●都鵬飛 范剛啟

淺談針刺的層次

●都鵬飛1范剛啟2

針刺的淺深或?qū)哟问怯绊戓槾摊熜У闹匾h(huán)節(jié)，何時(shí)需深刺，何時(shí)需淺刺，每個(gè)層次應(yīng)該采用何種刺法，《內(nèi)經(jīng)》中已有詳細(xì)的論述，即“在筋守筋，在骨守骨”，而且病在皮、脈、筋、肉、骨，應(yīng)分別采用相應(yīng)的針刺方法，本文就此從《內(nèi)經(jīng)》出發(fā)，同時(shí)結(jié)合當(dāng)代一些研究成果，對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)探討。

針刺 針灸 淺深 層次 刺法

針刺從辨證到選穴、到進(jìn)針操作、再到出針，每一步都影響著針刺的療效。其中進(jìn)針的深淺或說層次就是很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。臨床中很多大夫常常拘泥于某個(gè)深度，或過于強(qiáng)調(diào)刺激量而一味地深刺或刺激神經(jīng)，或?yàn)榱隧槒幕颊邞轴樀男睦矶^于淺刺。實(shí)則有關(guān)針刺淺深的原則在《內(nèi)經(jīng)》中已有較為全面的論述。

1 針刺淺深的原則

《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)針刺淺深的原則有三類。

1.1 根據(jù)病位所在的層次而定

針刺的深淺 《靈樞經(jīng)·九針十二原》第一篇就講“針陷脈則邪氣出……針太深則邪氣反沉，病益甚。故曰：皮肉筋脈，各有所處，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜”?！端貑枴返摹洞桃摗泛汀洞听R論》更是就此專篇提出“刺之要”即“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”、“刺骨無傷筋，刺筋無傷肉，刺肉無傷脈，刺脈無傷皮，刺皮無傷肉”。意思是臨床應(yīng)量病之深淺而定針刺之淺深，疾病在哪個(gè)層次即針到哪個(gè)層次，毋過之毋不及，即《靈樞經(jīng)·終始》“在筋守筋，在骨守骨”。面對(duì)疾病，首先應(yīng)該判斷疾病是在皮膚、血脈、肌肉、經(jīng)筋還是骨骼，然后將針刺入疾病所在之處。否則就會(huì)出現(xiàn)“病淺針深，內(nèi)傷良肉，皮膚為癰；病深針淺，病氣不瀉，反為大膿”（《靈樞經(jīng)·官針》），即病淺針深，容易出現(xiàn)癰腫類疾病，病深針淺，疾病得不到有效的治療?！端貑枴ご桃摗犯侵赋觥皽\深不得，反為大賊，內(nèi)動(dòng)五臟，后生大病”，即病淺針深，容易刺傷內(nèi)臟，引發(fā)危險(xiǎn)。

1.2 根據(jù)氣血的浮沉而定進(jìn)針深淺 主要講的是兩種生理狀態(tài)：一是根據(jù)季節(jié)不同確定針刺的深淺；一是根據(jù)病人的肥瘦來確定針刺的深淺?！鹅`樞經(jīng)·終始》言：“春氣在毫毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨，刺此病者，各以其時(shí)為齊。故刺肥人者，以秋冬之齊；刺瘦人者，以春夏之齊?！边@里講了根據(jù)季節(jié)和肥瘦來確定針刺淺深。春夏陽氣生長(zhǎng)，氣血浮于表，故針刺宜淺，在毫毛皮膚；秋冬陽氣潛藏，氣血沉于里，針刺宜深，至肌肉筋骨。肥人氣血沉伏，為秋冬之象，故針刺宜深；瘦人氣血淺露，為春秋之象，故針刺宜淺。這一點(diǎn)在《靈樞經(jīng)·逆順肥瘦》也被提及，“年質(zhì)壯大，血?dú)獬溆?，膚革堅(jiān)固，因加以邪，刺此者，深而留之。此肥人也……瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇輕言，其血清氣滑，易脫于氣，易損于血，刺此者，淺而疾之?！?/p>

