韓坤 任傳同 王青萍 齊廣明

應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折39例療效分析

韓坤 任傳同 王青萍 齊廣明

目的探討應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的方法與療效。方法對39例應(yīng)用掌側(cè)入路結(jié)合掌側(cè)鎖定T形或斜T形(LCP)加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者, 行術(shù)后積極隨訪和療效觀察。結(jié)果經(jīng)術(shù)后10～24個月, 平均15個月隨訪, 所有骨折均獲骨性愈合。采用腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能評分及X線測量指標(biāo)行綜合評價, 39例術(shù)后平均掌傾角10.2°(7～16°), 平均尺傾角24.3°(20～33°), 無軸向短縮及關(guān)節(jié)面錯位；功能評價：優(yōu)22例, 良14例, 可2例, 差1例, 優(yōu)良率92.3%。結(jié)論應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折是一種固定可靠、療效較好的治療方法。

掌側(cè)入路；鎖定鋼板；橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折；內(nèi)固定

橈骨遠(yuǎn)端骨折通常是指距橈骨遠(yuǎn)端橈腕關(guān)節(jié)面以近側(cè)3 cm以內(nèi)的骨折, 約占全身骨折發(fā)生率的1/6。傳統(tǒng)的治療方法一般為手法整復(fù)、石膏外固定治療, 但對于橈骨遠(yuǎn)端粉碎型、不穩(wěn)定型以及累及橈腕關(guān)節(jié)面的骨折, 非手術(shù)治療往往遺留骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎和腕關(guān)節(jié)活動功能障礙等多種后遺癥, 療效多不理想。針對上述狀況, 本院2010年1月～2014年5月應(yīng)用掌側(cè)入路結(jié)合掌側(cè)鎖定T形或斜T形(LCP)加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折39例, 療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 本組39例, 其中男22例, 女17例；年齡20～75歲, 平均年齡45.5歲；均為單側(cè)閉合性損傷, 其中左側(cè)15例、右側(cè)24例。致傷原因分別是摔傷21例、墜落傷9例和車禍傷9例。17例因手法整復(fù)石膏外固定失敗而行手術(shù), 其中骨折遠(yuǎn)端背側(cè)移位(Colles)骨折21例, 掌側(cè)移位(Smith)骨折12例, 背側(cè)或掌側(cè)移位關(guān)節(jié)內(nèi)(Barton)骨折共6例。受傷至手術(shù)時間為2～11 d。術(shù)前X線顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角平均4.5°、尺傾角平均11.2°；橈骨莖突軸向短縮平均0.79 cm, 關(guān)節(jié)面塌陷平均3.2 mm, 均為不穩(wěn)定型骨折。手術(shù)均采用掌側(cè)入路切口, 5例因骨折背側(cè)骨塊復(fù)位困難而行背側(cè)輔助小切口復(fù)位克氏針或螺釘輔助固定。3例因骨折局部骨缺損重而取自體髂骨植骨填充。

1. 2手術(shù)方法 患者仰臥, 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；忌现檬中g(shù)側(cè)臺上, 上臂近端使用氣囊止血帶。均采用前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)Henry切口, 經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱和橈動脈間隙進(jìn)入, 將二者向兩側(cè)牽開, 顯露旋前方肌, 于其橈側(cè)緣附著部切離之并向尺側(cè)翻開, 顯露骨折斷端；直視下牽引、撬撥復(fù)位骨折, 整復(fù)橈腕關(guān)節(jié)面, 背側(cè)骨塊復(fù)位困難時, 于背側(cè)作一輔助小切口, 協(xié)助復(fù)位骨折并以克氏針輔助固定或拉力螺釘固定；關(guān)節(jié)面復(fù)位后如發(fā)現(xiàn)局部干骺端骨缺損重則取自體髂骨植骨填充。當(dāng)橈骨長度恢復(fù)、關(guān)節(jié)面平整后, 以克氏針臨時固定維持位置, 透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面掌傾角、尺傾角和下尺橈關(guān)節(jié)恢復(fù)或接近正常解剖關(guān)系后, 將已塑形的T形鎖定鈦板或斜T形LCP加壓鈦板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè), 其橫臂緣距橈腕關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3 mm止, 于滑動孔先臨時固定, 透視下證實鋼板位置理想后, 順次鉆孔擰入鎖定螺釘。再次透視下證實無螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙, 沖洗創(chuàng)口、復(fù)合修復(fù)旋前方肌切開緣, 放置引流條, 關(guān)閉切口。術(shù)后處理：常規(guī)抗炎消腫治療3～5 d, 術(shù)后24～48 h拔除引流條；術(shù)后3 d疼痛減輕后即開始患腕關(guān)節(jié)不負(fù)荷主、被動功能訓(xùn)練, 術(shù)后3周加大伸屈腕及旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練強度。

