葉必宏 宋豐軍 鄭士立 黃建平

（浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

·思路與方法·

近5年針灸治療中風(fēng)后失語研究述評(píng)*

葉必宏 宋豐軍 鄭士立 黃建平

（浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

針灸 中風(fēng) 失語 綜述

中風(fēng)后失語是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量和身心健康，易使其產(chǎn)生抑郁悲觀情緒，進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)程。大量臨床實(shí)踐證明，針灸治療中風(fēng)后失語療效顯著，且費(fèi)用低廉，簡(jiǎn)單易行。筆者應(yīng)用CNKI數(shù)據(jù)庫檢索，收集2008年1月至2012年12月發(fā)表的相關(guān)臨床文獻(xiàn)，以“中風(fēng)or腦卒中and失語and針灸or針刺”為檢索詞，檢索到相關(guān)的文獻(xiàn)59篇，仔細(xì)研讀后，除去內(nèi)容基本相同的文獻(xiàn)、綜述及會(huì)議文獻(xiàn)，實(shí)際納入分析41篇，現(xiàn)述評(píng)如下。

1 臨床治療現(xiàn)狀

1.1 整體情況 納入分析的41篇文獻(xiàn)整體質(zhì)量尚可，隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)有30篇，約占73.17%。單純臨床報(bào)道型論文11篇。其中1篇病例來源于門診，13篇病例來源于住院或門診，27篇病例來源于住院。41篇均提到納入病例的性別與年齡問題，8篇提到文化教育程度問題。有3篇提到利手問題，語言中樞多在利手對(duì)側(cè)的優(yōu)勢(shì)大腦半球，此處受損往往才伴有失語。有4篇未提到病程問題，其他多數(shù)傾向于生命體征平穩(wěn)后即可介入，有學(xué)者［1］報(bào)道有效應(yīng)用針刺和語言訓(xùn)練在中風(fēng)失語，尤其是急性期能起到事半功倍的效果。

針灸配合康復(fù)或其他方法是臨床治療的趨勢(shì)，采用單一方法（不包括對(duì)照組）治療僅6篇，約占14.63%，大部分為2種或2種以上方法治療，其中針康結(jié)合有13篇，頭針舌針體針結(jié)合7篇，針?biāo)幗Y(jié)合5篇，頭舌針結(jié)合，頭體針結(jié)合，舌體針結(jié)合，放血療法各2篇，穴位注射，脈沖電針各1篇。隨機(jī)對(duì)照分析的30篇文獻(xiàn)中，針康結(jié)合與康復(fù)對(duì)照4篇，針康結(jié)合與針灸對(duì)照3篇，針?biāo)幗Y(jié)合與針灸對(duì)照1篇，治療組療效皆優(yōu)于對(duì)照組，提示多種方法結(jié)合治療效果優(yōu)于單一方法治療。針灸與藥物對(duì)照4篇，針康結(jié)合與藥物對(duì)照1篇，針?biāo)幗Y(jié)合與藥物對(duì)照1篇，針康藥結(jié)合與康藥結(jié)合對(duì)照1篇［20］，治療組療效皆優(yōu)于對(duì)照組，提示針灸配合康復(fù)或其他方法的療效優(yōu)于藥物。臨床報(bào)道的11篇文獻(xiàn)中治愈率最高90%［2］、最低30.76%［3］，平均治愈率51.78%，總有效率最高100%［4］，最低74.29%［5］，平均有效率92.13%。

1.2 取穴與配伍 在腧穴選取方面，統(tǒng)計(jì)針刺腧穴共86個(gè)，應(yīng)用頻次（包括對(duì)照組）：廉泉25次，金津玉液22次，通里19次，足三里18次，三陰交14次，言語一區(qū)、言語三區(qū)和豐隆各12次，百會(huì)、啞門、合谷和曲池各11次，言語二區(qū)10次，風(fēng)池、上廉泉、旁廉泉、太溪和內(nèi)關(guān)各9次，四神聰和血海各8次，陰陵泉和太沖各7次，肩髃6次，極泉5次，其余61個(gè)腧穴均低于5次。有學(xué)者［6］采用董氏奇穴療效優(yōu)于常規(guī)穴位。在穴位配伍方面，有客原絡(luò)配穴法［7］、肺腎原穴相配法［8］等，有學(xué)者［9］根據(jù)CT或MRI結(jié)果定位，在病灶相應(yīng)頭皮投影區(qū)取穴配合治療效果優(yōu)于對(duì)照組，有8篇提到辨證配穴，其他文獻(xiàn)均未提及。臨床最常應(yīng)用的是局部遠(yuǎn)道配穴法，局部常用廉泉、金津、玉液等，遠(yuǎn)道常用通里、足三里、三陰交、言語一區(qū)、言語二區(qū)、言語三區(qū)、百會(huì)、啞門等。

