牛志強

(安陽市腫瘤醫(yī)院外科，河南 安陽455000)

甲狀腺癌以外科手術(shù)為首選治療方法，部分病例由于第1次手術(shù)不規(guī)范或甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)治療。甲狀腺癌的再次手術(shù)操作難度增大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升，應(yīng)該嚴(yán)格掌握再手術(shù)的適應(yīng)證，選擇合理、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥［1］?；仡櫺苑治鑫以?009年12月至2012年12月間收治的30例甲狀腺癌再次手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組30例甲狀腺癌再次手術(shù)患者，其中男12例，女18例，年齡19～64歲，中位年齡36歲。首次手術(shù)在外院實施者25例，其中21例術(shù)前診斷為甲狀腺瘤而行腫瘤局部切除術(shù)，4例因頸部腫物就診行頸部腫物切除術(shù)，術(shù)后病理均診斷為甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;首次手術(shù)在我院實施者5例，患側(cè)均行腺葉切除加峽部切除，其中3例有同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一并行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)術(shù)中冰凍病理切片及術(shù)后常規(guī)病理檢查，診斷為甲狀腺癌，后因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再次入院。

1.2 再次手術(shù)原因 21例患者診斷為甲狀腺良性病變，占70.0%;4例術(shù)前檢查不夠仔細，未認識到可能為頸部轉(zhuǎn)移癌，占13.3%;5例為甲狀腺癌規(guī)范治療后同側(cè)或?qū)?cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占16.7%。

1.3 再次手術(shù)治療 再次手術(shù)方式:21例誤診患者選擇殘留腺葉及峽部切除加對側(cè)葉大部分切除，同時一并行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，3例伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同時行患側(cè)頸部功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)，4例因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行患側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)，5例術(shù)后復(fù)發(fā)的患者再次行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。2次手術(shù)間隔時間6 d～3 a，其中23例于14 d內(nèi)手術(shù)。再次手術(shù)后病理:21例誤診患者中，殘留甲狀腺及周圍疤痕組織無癌殘留9例，有癌殘留12例，其中3例伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;其余9例術(shù)后病理類型同首次手術(shù)病理。再手術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，其中喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞3例，頸部淋巴瘺1例，手足麻木1例。

2 結(jié)果

全組30例患者中，25例(83.3%)獲得手術(shù)后隨訪，隨訪時間8個月～3 a。無死亡病例，除1例再次手術(shù)后2 a甲狀腺癌對側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療外，余無復(fù)發(fā)情況。

3 討論

3.1 提高對甲狀腺癌的認知 許多醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院由于受條件的限制，對甲狀腺惡性腫瘤特點的認識模糊，手術(shù)常常采取傳統(tǒng)的甲狀腺腫物切除或甲狀腺葉大部切除，術(shù)中并不常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，目前所有的術(shù)前輔助檢查對甲狀腺良惡性腫瘤的鑒別有一定的幫助，但準(zhǔn)確性不高，尤其在甲狀腺癌的癥狀不典型或尚未出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，術(shù)前鑒別就顯得更加困難。另外部分甲狀腺微小癌早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組中4例就按頸部腫物局部切除，而甲狀腺腫瘤較小，未引起只夠重視。這些原因使甲狀腺癌的診斷在手術(shù)前未能明確，將甲狀腺癌誤診為良性腫瘤或其他疾病，導(dǎo)致選擇了不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，常常導(dǎo)致甲狀腺癌切除的不徹底，從而使甲狀腺癌殘留。陸漢明等［2］報道，甲狀腺癌再次手術(shù)殘癌率高達69.5%，故再次手術(shù)非常必要，但由于再次手術(shù)操作困難，并發(fā)癥發(fā)生率上升，提高對甲狀腺癌的認識，首次手術(shù)盡量采取規(guī)范的手術(shù)方式，盡量避免再次手術(shù)。