1.3 根據(jù)疾病的虛實(shí)而定疾病的深淺 主要涉及針刺補(bǔ)瀉的問題。這一原則主要是在《靈樞經(jīng)·終始》中提出，“補(bǔ)（瀉）須一方實(shí)，深取之，稀按其痏，以極出其邪氣。一方虛，淺刺之，以養(yǎng)其脈，疾按其痏，無使邪氣得入……脈實(shí)者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈，獨(dú)出其邪氣”。如果病人體質(zhì)虛弱，或病證屬虛證，那針刺應(yīng)該相應(yīng)淺一些，以達(dá)到補(bǔ)益精氣的效果；相反，如果屬實(shí)證，體質(zhì)強(qiáng)壯，那針刺就可以深一些，達(dá)到去泄邪氣的效果。即將進(jìn)針深淺納入到針刺補(bǔ)瀉環(huán)節(jié)之中，行針補(bǔ)益宜淺刺，行針瀉氣宜深刺。

2 不同層次的病癥具體應(yīng)采用的針刺手法

《內(nèi)經(jīng)》中不僅提到了針刺淺深的原則，而且對(duì)于不同層次的病癥具體應(yīng)采用的針刺手法都有具體介紹，這主要是針對(duì)第一種，根據(jù)病位所在的層次而定針刺的深淺。即根據(jù)疾病是在皮、脈、肉、筋還是骨，確定進(jìn)針深度，然后采取不同的針刺方法。這部分內(nèi)容主要是在《靈樞經(jīng)·官針》中被系統(tǒng)提出，“凡刺有五，以應(yīng)五臟。一曰半刺……二曰豹紋刺……三曰關(guān)刺……四曰合谷刺……五曰輸刺……”下面對(duì)五種針刺方法做一下詳細(xì)的論述。

2.1 半刺 “半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應(yīng)也?！卑氪谭ㄊ菍?duì)于病位表淺的疾病，針刺采取淺刺快刺，就如同拔頭發(fā)一樣的一種針刺方法。這一刺法在臨床中發(fā)展為梅花針法、圍刺法等，被廣泛用于各種皮膚病及其它表淺疾病的治療。如皮膚麻木不仁，病在表皮，以梅花針扣刺麻木局部，就可以取得較好療效，馮驊［1］采用此法治療腰椎間盤突出癥術(shù)后下肢感覺障礙療效明顯優(yōu)于西藥組。

2.2 豹文刺 “豹文刺者，左右前后針之，中脈為故，以取經(jīng)絡(luò)之血者，此心之應(yīng)也。”如果病變?cè)谘}，針刺應(yīng)刺血脈放出惡血以治療疾病。那如何知道病位在血脈，或者血脈病是指哪些疾病呢？主要是熱病、久病及有血絡(luò)顯現(xiàn)的疾病?！澳戏缴鸁幔瑹嵘?，火生苦，苦生心，心生血……其在天為熱，在地為火，在體為脈，在臟為心”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），故火熱之病多在血脈，可以通過瀉血治療，《靈樞·官針》的攢刺，即“直入直出，數(shù)發(fā)針而淺之出血，是謂治癰腫也”，就是對(duì)刺血脈法治熱病的一個(gè)典型應(yīng)用。關(guān)于久病痼疾，《靈樞·九針十二原》提到“鋒針者，刃三隅以發(fā)痼疾?！薄毒裴樥摗酚种v“四者（鋒針）時(shí)也，時(shí)者四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為痼病者也。故為之治針，必筩其身而鋒其末，令可以瀉熱出血，而痼病竭?！变h針類似今之三棱針，用以瀉熱出血，治療痼疾。《靈樞·壽夭剛?cè)帷分v“久痹不去身者，視其血絡(luò)，盡出其血?！庇帧鹅`樞·終始》“久病者，邪氣入深，刺此病者……必先調(diào)其左右，去其血脈，刺道畢矣。”故對(duì)于久病、痼疾就應(yīng)采用刺血脈的方法來治療。還有一部分疾病也是需要通過刺血脈來治療，“血脈盛者，堅(jiān)橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如筋，則而瀉之萬全也”（《靈樞·血絡(luò)論》），又“血脈者，在腧橫居，視之獨(dú)滿，切之獨(dú)堅(jiān)”（《靈樞·九針十二原》），意思是當(dāng)腧穴或病灶附近出現(xiàn)迂曲顯露的脈絡(luò)時(shí)就應(yīng)該采用刺血脈的方法先放出惡血。刺血名醫(yī)王秀珍就指出刺血對(duì)于痛證、實(shí)證、熱證均可采用，對(duì)于虛證，如局部有氣血瘀阻之象者也可采用，對(duì)于部分疑難雜癥往往有奇效［2］。陳紅［3］通過對(duì)近十年刺血文獻(xiàn)分析也指出刺血不僅可以治療急證、實(shí)證，而且可以用于某些慢性病及疑難雜癥的治療。