1.3 針刺手法 在針刺手法方面，有調(diào)神通絡(luò)針法、調(diào)心補(bǔ)腎針法、開音通竅針法、醒腦開竅針法、頭針接力針法等。手法多采用平補(bǔ)平瀉，局部取穴如金津、玉液、聚泉等多采用點(diǎn)刺出血1～2 mL不留針，廉泉、上廉泉、旁廉泉針刺時(shí)多要求使患者舌根有酸麻脹痛感并散布舌體，以發(fā)出聲音者為佳，出針后鼓勵(lì)患者盡量大聲說話，而頭針的操作方法則基本相同，多刺至帽狀腱膜下，行快速捻轉(zhuǎn)法，頻率多為200轉(zhuǎn)/min。

2 存在的問題

2.1 研究質(zhì)量及結(jié)果的可信度有待提高 從檢索出的文獻(xiàn)來看，有出現(xiàn)雷同的文獻(xiàn)，除病例數(shù)不同，治療方案及敘述幾乎一字不差，這樣的文獻(xiàn)其質(zhì)量和結(jié)果肯定是難以使人信服的。在納入分析的文章中，隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)30篇，約占73.17%，其中2008年4篇，2009年5篇，2010年6篇，2011年6篇，2012年9篇，表明臨床研究的規(guī)范性、科學(xué)性越發(fā)受到重視。11篇病例報(bào)道文獻(xiàn)，最低總有效率74.29%［5］，最高100%［4］，平均92.13%；30篇隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)結(jié)果顯示治療組療效均優(yōu)于對(duì)照組。筆者仔細(xì)比較分析了相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不少自相矛盾之處，如多數(shù)針刺治療的有效率平均為92.13%，但基本相同的治療作為對(duì)照組時(shí)有效率僅70%［7］。筆者不妄加判斷結(jié)果的真?zhèn)?，但治療組總是優(yōu)于對(duì)照組，是否存在人為干擾因素、是否嚴(yán)格遵循試驗(yàn)設(shè)計(jì)的流程值得深思。仔細(xì)比較分析41篇文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)在療程的設(shè)置方面隨意性較大，有以5 d、1周、2周、4周、8周、6次、10次、12次、15次等為1療程，3篇未提及，平均約2個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)定。有12篇提到療程間隔時(shí)間，最短間隔1 d［1］，最長間隔6 d［9］，其余多為2～3 d。療程的設(shè)置是否合理、是否科學(xué)、療效評(píng)定時(shí)間是否同步，都會(huì)影響到結(jié)果的分析和可信度。

2.2 病例的完整性不夠、質(zhì)量控制缺失 41篇文獻(xiàn)均未提及病例脫失問題，臨床試驗(yàn)的難點(diǎn)在于觀察對(duì)象的倫理性和依從性難以把握，所以病例的脫失往往不可避免。是何原因?qū)е虏±撌?，脫失病例療效如何，?duì)整體有無影響，影響有多大，均無交代。如不能完整分析所脫失的病例，則整體療效分析就可能出現(xiàn)偏差，而治療方案的設(shè)計(jì)和療效評(píng)定結(jié)果的可信度都將明顯降低。納入分析的文獻(xiàn)中僅3篇提到專人負(fù)責(zé)療效評(píng)價(jià)，2篇由專人負(fù)責(zé)治療。11篇采用隨機(jī)數(shù)字表分組，其余未具體交待。多數(shù)臨床研究對(duì)質(zhì)量控制的基本要素語焉不詳，如何隨機(jī)分組，分組有無隱藏，如何保證針灸療效的同一性，治療是否專人完成，手法如何要求，安全性問題和不良反應(yīng)如何處理，療效的評(píng)定是否專人負(fù)責(zé)，不同治療者或操作不統(tǒng)一都可能導(dǎo)致治療結(jié)果的偏差，進(jìn)而影響療效評(píng)定，這些方面多數(shù)文獻(xiàn)都未交待，因此臨床研究結(jié)果的準(zhǔn)確性無法判定，可信度也大大降低。

