殷競爭 王雪晶 丁雪冰 滕軍放

1）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052 2）河南省神經(jīng)系統(tǒng)分子構(gòu)象病分子診斷工程實驗室 鄭州 450052

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的改進，危重病患者存活率越來越高，而ICU獲得性衰竭（Intensive Care Unit acquired weakness，ICU-AW）患者的數(shù)量也日漸增多，越來越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。ICU-AW 是危重病患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其本質(zhì)是神經(jīng)肌肉功能障礙。一旦發(fā)生ICU-AW，可延長機械通氣時間與住院時間，增加住院病死率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加護理人員的負(fù)擔(dān)，甚至?xí)?dǎo)致患者再次入院。因此，積極提高對ICU-AW 的認(rèn)知，及時做好其防治工作十分必要。

1 ICU 獲得性衰竭的臨床

Stevens等［1］報道，ICU-AW 主要臨床癥狀包括脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮。ICU-AW 分為三大類：危重病性多發(fā)性神經(jīng)?。–IP）﹑危重病性肌?。–IM）及兩者共存的危重病性多發(fā)性神經(jīng)肌病（CINM）。CIP可引起繼發(fā)性肌病，與作為原發(fā)病的CIM 不同［2］，僅從臨床癥狀上很難將兩者區(qū)分開來，均可累及四肢肌和呼吸肌，CINM可有感覺障礙，但危重病患者的意識狀態(tài)多不允許其對相應(yīng)的體格檢查作出準(zhǔn)確的反饋。

2 ICU-AW 獲得性衰竭的診斷

目前，ICU-AW 尚無診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，常用的診斷方法有臨床評估、神經(jīng)肌肉電生理學(xué)檢查、神經(jīng)肌肉病理學(xué)檢查。

2．1 臨床評估 臨床評估通常采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會（Medical Research Council，MRC）［3］制定的量表對上、下肢不同肌群的肌力等級進行測定而得出診斷。每個肢體選取3組肌肉進行評估，每組肌力分為0～5個等級，分值越高肌力越大［4］，在四肢健全的基礎(chǔ)上，總分值低于48即可診斷ICUAW［5］。MRC評分要求患者意識清楚，能夠配合檢查，否則評分就不能真實有效的反應(yīng)患者的病情。評估者辨別能力差、潛在的上限效應(yīng)、患者體位、評估肢體的可用性等均可影響MRC的評分結(jié)果。如患者可自主收縮肌肉亦可采用標(biāo)準(zhǔn)動力學(xué)測試連續(xù)測量肌力［1］，診斷更可靠，但實施的基礎(chǔ)要求卻更高。

2．2 神經(jīng)肌肉電生理學(xué)檢查 神經(jīng)肌肉電生理學(xué)檢查包括重復(fù)電刺激試驗、神經(jīng)傳導(dǎo)測定、針刺肌電圖和直接肌肉刺激等［6］。理論上講，CIP肌電圖表現(xiàn)主要為原發(fā)性軸索變性損害，SNAP 波幅降低或消失，CIM 的肌電圖表現(xiàn)主要為肌源性損害改變，SNAP波幅正常，兩者可依此鑒別，但組織水腫等問題可影響神經(jīng)傳導(dǎo)檢查的真實性，因此難以通過常規(guī)肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測鑒別［7］。另外，ICU 患者往往因神志不清或無法主動收縮肌肉而不能夠完成肌電圖檢查。運用電生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來診斷ICU 獲得性衰竭尚存在爭議［8-9］。

2．3 神經(jīng)肌肉病理學(xué)檢查 肌肉病理學(xué)檢查被認(rèn)為是肌病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CIM 鏡檢的特有現(xiàn)象為粗肌絲選擇性丟失［10］。由于CIP與CIM 可同時存在，神經(jīng)肌肉活檢就顯得尤為重要。但神經(jīng)肌肉活檢術(shù)畢竟是創(chuàng)傷性檢查，無明顯的活檢指征，一般較少使用。

3 ICU-AW 的危險因素及相關(guān)機制

3．1 制動 在ICU 中，危重病患者因為疾病本身的原因常臥床不起，也不運動，尤其機械通氣期間，傳統(tǒng)護理模型更是提倡鎮(zhèn)靜和制動。肌肉不運動強烈刺激蛋白酶活化導(dǎo)致肌肉蛋白降解、泛素-蛋白酶體信號通路激活水解蛋白［11］，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解比例大于合成比例，引起肌肉功能喪失［12］。Griffiths等［13］讓呼吸衰竭并接受神經(jīng)肌肉阻滯治療的危重病患者一條腿持續(xù)被動運動，而對側(cè)腿作為對照評估其效果，結(jié)果被動運動的腿肌纖維損失相對減少。由此可見，制動可促進ICU 獲得性衰竭的發(fā)病。

3．2 機械通氣 Jaber等［14］認(rèn)為，長期機械通氣能夠?qū)е码跫∥s和膈神經(jīng)損傷。Levine等［15］觀察到人體膈肌完全不運動后18h就可出現(xiàn)膈肌肌纖維萎縮。在膈肌中，機械通氣與泛素-蛋白酶體系統(tǒng)活性增強、肌球蛋白重鏈水平降低、AKT-FOXO 信號通路增強相關(guān)［16］。