2.3 關(guān)刺 “關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，甚無出血，此肝之應(yīng)也，或曰淵刺，一曰豈刺?！标P(guān)刺是治療病位在經(jīng)筋（這里經(jīng)筋包括肌腱、韌帶、部分肌肉、神經(jīng)等）的疾病的方法，根據(jù)病位所在將針刺至經(jīng)筋之上，與九刺中的“恢刺”相似，“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”，即先確定病變所在的經(jīng)筋，然后將針刺在病變部位之旁，但仍在經(jīng)筋之上。張文兵等提出根據(jù)小經(jīng)筋整體觀采用反阿是穴治療經(jīng)筋急慢性損傷疼痛的方法即是關(guān)刺、恢刺的運(yùn)用，取效迅速。反阿是穴與病變部位相反，在病變經(jīng)筋的另一端，如疼痛在經(jīng)筋起點(diǎn)，則反阿是穴位于經(jīng)筋終點(diǎn)或經(jīng)筋的肌腹；如疼痛位于終點(diǎn)，則反阿是穴位于經(jīng)筋的起點(diǎn)或肌腹；如疼痛位于肌腹，反阿是穴位于經(jīng)筋的兩端。反阿是穴一般也有壓痛，按壓后患處疼痛?？闪⒓聪Щ驕p輕即是穴處［4］。如王欣［5］采用反阿是穴治療肱骨外上髁炎結(jié)果無論近期還是遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于阿是穴法。

2.4 合谷刺 “合谷刺者，左右雞足針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也?！奔磳?duì)于病變?cè)诩∪獾募膊?，治療找到病變的肌肉后，刺入肌肉，采用分別向前向后向下形如雞足的針刺方法治療肌痹。盧鼎厚提出的骨骼肌斜刺治療肌肉損傷疼痛實(shí)則是對(duì)此法的簡(jiǎn)化運(yùn)用，即將直徑為0.52～0.6mm長(zhǎng)2.5寸至6寸的毫針斜刺入病變痙攣的肌束中，直至最痛點(diǎn)，攣縮的肌肉可立即松解，疼痛也隨即消失［6］。王秀云［7］就采用此法治療數(shù)百例骨骼肌損傷取得較好療效。張妍研［8］究指出肌肉的問題常常會(huì)引起骨關(guān)節(jié)的疼痛，此時(shí)常常會(huì)誤診為關(guān)節(jié)病變，如膝關(guān)節(jié)的疼痛，有一部分是股內(nèi)側(cè)肌痙攣引起的，只要斜刺痙攣的股內(nèi)側(cè)肌束，膝關(guān)節(jié)疼痛會(huì)立即緩解。這就告訴我們明確病變所在層次的重要性。實(shí)際上臨床上很多骨關(guān)節(jié)疾病常常是肌肉或肌腱引發(fā)的，如腰間盤突出癥的疼痛，常常與腰間盤突出程度不成正比，往往對(duì)局部軟組織治療后患者癥狀明顯緩解，但復(fù)查影像改善并不明顯［9］。再如跟痛癥，經(jīng)保守治療治愈者，數(shù)年后復(fù)查X片，骨刺仍存在，且常較治療前增大，又有部分病人切除骨刺后仍然疼痛，都說明影像下的骨刺與疼痛表現(xiàn)不能對(duì)等［10］。但我們常常根據(jù)所見到的影像檢查想當(dāng)然地將兩者聯(lián)系在一起，這一點(diǎn)是值得反思的。