3.2 術(shù)中冰凍快速病理切片檢查的應(yīng)用 由于甲狀腺雙葉病變在臨床上亦常見，手術(shù)切除時，需要手術(shù)者綜合考慮，特別是甲狀腺癌無鈣化或不典型時，需要行術(shù)中冰凍快速病理切片檢查明確性質(zhì)，決定手術(shù)方式，以免出現(xiàn)良性但較大側(cè)的甲狀腺葉完整切除而較小但為惡性腫瘤側(cè)腺葉局部切除的尷尬狀況。對于甲狀腺隱性癌已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，術(shù)中冰凍快速病理切片檢查也非常有必要，可以明確性質(zhì)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變，早期行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，避免再次手術(shù)對患者身體及心理上造成的創(chuàng)傷。

3.3 頸部淋巴結(jié)清掃 只對cN1期病例行治療性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，不主張對cN0期病例行預(yù)防性(又稱選擇性)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的觀點已達成共識。對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃大多學(xué)者持支持的觀點，雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除可提高生存率，朱精強［3］認為由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)較小時就可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移且喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等重要組織位于此處，若再次手術(shù)較為困難、切除不夠徹底且術(shù)后并發(fā)癥增加，主張首次手術(shù)應(yīng)該常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。因此常規(guī)中央?yún)^(qū)清掃應(yīng)該在甲狀腺切除時一起完成，如果發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)根據(jù)部位行改良根治性頸部淋巴結(jié)清除術(shù)。本組所有病例常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，結(jié)果有2例發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)較小腫大淋巴結(jié)，直徑約0.5 cm，質(zhì)硬，位于喉返神經(jīng)旁，術(shù)后病理證實為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 甲狀腺癌再次手術(shù)時，由于局部瘢痕粘連加上腫瘤局部浸潤，頸部正常的解剖結(jié)構(gòu)紊亂不清，致使再手術(shù)后并發(fā)癥增多，喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷機會明顯增加。鄧軍［4］認為術(shù)中盡可能暴露喉返神經(jīng)、保留甲狀腺后包膜，如手術(shù)時無法暴露和顯示喉返神經(jīng)，應(yīng)緊靠甲狀腺包膜切斷和結(jié)扎腺體表面的終末小動脈，這既保護了喉返神經(jīng)，又可保留甲狀旁腺的血供。對于切除后的甲狀腺組織標(biāo)本要認真觀察，若發(fā)現(xiàn)可疑為甲狀旁腺組織，可放到水中看是否下沉，從而與脂肪組織區(qū)別，對不慎被切除的甲狀旁腺，應(yīng)將其切成碎片植入體內(nèi)肌肉中，以減少術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。本組病例中有1例出現(xiàn)暫時性手足麻木，少量鈣劑對癥治療1周，1個月后癥狀完全緩解復(fù)查血鈣恢復(fù)正常水平，考慮可能為術(shù)中破壞了甲狀旁腺的血供，致使出現(xiàn)了一過性甲狀旁腺功能低下。

綜上所述，甲狀腺癌的誤診和誤治是造成甲狀腺癌再次手術(shù)治療的主要原因，提高手術(shù)者對甲狀腺癌的認識水平，強調(diào)術(shù)中冰凍快速病理切片檢查在甲狀腺手術(shù)中的常規(guī)應(yīng)用，選用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，是避免甲狀腺再次手術(shù)，提高患者的生活質(zhì)量和生存率的關(guān)鍵［5］。而對于因誤和治誤治引起的原發(fā)癌灶殘留或甲狀腺癌根治手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，由于甲狀腺乳頭狀癌分化好，惡性程度低，對放化療等不敏感的特性，再次手術(shù)治療是合理的選擇方法，選擇正確、恰當(dāng)?shù)脑俅问中g(shù)方式，加上術(shù)中的精細操作將術(shù)后可能的并發(fā)癥降到最低，是甲狀腺癌再次手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］陳國銳，王明.甲狀腺外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:289－291.

［2］陸漢明，邵正才，李端樹.甲狀腺癌的再次手術(shù)治療［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2006，19(6):506 －508.

［3］朱精強.分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃的相關(guān)問題［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(8):809 －813.

［4］鄧軍.甲狀腺癌再手術(shù)77例分析［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，32(1):25－26.

［5］王廣田，張茂強.甲狀腺癌誤診誤治的原因及再次手術(shù)探討:附142例分析［J］.普外臨床，1992，7(6):338－339.