2 結(jié)果

本組經(jīng)術(shù)后10～24個月, 平均15個月隨訪, 所有骨折均獲骨性愈合, 平均愈合時間12周；采用腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能評分［1］及X線測量指標(biāo)行綜合評價, 39例術(shù)后平均掌傾角10.2°(7～16°), 平均尺傾角24.3°(20～33°), 無軸向短縮及關(guān)節(jié)面錯位；功能評價：優(yōu)22例, 良14例, 可2例,差1例, 優(yōu)良率92.3%。

3 討論

3. 1橈骨遠(yuǎn)端骨折以往非手術(shù)治療的可接受標(biāo)準(zhǔn)［2］：關(guān)節(jié)面不平整＜2 mm, 橈骨軸向短縮＜5 mm, 殘余背傾＜10°。對于橈骨遠(yuǎn)端骨折明顯移位或涉及橈腕關(guān)節(jié)面移位＞2 mm、掌傾角消失及反向傾斜等＞25°、橈骨短縮＞5 mm、背側(cè)傾斜角＞10°, 骨質(zhì)邊緣粉碎面＞50%的, 均屬不穩(wěn)定型骨折特點,非手術(shù)治療難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面光整, 閉合復(fù)位后容易再移位,難以堅強固定, 導(dǎo)致療效較差；臨床上需積極采取手術(shù)治療,直視下重建腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu), 堅強內(nèi)固定后可早行功能康復(fù)訓(xùn)練［3］。本組患者行良好復(fù)位、堅強內(nèi)固定后, 于術(shù)后第3天即開始患腕關(guān)節(jié)不負(fù)荷主動和被動功能訓(xùn)練, 術(shù)后3周加大伸屈腕及旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練強度, 經(jīng)隨訪均獲得了良好的關(guān)節(jié)功能。

3. 2腕臂掌側(cè)入路是橈骨遠(yuǎn)端骨折的常用手術(shù)入路, 與背側(cè)入路相比有以下優(yōu)點［4］：①掌側(cè)空間大且橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)平坦, 便于放置鋼板；②鋼板與屈肌腱間有旋前方肌相隔, 不影響肌腱滑動, 不導(dǎo)致肌腱刺激磨損；③能術(shù)中直視下恢復(fù)橈骨莖突軸線長度、掌傾角、尺傾角, 利于骨折復(fù)位；④掌側(cè)瘢痕相對易于接受。

3. 3注意事項 ①對于橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)的骨折, 掌側(cè)入路不易復(fù)位, 需借助通過肌腱、韌帶的牽拉間接復(fù)位的方法,如仍無法復(fù)位, 則可采用克氏針撬撥復(fù)位或直接背側(cè)小切口切開復(fù)位及輔助固定, 直至骨折恢復(fù)近正常解剖結(jié)構(gòu)；②經(jīng)掌側(cè)入路需注意腕橈動脈、正中神經(jīng)掌皮支的保護；③術(shù)畢關(guān)閉切口前須透視確認(rèn)內(nèi)固定螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙內(nèi), 且被動伸屈活動患腕關(guān)節(jié)活動度良好；④一定要將切開的旋前方肌橈側(cè)緣原位復(fù)合修復(fù)好, 以免日后影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。

［1］ Garland JJ, Werley CW. Evaluation of healed Colles' fractures. J Bone Joint Surg(Am), 1951, 33(4):895-907.

［2］ 高衛(wèi)民, 張怡五, 何斌, 等.橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折的手術(shù)治療.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2004, 19(7):477-478.

［3］ 吳增志, 賴茂松, 熊浩, 等.掌側(cè)鈦板內(nèi)固定結(jié)合注入透明質(zhì)酸鈉治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床觀察.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014, 29(3):255-256.

［4］ 倪明, 丁菊紅, 尹偉忠, 等.掌側(cè)入路掌橈側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014, 29(3):253-254.

2014-08-07］

453002 河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨一科(韓坤任傳同 齊廣明)；河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院外一科(王青萍)