王天舒 賈延劼 滕軍放

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經重癥科 鄭州 450052

1 病例資料

患者女性，36歲。以“言語不清、雙下肢無力3d，加重伴飲水嗆咳2d”于2014-05-23入院。入院3d前感冒后出現言語不清，自覺雙下肢行走乏力，行走不穩(wěn)，尚能自行行走，伴全身麻木感，雙手手掌為著。上述癥狀晨起明顯，午后緩解。就診于當地醫(yī)院行頭顱CT（2014-05-21）及頭顱MRI（2014-05-22）未見明顯異常，給予輸液等藥物治療（具體用藥不詳）。后上述癥狀逐漸加重，入院2d前出現飲水嗆咳，吞咽困難，無視物成雙、視物旋轉、頭痛、嘔吐、口角歪斜等情況?；颊呒韧邦愶L濕關節(jié)炎”病史1a，曾口服激素治療

入院時體格檢查：意識清，焦慮，高級智能活動無明顯異常。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接、間接對光反射靈敏，雙側額紋對稱，閉目有力，雙側鼻唇溝基本對稱，示齒無偏斜。伸舌不充分。雙側軟腭上抬受限，咽反射存在。四肢肌張力減低，四肢腱反射減弱（＋），四肢肌力4＋級。雙下肢病理征未引出。深淺感覺檢查未見明顯異常。雙上肢指鼻試驗稍欠穩(wěn)準，雙下肢跟膝脛試驗穩(wěn)準。

2 診療經過

入院后進一步完善相關檢查，血常規(guī)（2014-05-25）：WBC 6．5×109／L，RBC 4．6×1012／L，Hb 136g／L，PLT 200×109／L，MCV 91．1fL，MCH 29．6 pg，MCHC 326g／L。HCY（2014-05-25）：5．15 μmol／L。葉 酸（2014-05-25）7．4 ng／mL，維生素B12（2014-05-25）266pg／mL。入院后即給予甲硫氨酸維生素B1、甲鈷胺針、胞磷膽堿針、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、鼠神經生長因子及更昔洛韋應用。入院2d后晨起時出現四肢無力明顯加重，檢查：上肢肌力約2級，下肢肌力1級、構音障礙、飲水嗆咳加重，癥狀持續(xù)約2h，癥狀逐漸緩解。腦脊液（2014-05-25）：細胞學檢查正常，淋巴細胞72%，單核細胞：28%。糖、蛋白、氯化物正常。墨汁染色陰性；抗酸染色陰性。病毒全套（-）。寄生蟲全套（-）。結明三項（-）。ADA 4．098ng／mL。腦脊液免疫球蛋白IgG65．80mg／L；腦脊液白蛋白253．2 mg／L，IgG 生成指數Index 0．87。24hCSF IgG 合成率11．83。頭顱MRI＋頸髓MRI（2014-05-25）：（1）腦MRI平掃未見明顯異常；（2）頸3／4、5／6椎間盤膨出；（3）頸3～7椎體水平脊髓內異常信號。肌酶譜（2014-05-26）：CK-MB 14 U／L；LDH 149 U／L；GOT 14U／L；CPK 152U／L。C 反應蛋白（2014-05-26）0．81mg／L；血沉（2014-05-26）8．6mm／h。（IF）抗核抗體（2014-05-28）（±）。類風濕因子（2014-05-28）＞230．57IU／mL 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（2014-05-28）＞200 U／mL。肌電圖（2014-05-28）：雙側正中神經及左脛神經傳導速度減慢。SSEP 示：雙下肢及左上肢深感覺傳導速度減慢。MEP 示：右下肢錐體束傳導延遲。雙上肢及左下肢錐體束傳導未見異常。胸部SCT（2014-05-29）：（1）左下肺炎；（2）左肺下葉小結節(jié)，建議動態(tài)觀察。入院1周后給予試驗性激素（甲強龍80mg）治療，患者訴癥狀明顯加重，行走困難，遂停用，余治療方案無變更。頸髓MRI增強（2014-05-30）：頸髓MRI動態(tài)增強掃描未見明顯強化灶。抗乙酰膽堿抗體（2014-05-30）陽性，滴度輕度增高。重復電刺激（2014-05-30）：未見明顯異常。腫瘤全套（2014-05-31）：（-）入院11d后，患者癥狀明顯減輕，言語清晰，可獨立行走，仍感四肢易疲勞。入院第15天出院。