2.3 臨床診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)的多樣化臨床診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)是分析研究結(jié)果的重要依據(jù)，其不統(tǒng)一可明顯影響療效判定和結(jié)果分析，使研究分析不同學(xué)者的同類研究結(jié)果時(shí)，缺乏可比性。41篇文獻(xiàn)里中風(fēng)的西醫(yī)診斷有4種，即1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的 《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》、全國第2次腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)、1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次修訂的 《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》、2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)制定的 《中國腦血管病防治指南》；中醫(yī)診斷有3種，即1995國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、1994國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、1994國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中風(fēng)病急癥診療規(guī)范·中風(fēng)病急癥治療與搶救實(shí)施方案》；其余9篇未提及。

關(guān)于失語癥的診斷主要依據(jù)有高素榮1993年修訂的《失語癥》中漢語失語癥檢查法（ABC法）、王新德1994年修訂的漢語失語癥檢查法、西方失語癥成套測(cè)驗(yàn)（WEB）、中國康復(fù)研究中心失語癥簡(jiǎn)易篩查表、《中風(fēng)病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)》，其余文獻(xiàn)未提及。觀察指標(biāo)主要依據(jù)高素榮的漢語失語癥檢查法、王新德的漢語失語癥檢查法、失語癥嚴(yán)重程度分級(jí)法，其余文獻(xiàn)未提及。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)高素榮的漢語失語癥檢查法、王新德的漢語失語癥檢查法、失語癥嚴(yán)重程度分級(jí)法、中國康復(fù)研究中心標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表、波士頓診斷性失語檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（BDAE）、沼氏失語程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，也有學(xué)者［10］根據(jù)西方PACE技術(shù)對(duì)失語癥進(jìn)行評(píng)價(jià)，其余文獻(xiàn)未提及。有28篇選擇了痊愈、顯效、有效、無效4分法，有11篇選擇了痊愈、好轉(zhuǎn)、無效3分法。

上述標(biāo)準(zhǔn)有的年代久遠(yuǎn)，有的存在差異，若病例納入基準(zhǔn)線不一致，觀察指標(biāo)的多樣化，必然影響療效標(biāo)準(zhǔn)的制定，由此所得結(jié)果也會(huì)相差甚遠(yuǎn)，況且其中多數(shù)為自擬判定標(biāo)準(zhǔn)。這些不同的標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)必影響各文獻(xiàn)間的可比性和文獻(xiàn)整體質(zhì)量，也影響了針灸在治療該病上的推廣和說服力。因此設(shè)定合理的觀察指標(biāo)及量化標(biāo)準(zhǔn)，制定相應(yīng)的納入和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提高文獻(xiàn)的真實(shí)性和可信度顯得尤為重要。

