劉瑞軍 唐培佳

（廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，廣西 貴港 537000）

嬰幼兒法洛四聯(lián)癥矯治手術(shù)的麻醉管理體會(huì)

劉瑞軍 唐培佳

（廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，廣西 貴港 537000）

法洛四聯(lián)癥；低心排綜合征；蘇芬太尼；麻醉

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot，TOF）是較為復(fù)雜的先天性心血管病之一，占發(fā)紺型先天性心臟病的首位，近年來(lái)隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，體外循環(huán)技術(shù)的提高，外科手術(shù)趨于早期I期根治。特別是嬰幼患兒，由于其解剖和病理、生理特征，使麻醉技術(shù)管理和操作難度大大增加。此類患者術(shù)前均存在不同程度的低氧血癥，以及由此而引起的各臟器功能改變，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，重癥患者手術(shù)病死率仍高于5%[1]。因此加強(qiáng)法洛四聯(lián)癥矯治手術(shù)的麻醉管理將有助于減少病死率。現(xiàn)將我院 36例嬰幼兒法洛四聯(lián)癥矯治手術(shù)的麻醉處理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組36例，其中男性17例，女性19例，年齡1～3歲，平均1.68歲，體質(zhì)量6～12 kg。平均10.5 kg。術(shù)前均存在不同程度的發(fā)紺、杵狀指（趾）、陣發(fā)性呼吸困難，靜息發(fā)紺30例，哭鬧后發(fā)紺6例。術(shù)前檢查：HGB 15～20 g/L，PaO246.2～67.3 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），SaO269%～93%，血球壓積（hct）為0.3～0.85，平均0.44±0.6，8例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，6例合并房間隔缺損（即F5）。2例合并左上腔。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前肌注東莨菪堿0.01 mg/kg，嗎啡0.1 mg/kg.。入手術(shù)室后肌注氯胺酮5～6 mg/kg作為基礎(chǔ)麻醉，入睡后面罩吸人純氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2，開(kāi)放左上肢靜脈，基礎(chǔ)麻下行橈動(dòng)脈，在直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)下行麻醉誘導(dǎo)。咪唑安定0.2～0.3 mg/kg，蘇芬太尼0.5～1 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.5～1 mg/kg，嬰幼兒經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，呼吸頻率12～30次/分，潮氣量10～12 mL/kg，吸：呼為1∶1.5～1∶2.0，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在30～35 mm Hg。穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管行靜脈補(bǔ)液和靜脈壓監(jiān)測(cè)。對(duì)心功能好，HB在150～200 g/L，hct＞0.5者，經(jīng)撓動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈放血10～20 mL/kg，同時(shí)輸入放血量2～3倍晶體和膠體，在肝素化前結(jié)束。在切皮、劈胸骨前芬太尼3～5 μg/kg適當(dāng)加深麻醉。CPB前分別給予咪唑安定0.05 mg/kg及蘇芬太尼。0.5～1 μg/kg，間斷靜注羅庫(kù)溴銨維持肌肉松弛，手術(shù)中丙泊50～100 μg/（kg·min）+瑞芬太尼0.05～0.1 μg/（kg·min）連續(xù)微泵靜注維持麻醉，麻醉后30 min、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后10 min、停體外循環(huán)前、停體外循環(huán)后10 min行血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整酸堿平衡和電解質(zhì)平衡。

1.3 體外循環(huán)

體外循環(huán)采用國(guó)產(chǎn)科威或進(jìn)口嬰兒膜式氧合器，進(jìn)行鼻溫和肛溫監(jiān)測(cè)，在中低溫、中度血液稀釋下進(jìn)行，轉(zhuǎn)流中維持血球壓積0.25～0.35，心肌保護(hù)采用經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注冷高鉀晶體停搏液，應(yīng)用甲強(qiáng)龍預(yù)充，預(yù)防心肌應(yīng)激炎性因子對(duì)心肌損害。體外循環(huán)后期常規(guī)視病情使用超濾和改良超濾，過(guò)濾多余水分。開(kāi)放主動(dòng)脈后，心臟自動(dòng)復(fù)跳30例，經(jīng)過(guò)心內(nèi)電擊除顫1次心臟復(fù)跳4例，2例心內(nèi)電擊除顫2次心臟復(fù)跳。心臟復(fù)跳后繼續(xù)復(fù)溫至鼻咽溫37.5 ℃，直腸溫35 ℃。超濾后HCT達(dá)30%左右、HB＞80 g/L，停體外循環(huán)。給魚(yú)精蛋白拮抗肝素（1.2～1.5）∶1，根據(jù)血壓波動(dòng)情況適當(dāng)靜注氯化鈣0.1～0.5 g，地塞米松，矯正血管擴(kuò)張、血壓下降。測(cè)激活全血凝固時(shí)間（Act）值接近正常。