本病例體格檢查及輔助檢查發(fā)現后索側索及多發(fā)周圍神經損傷，血清學檢查雖未見維生素B12水平改變，但考慮此檢查的局限性，如患者存在維生素B12的轉運及代謝障礙，使細胞不能充分利用甲基維生素B12及腺苷維生素B12，仍可導致SCD 發(fā)生。本例患者予以大劑量甲鈷胺及葉酸補充后癥狀明顯好轉，仍支持脊髓亞急性聯(lián)合變性診斷。

3 文獻復習

脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration of the spinal cord）被認為是是由于維生素B12缺乏引起的神經系統(tǒng)變性疾病，通常與惡性貧血一起伴發(fā)。本病由Leichtenstwen于1884年首次報道，Russell等于1900年對本病進行了相對詳盡的臨床及病理描述［1］。目前研究普遍認為，SCD 的發(fā)生與維生素B12缺乏明確相關［2］。引起維生素B12缺乏的主要因素包括：維生素B12攝入不足或吸收不良，多見于長期素食或胃腸道疾病如慢性萎縮性胃炎、胃癌、胃或腸切除術后、克羅恩病、乳糜瀉，長期質子泵抑制劑、H2受體阻止劑等應用，二甲雙胍、抑郁癥患者情緒低落飲食減少亦會致體內維生素B12不足。免疫因素如抗內因子抗體、抗胃壁細胞抗體等可造成維生素B12吸收異常。血液中運鈷胺蛋白（TCⅡ），使組織中活性維生素B12減少［3］。此外，氧化亞氮（N2O）可以加重或促進維生素B12缺乏，N2O 麻醉后尤其術前已有貧血表現者更易出現SCD［4］。目前研究認為，維生素B12引起SCD 的具體機制仍不明確，普遍認為與其促進同型半胱氨酸（Hcy）甲基化及促進甲基丙二酰輔酶A 轉化為琥珀酸輔酶A 有關。病理損害多集中于脊髓頸胸段，后索損害最為嚴重及常見，皮質脊髓束、脊髓小腦束、脊髓丘腦束均可出現不同程度損傷。表現為髓鞘的腫脹、斷裂，隨后軸突變性，脫失，軸突變性的結果可繼發(fā)前角細胞甚至大腦白質變性［5］。電鏡下觀察白質內可見兩類病理變化，髓鞘內水腫和間質水腫［5］。

以往SCD 診斷多依賴于典型臨床表現及血清學檢查。SCD患者可出現神經、精神、胃腸、血液等多系統(tǒng)癥狀。此類疾病神經系統(tǒng)臨床表現以脊髓后索和側索損害出現深感覺缺失、感覺性共濟失調及痙攣性癱瘓為主，常伴有周圍性感覺障礙。部分患者表現視神經，小腦，腦干及大腦白質癥狀。血清學檢查如血清維生素B12水平降低、巨幼細胞性貧血均有助于SCD 診斷，但前者并不能全身維生素B12水平及組織對維生素B12的儲備能力，對于血清維生素B12水平正常或臨床表現不典型者則難以確診。針對此類患者，血高甲基丙二酸和（或）高同型半胱氨酸（Hcy）可更精確的反映機體維生素B12水平，且常在SCD 早期出現［6］。此類患者多在中年以后發(fā)病，且多呈亞急性或慢性進展病程［7］。對于臨床癥狀不典型或癥狀尚未出現的SCD 患者早期進行神經電生理檢查具有極高敏感性［8］。除體感誘發(fā)電位異常外，周圍神經傳導異常率亦較高，且多伴有軸索損害。運動誘發(fā)電位有助于判斷脊髓皮質束損傷，多與臨床體征相符。視覺誘發(fā)電位異常可見于部分有或無視覺障礙的患者，異常率在25%～100%［9］。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）廣泛應用于臨床，人們對本病的認識不斷加深對可能的SCD 患者進行磁共振檢查，有助于明確診斷［10］。其相對典型的臨床表現：矢狀位上，病灶往往位于脊髓后部，呈縱行條帶狀；橫斷面上，相對對稱分布于后索和側索。注射對比劑后，病灶可無強化或輕度強化［11-12］。一般認為，病程越短，血腦屏障破壞越明顯，強化越明顯。但也有研究認為SCD 患者MRI的陽性率并不令人滿意［3］。

本病及時確診，治療方法簡單有效，而延誤診斷則可導致嚴重的神經功能缺損甚至危及生命。目前，臨床對于本病的治療以維生素B12補充為主，效果明確。早期足量胃腸道外維生素B12治療可扭轉神經系統(tǒng)癥狀，但長期持續(xù)存在的精神癥狀則很難完全逆轉。給予及時且足量維生素B12治療后，部分患者可以痊愈完全不遺留神經功能缺損。對于貧血者可合并使用葉酸，但不宜單獨使用，否則可能使病情加重。

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