2.4 病機(jī)探討有待進(jìn)一步深化 關(guān)于針灸治療中風(fēng)后失語的機(jī)制，許多人進(jìn)行了深入的分析和探討，主要認(rèn)為病位在腦，風(fēng)火痰瘀閉阻腦絡(luò)，神失所主，舌竅失靈而致失語。有學(xué)者認(rèn)為與心腦腎關(guān)系最為密切［11-12］，或認(rèn)為言為心聲，心開竅于舌，心主神志，當(dāng)從心論治［13］，或因痰瘀阻滯心腎經(jīng)絡(luò)［2，14-15］，或歸于風(fēng)火痰癖虛致病，或由于氣虛血瘀致舌竅經(jīng)絡(luò)不通，或痰毒瘀熱蒙塞機(jī)竅所致［17］，或認(rèn)為竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，氣滯血瘀為致病關(guān)鍵［18-19］。總之，本虛是中風(fēng)后失語發(fā)病的基礎(chǔ)，風(fēng)火痰瘀等致病因素乘虛侵襲，致使舌竅經(jīng)絡(luò)不通，言語失常。從治療機(jī)制看，總?cè)我簧碇幗?jīng)的任脈和總督一身之陽經(jīng)的督脈在口唇間交會(huì)，針刺此處穴位，可調(diào)整一身之陰陽，使之偏盛偏衰趨于平衡。喉嚨者氣之所以上下，會(huì)厭者聲音之廠，舌者聲之機(jī)，唇者聲之扇，局部或點(diǎn)刺出血或深刺強(qiáng)刺激，可進(jìn)一步加強(qiáng)活血通絡(luò)之效。頭為諸陽之會(huì)，腦為髓海，元神之府，是臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動(dòng)的主宰，是調(diào)節(jié)全身氣血的重要部位，頭部取穴針刺可直達(dá)病所，取醒腦開竅之功。心為聲音之宅，肺為聲音之門，腎為聲音之根，遠(yuǎn)道取穴可調(diào)節(jié)各相關(guān)臟腑功能，疏通諸經(jīng)氣血。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將常見失語癥分為：（1）外側(cè)裂周圍失語綜合征，有復(fù)述障礙，包括Broca失語、Wernicke失語、傳導(dǎo)性失語。（2）經(jīng)皮質(zhì)性失語，病灶位于分水嶺區(qū)，復(fù)述相對(duì)保留，包括經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)混合性失語。（3）完全性失語。（4）命名性失語。（5）皮質(zhì)下失語綜合征，包括丘腦性失語、基底節(jié)性失語。41篇文獻(xiàn)中僅5篇區(qū)分了失語類型，有12篇運(yùn)動(dòng)性失語，1篇感覺性失語，1篇丘腦性失語。而各型失語癥的特點(diǎn)和預(yù)后有很大差異，如不進(jìn)行詳細(xì)分類，不同類型、不同嚴(yán)重程度和非失語癥混入治療，將難以判定針灸療效，治療結(jié)果亦缺乏可比性。

臨床上大多從恢復(fù)神經(jīng)功能，促進(jìn)代償作用等角度著手治療。大腦皮層功能與其相應(yīng)頭皮有關(guān)，針刺相關(guān)言語區(qū)有利于相應(yīng)部位血液循環(huán)，建立側(cè)支循環(huán)，改善腦組織缺血缺氧、促進(jìn)言語功能恢復(fù)。局部取穴，可改善舌體活動(dòng)度，促進(jìn)血液循環(huán)，刺激末梢神經(jīng)反射性地增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性。反復(fù)刺激改變反應(yīng)閾值，增加神經(jīng)纖維激活數(shù)量，形成反射，從而對(duì)語言中樞受損變性的細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)，促使周圍大腦皮層進(jìn)行功能彌補(bǔ)代償，重建言語活動(dòng)的神經(jīng)通路，促進(jìn)言語功能恢復(fù)。同時(shí)也有學(xué)者［16］認(rèn)為對(duì)舌體運(yùn)動(dòng)靈活，無構(gòu)音障礙的中樞性失語，針刺舌體達(dá)到的療效不盡如人意。

3 發(fā)展趨勢(shì)與展望

大量臨床實(shí)踐證明，針灸治療中風(fēng)后失語療效確切，不論頭針、舌針和體針治療，都會(huì)取得一定效果。如何達(dá)到最佳療效，如何優(yōu)化腧穴的配伍，使針刺手法簡(jiǎn)單、易操作且安全，都將是今后臨床研究的重點(diǎn)。隨著科學(xué)化和規(guī)范化觀念不斷滲透以及學(xué)術(shù)刊物對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量要求不斷提高，將會(huì)有更多的學(xué)者自覺主動(dòng)地采取科學(xué)的觀察方法開展研究工作。如何使這項(xiàng)工作更健康規(guī)范地開展，筆者有如下建議。

