付。

2013年5月10日二診。已無咳嗽、咯痰，氣促明顯好轉(zhuǎn)，偶感胸悶呈壓迫感，神疲易乏，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。體查：雙肺（－），心率80次／分，律齊。處方：心痛方＋黃芪20g，全蟲5g。7付。

按語：咳嗽、咯黏痰、氣促、舌紅苔黃、脈滑，此系肺氣宣肅失司、痰熱內(nèi)生，打破了心絡(luò)供血與心肌需血之間的平衡（心電圖檢查示心肌缺血表現(xiàn)），致生心痛。范師擬心痛方肝心同治胸痹心痛以治其標(biāo)，循《內(nèi)經(jīng)》“急則治其標(biāo)”之法；另予茯苓、杏仁（合甘草乃仲景經(jīng)方茯苓杏仁甘草湯），以宣降肺氣、止咳化痰，佐枳殼、石韋，枳殼利胸中氣、化痰（《醫(yī)學(xué)啟源》），石韋苦寒，清金泄熱（《長沙藥解》），四藥共蠲心痛之誘因而治其本。是以二診時(shí)，患者肺氣宣降得宜而心痛大為好轉(zhuǎn)，僅感胸悶、神疲，予心痛方守方繼效，加全蝎入絡(luò)倍通絡(luò)之力，添黃芪益氣除疲。諸藥合用，共行疏肝豁痰、化瘀通絡(luò)、益氣之效，心痛焉生。

3 討 論

范師推崇心痛治肝，肝心同治，其理論依據(jù)主要有三：一為《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《石室秘錄》等先賢理論的指導(dǎo)；一為師承“雜病治肝”學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)［2］；一為現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，認(rèn)為精神心理因素在UA 的發(fā)生、發(fā)展及治療中起著極其重要的作用［3，4］。結(jié)合自己長期臨床實(shí)踐，自擬心痛方，臨床運(yùn)用頗見療效，同時(shí)亦從細(xì)胞、分子水平證明了心痛方能明顯干預(yù)UA 發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［5］。

UA 臨床以發(fā)病驟急、病情危重為特點(diǎn)，極易誘發(fā)心肌梗死，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、威脅生命安全。范金茹教授辨治UA 倡導(dǎo)從肝論治，提出此病的關(guān)鍵病機(jī)為肝郁與痰瘀互為根結(jié)，肝郁致生氣滯痰瘀互結(jié)，痰瘀互結(jié)氣滯加重肝郁，終致心絡(luò)瘀阻“不通而痛”，其治尤須重視疏肝解郁、豁痰化瘀，據(jù)此擬定心痛方，臨證加減，每見奇效，體現(xiàn)了中醫(yī)臟腑相關(guān)學(xué)說的正確性，啟示同仁臨床診治該病切勿僅囿于治心之說，宜綜合分析，多臟調(diào)燮，譬如從肝治心，即為另辟蹊徑之法。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南·心血管分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：67－69.

［2］ 范金茹.王行寬臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2012：1－5.

［3］ 姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1－5.

［4］ 王海濤，李薇，石奇松，等.冠心病患者心理因素與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)［J］.心臟雜志，2012，24（6）：732－734.

［5］ 范金茹，劉鳳英，黃佳，等.疏肝化瘀豁痰法治療不穩(wěn)定型心絞痛療效及對血小板－白細(xì)胞相互作用的干預(yù)觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2008（12）：1653－1655.