3．3 膿毒癥、系統(tǒng)性炎癥、多器官功能衰竭 敗血癥、持續(xù)的系統(tǒng)性炎癥、多器官系統(tǒng)衰竭均是重要的危險因素［5，17］。其機制可能是微血管環(huán)境改變、獲得性鈉離子通道改變、炎癥介質(zhì)增加毛細(xì)血管通透性等［18-19］。微血管環(huán)境改變可造成神經(jīng)肌肉細(xì)胞缺氧、營養(yǎng)供應(yīng)障礙［18］。Rich 和Pinter等［20］報道，在危重病性肌病的動物模型中快鈉通道的改變可導(dǎo)致肌纖維無反應(yīng)。炎癥介質(zhì)增加毛細(xì)血管的通透性，易于有毒物質(zhì)通過，間接造成神經(jīng)肌肉病變［19］。

3．4 高血糖 高血糖是ICU-AW 的獨立危險因素［21］，其機制可能是通過誘導(dǎo)神經(jīng)線粒體功能障礙完成［22］。強化胰島素治療可以顯著降低血糖，減少ICU-AW 的發(fā)病率［22］。但降血糖的同時一定要嚴(yán)密監(jiān)測血糖，避免血糖過低，造成低血糖或誘發(fā)其他不良事件。

3．5 糖皮質(zhì)激素 多組研究人員報道了［5，23-24］糖皮質(zhì)激素是ICU-AW 的危險因素。動物實驗發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可通過誘導(dǎo)鈉離子通道失活、粗肌絲選擇性丟失、蛋白合成減少分解增加等途徑造成肌肉萎縮和肌肉興奮性降低或消失［25］。此外，糖皮質(zhì)激素有多種并發(fā)癥，對危重病患者應(yīng)尤其慎用。

3．6 神經(jīng)肌肉阻滯劑 研究證實大劑量使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可使ICU-AW 發(fā)病率顯著上升［26］。但目前有關(guān)神經(jīng)阻滯劑的觀點并不一致，也有研究發(fā)現(xiàn)重癥ARDS患者短期（＜48h）使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可在不引起ICU-AW 的情況下提高患者存活率［27］。Garnacho-Montero等［22］認(rèn)為，神經(jīng)肌肉阻滯劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可損害運動中板。Leatherman等［28］發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉阻滯劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可促進哮喘持續(xù)狀態(tài)患者的肌無力。

4 ICU-AW 的康復(fù)

ICU-AW 的發(fā)病機制至今不明，無法對因治療，只能夠針對其危險因素采取一些支持性預(yù)防措施。因此，其康復(fù)過程多是漫長而不完全的。Herridge等［23，29］在一群ARDS幸存者出院后隨訪了5a：第1年，可經(jīng)常觀察到肌肉無力和功能障礙；第5年6min步行測試的評估中，只有70%的患者達(dá)到了預(yù)計目標(biāo)；其中危重病老年幸存者的情況尤其糟糕。

4．1 早期肌肉運動 在排除禁忌證后，由專業(yè)人員評估患者四肢肌力，為患者制定標(biāo)準(zhǔn)化的活動計劃。早期活動的方式包括：四肢關(guān)節(jié)被動活動、床邊坐立、坐床邊椅子上、床邊站立、行走。此外，鎮(zhèn)靜最少化，能夠有效增加患者覺醒和執(zhí)行命令的時間，有助于早期活動。Jonghe等［30］指出，減少鎮(zhèn)靜劑的使用可以降低壓瘡50%的發(fā)生率，大概是因為制動效應(yīng)削弱、活動相對增加的緣故。早期神經(jīng)肌肉電刺激亦可使患者擁有較高的MRC評分，減少ICU-AW 的發(fā)生［31］。

4．2 適度控制血糖 將血糖控制在80～110 mg／dL，可降低神經(jīng)肌肉并發(fā)癥的發(fā)病率和持續(xù)時間［21］。但由于以正常血糖為目標(biāo)的治療有較明顯不良反應(yīng)［10］。當(dāng)前的指南建議，應(yīng)在患者血糖水平＞180mg／dL（10mmol／L）時，才開始胰島素治療，并將目標(biāo)血糖定位于140～180 mg／dL（7．8 mmol／L）。因此，關(guān)于危重病患者的血糖控制范圍仍存在較大的爭議。最好的辦法就是能夠針對個體找到血糖的最佳平衡點。

4．3 控制藥物的使用 如前所述，多項研究表明，糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯劑均為ICU-AW 的危險因素。因此，根據(jù)危重病患者的病情，積極控制相關(guān)藥物的使用，尤其是嚴(yán)格控制兩藥聯(lián)用非常必要。

5 問題

目前ICU-AW 尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對其危險因素的看法也不完全一致，尤其是其機制不明，無法提供切實有效的防治措施，使醫(yī)務(wù)人員在克服ICU-AW 時困難重重。

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