3.1 建立統(tǒng)一的臨床診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)中風(fēng)后失語是特定條件下的失語癥，除了與病變部位、范圍、病程、療程有關(guān)，還與患者年齡、文化教育程度、精神狀態(tài)及周圍語言環(huán)境等密切相關(guān)，病例納入尺度不一，觀察指標(biāo)和評(píng)定內(nèi)容不同，得到的結(jié)果自然不同。因此急需建立統(tǒng)一的臨床診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和有價(jià)值的觀察指標(biāo)來指導(dǎo)臨床。失語癥一般包括自發(fā)談話、聽理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫6種基本功能障礙，病因、病位的不同，表現(xiàn)為不同類型的語言功能障礙。國外成套測(cè)驗(yàn)主要有波士頓診斷性失語檢查（BDAE）及其衍變的西方失語成套測(cè)驗(yàn)（WAB）等。我國失語癥檢查法多數(shù)在此基礎(chǔ)上，根據(jù)漢語言文化特點(diǎn)修改而成，應(yīng)用較多的有漢語失語癥檢查法（ABC法）、中國康復(fù)研究中心失語癥簡(jiǎn)易篩查表和標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表、沼氏失語程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等。上述失語癥檢查法對(duì)患者聽、說、讀、寫4方面均有評(píng)價(jià)，包括表達(dá)、理解、復(fù)述、呼名、書寫及閱讀6項(xiàng)基本內(nèi)容，在觀察指標(biāo)設(shè)定方面不同影響分值的確定值得進(jìn)一步商榷，以使其更具有臨床參考價(jià)值和意義。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)飛速發(fā)展，有學(xué)者將計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用到失語癥檢查，但檢查系統(tǒng)在聽理解、計(jì)算和書寫等方面的不足，還不能完全替代傳統(tǒng)檢查。從臨床應(yīng)用角度看，操作簡(jiǎn)單、可信度高是失語癥檢查的首要條件，制定和完善一種臨床簡(jiǎn)便實(shí)用的失語癥檢查方法對(duì)言語障礙的康復(fù)治療具有重要指導(dǎo)意義。

3.2 開拓創(chuàng)新，探索新方法、新思路 大量臨床實(shí)踐證明，針灸治療中風(fēng)后失語確有其效，但從納入分析的41篇文獻(xiàn)來看，應(yīng)用穴位達(dá)86個(gè)，其中61個(gè)腧穴頻次低于5次。這些穴位哪些是真正起到關(guān)鍵作用的，哪些屬個(gè)人喜好或可用可不用的，如何分離出不同穴位的治療特異性，是具有較高臨床指導(dǎo)意義的研究方向。中醫(yī)對(duì)中風(fēng)失語早有認(rèn)識(shí)，但在中醫(yī)證候?qū)W觀察方面的報(bào)道甚少，尚未形成系統(tǒng)的辨證分型理論，故觀察不同病理階段的證候變化，深入探索其發(fā)病機(jī)制、證候演變，從而為確定相應(yīng)的診治原則提供客觀依據(jù)，以便于今后進(jìn)行可重復(fù)性的針對(duì)治療［20］。雖然傳統(tǒng)的針灸方法療效確切，且仍是治療本病的主要手段，但仍存在許多懼針患者，如何在此基礎(chǔ)上尋找更安全有效、更易為患者接受的治療方法，是一項(xiàng)很有意義的工作。納入分析的文獻(xiàn)中有15篇提到康復(fù)言語治療，言語訓(xùn)練是中風(fēng)后失語康復(fù)體系的重要組成部分，已被臨床廣泛應(yīng)用，通過反復(fù)的聽覺、視覺、言語發(fā)音器官的運(yùn)動(dòng)刺激訓(xùn)練使患者殘存的語言功能得以充分利用，以實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重組，促進(jìn)語言功能康復(fù)。如何從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和其他領(lǐng)域找到有效的結(jié)合點(diǎn)，如經(jīng)皮穴位電刺激、穴位貼敷療法、理療、藥物等，怎樣合理協(xié)同應(yīng)用，進(jìn)而取得創(chuàng)新性的成果，應(yīng)用于臨床具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

3.3 加強(qiáng)科研協(xié)作，提高研究水平 近年來科研意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)，但整體研究水平仍較低。這與目前科研方法不規(guī)范、對(duì)照組設(shè)置不合理、療效評(píng)價(jià)不統(tǒng)一以及主觀上急功近利有著密切關(guān)系，建議加強(qiáng)科研協(xié)作，由較強(qiáng)實(shí)力的單位或科研機(jī)構(gòu)組織牽頭，采取多中心大樣本隨機(jī)觀察方法，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療方案，統(tǒng)一臨床診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)，嚴(yán)格質(zhì)量控制，切實(shí)提高研究結(jié)果的真實(shí)性和可信度，形成規(guī)范的治療文本，再推廣應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

［1］ 朱現(xiàn)民，陳煦，胡興旺.針刺配合語言訓(xùn)練治療中風(fēng)運(yùn)動(dòng)性失語30例［J］.河南中醫(yī)，2010，30（10）：1015-1017.

［2］ 張紅玉.通關(guān)開竅治療中風(fēng)失語208例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（12）：1870.

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2014-06-28）

浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科（2012-XK-A30）；浙江省溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140015）