2 結(jié) 果

本組有3例在麻醉到轉(zhuǎn)流前，出現(xiàn)低血壓、SPO2急劇下降，經(jīng)升壓，控制心率，靜注5%碳酸氫鈉后好轉(zhuǎn)。開(kāi)放主動(dòng)脈后30例心臟自動(dòng)復(fù)跳，6例經(jīng)電擊除顫后復(fù)跳，5例房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)微泵靜脈注射異丙腎上腺素、腎上腺素0.03～0.06 mg/kg后3例好轉(zhuǎn)，2例用起搏器維持。轉(zhuǎn)體外循環(huán)時(shí)間80～180 min，平均120.6 min，阻斷主動(dòng)脈時(shí)間60～102 min，平均86.7 min。全組無(wú)麻醉意外死亡。1例死于術(shù)后第二天低心排綜合征。其余均治愈出院。

3 討 論

法洛四聯(lián)癥（TOF）是較為復(fù)雜的先天性心血管病之一。其病理解剖基礎(chǔ)為包含漏斗部狹窄在內(nèi)的右心室流出道阻塞，室間隔缺損，升主動(dòng)脈騎跨和繼發(fā)性右心室肥厚。若不進(jìn)行手術(shù)干預(yù).約1/3死于1歲以內(nèi).近一半死于3歲以內(nèi)[2]。其主要病理生理變化為右向左分流，右室出道狹窄，肺血少，左心發(fā)育不全，嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致紅細(xì)胞增多和血黏稠度增高，給麻醉造成許多困難需慎重而又積極的麻醉處理。麻醉用藥應(yīng)選擇不抑制心肌和維護(hù)良好的血液動(dòng)力學(xué)為佳，芬太尼或舒芬太尼是此類手術(shù)麻醉的首選藥物[3]。本組使用小劑量蘇芬太尼1～2 μg/kg，加丙泊酚微泵靜注維持，能較好的調(diào)控術(shù)中的心血管反應(yīng)在適當(dāng)水平，減少因?yàn)槭褂么髣┝糠姨幔?0 μg/kg），引起心肌抑頓和術(shù)后呼吸抑制增加在ICU停留的時(shí)間，減少并發(fā)癥和降低醫(yī)療費(fèi)用。并且術(shù)后蘇醒迅速，術(shù)后疼痛躁動(dòng)減少，在法洛四聯(lián)癥矯治手術(shù)中作用可靠，可替代芬太尼。蘇芬太尼屬選擇性的阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用很強(qiáng)，是芬太尼的5～10倍，鎮(zhèn)痛作用效果確切，其脂溶性較高（約為芬太尼的2倍），其在脂肪中積蓄較少，據(jù)報(bào)道蘇芬太尼在給藥后2.7 h僅有2.5%殘留于體內(nèi)，減少術(shù)后呼吸抑制發(fā)生。

蘇芬太尼加丙泊酚微泵靜注維持在嬰幼兒法洛四聯(lián)癥矯治手術(shù)的麻醉中作用效果好，預(yù)防急性缺氧發(fā)作，積極防治低心排綜合征，是麻醉成功的關(guān)鍵。

[1] Pozzi M,Trivedi DB,Kitchiner D,et a1.Tetralogy of Fallot:what operation,at which age[J].Eur J Cardiothorac Surg,2000,l7(4):631.

[2] 種朋貴,楊天德,陶軍,等.嬰幼兒法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)的麻醉管理[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(16):1602-1603.

[3] 張析哲,陳曉北,孫義.法洛四聯(lián)癥根治術(shù)的麻醉處理[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(3):165.

R726.1

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1671-8194（2014）19-0217-01