2.5 輸刺 “輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應(yīng)也?！睂?duì)于病位深入至骨的疾病，針應(yīng)刺至骨所，十二刺中的短刺（稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也）亦即此類?！鹅`樞·終始》講“病痛者陰也，痛而以手按之不得者陰也，深刺之”，有些疾病病位較深，手按之不得，針刺需要深刺方能針至病所，這種病就屬于骨痹。如頸椎病，有醫(yī)者認(rèn)為病位在椎骨，采用頸部夾脊深刺至頸椎骨療效優(yōu)于普通深度針刺［11］。當(dāng)然骨痹不僅僅是頸椎?。i椎病也并非一定屬于骨痹），只要明確是由于骨的問題而出現(xiàn)的疾病，就可以采用輸刺法。

3 探討

針對(duì)病位的治療（或說局部治療）首先應(yīng)明確病變所在的層次。針對(duì)不同的層次采用相應(yīng)的針刺方法和針刺淺深，并非想當(dāng)然的以為針刺越深越好，或一定要刺中神經(jīng)產(chǎn)生放電感才好，也不應(yīng)順從病人而針刺過淺，只有如此方可中病。

這里尚有個(gè)疑問，不同層次的疾病確應(yīng)采取與之相對(duì)應(yīng)的針刺方法，但每種針刺方法卻不僅僅只治療該層次的疾病，如王氏通過刺血對(duì)于三百多種疾病都能取得療效而不僅僅是血脈病［2］；張氏通過針刺肩胛下肌附著點(diǎn)或肌腹，還會(huì)對(duì)肺部病癥產(chǎn)生影響［4］；作為皮刺代表的梅花針，鐘氏將其運(yùn)用到內(nèi)外婦兒數(shù)十類疾病的治療［12］；還有近代出現(xiàn)的皮內(nèi)針法、腕踝針法、浮針刺法，實(shí)質(zhì)上是對(duì)《官針》九刺中的毛刺（刺浮痹于皮膚也）、十二刺中的直針刺（引皮乃刺之，以治寒氣之淺者也）、浮刺（傍入而浮之，以治肌急而寒者也）的運(yùn)用發(fā)揮，雖然都是將針刺于表淺的表皮或皮下，但它們的主治范圍已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了皮膚病的治療。

筆者認(rèn)為，這里看似矛盾，實(shí)質(zhì)上并不矛盾，前者為常，后者為變，有常有變，自然之理。這里充分反映了人體整體觀，筋脈肉皮骨雖各在其位，針刺各有所宜，但并非孤立存在，互不相干，而是相互聯(lián)系的整體，故針刺皮部，直接作用的是皮膚，但也會(huì)間接對(duì)筋脈肉骨以及內(nèi)在的臟腑產(chǎn)生影響，這一點(diǎn)也驗(yàn)證了中醫(yī)辨證整體觀的正確性和重要意義。而這一點(diǎn)恰恰也是中醫(yī)的精深之處。

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1.南京中醫(yī)藥大學(xué)（210029）；2.江蘇省南京市中醫(yī)院（210001）