牛大偉

河南鶴壁市人民醫(yī)院 鶴壁 458030

顱腦創(chuàng)傷患者在第一次開顱術(shù)后，部分患者根據(jù)病情近期需急診做二次開顱術(shù)以挽救患者的生命。我院2007—2012年完成顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)350例，其中1周內(nèi)二次開顱28例，取得較好療效，現(xiàn)將二次開顱的病因、時機和手術(shù)方式等加以總結(jié)，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男21例，女7例；年齡6～75歲，其中＜20歲6例，20～30歲10例，＞30～40歲8例，＞40歲4例。家屬證實有高血壓史5例，合并糖尿病2例。致傷原因：道路交通傷18例，墜落傷4例，打擊傷6例，

1.2 第1次手術(shù)前臨床表現(xiàn) 入院時GCS≤8分16例，9～12分8例，13～15分4例。一側(cè)肢體癱瘓7例，一側(cè)瞳孔散大3例。

1.3 第1次術(shù)前影像學(xué)檢查 CT檢查顯示顱骨線樣骨折合并硬膜外血腫7例，一側(cè)腦挫傷合并硬膜下血腫16例，兩側(cè)腦挫傷合并一側(cè)硬膜下血腫5例。

1.4 第1次急診實施手術(shù)方式 單純顱骨鉆孔硬膜下血腫引流1例，小骨窗血腫清除引流1例，開顱清除血腫骨瓣復(fù)位4例，清除血腫和挫裂腦組織硬膜減張修補縫合去大骨瓣減壓22例。

1.5 二次手術(shù)過程 對第1次術(shù)后患者進(jìn)行全方位臨床監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，除1例手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)臺上發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)瞳孔散大立即重新打開切口，發(fā)現(xiàn)在縫合硬膜時損傷了腦皮質(zhì)血管而出血形成血腫、腦疝，及時清除血腫、止血外，其余病人均有術(shù)后進(jìn)行性意識障礙加重表現(xiàn)，出現(xiàn)新的肢體癱瘓1例，一側(cè)瞳孔散大4例。26例及時進(jìn)行腦CT掃描顯示，遲發(fā)血腫3例，手術(shù)區(qū)再出血顱壓增高9例，手術(shù)區(qū)腦組織水腫、滲血、彌漫性腦腫脹、腦組織疝出、中線移位＞0.5 cm 8例，手術(shù)對側(cè)并發(fā)彌漫性腦腫脹3例，大面積腦梗死2例，高血壓基底節(jié)出血1例。結(jié)合第1次手術(shù)確定了再次手術(shù)的術(shù)前診斷并緊急進(jìn)行二次手術(shù)。手術(shù)方式：（1）對遲發(fā)血腫和手術(shù)區(qū)繼發(fā)血腫以及高血壓基底節(jié)出血都進(jìn)行清除血腫、去大骨瓣減壓、硬腦膜剪開修補減張縫合。（2）對手術(shù)區(qū)腦組織水腫滲血彌漫性腦腫脹，腦組織疝出，中線移位＞0.5cm進(jìn)行擴大骨窗、清除挫裂腦組織充分減壓、修補減張縫合硬腦膜。（3）對手術(shù)對側(cè)并發(fā)彌漫性腦腫脹3例和大面積腦梗死2例行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓、剪開硬膜修補減張縫合。術(shù)后繼續(xù)全方位監(jiān)護，保持呼吸道通暢、吸氧，藥物控制腦水腫，預(yù)防感染，加強基礎(chǔ)護理等。

2 結(jié)果

出院后隨訪0.5～3a，術(shù)后按GOS預(yù)后評分，恢復(fù)良好15例，中殘5例，重殘2例，植物生存2例，死亡4例 。

3 討論

重型顱腦損傷本身病情危重，病理復(fù)雜，處理非常困難，致殘率、病死率高，如果患者需做二次手術(shù)，說明病情更加嚴(yán)重，致殘率、病死率更高，且多數(shù)是不可預(yù)防的，即使非創(chuàng)傷顱腦術(shù)后血腫有時可以預(yù)防，但也時有發(fā)生。我國著名神經(jīng)外科專家羅世琪教授在對“開顱術(shù)后血腫的一些感言”一文中所寫到，沒有一個經(jīng)驗豐富的醫(yī)生能說：“我從未發(fā)生過術(shù)后血腫”，幾十年的手術(shù)生涯使我對此深有感悟，可以說每個手術(shù)都是“如履薄冰，如臨深淵”［1］。羅教授這些肺腑之言提示我們手術(shù)者始終要警惕術(shù)后血腫的發(fā)生。他這里講的還不是創(chuàng)傷性開顱，而顱腦創(chuàng)傷性開顱術(shù)后血腫更易發(fā)生，本組1例外傷性硬膜外血腫行骨瓣開顱清除血腫，手術(shù)非常順利，止血也很徹底，認(rèn)為不必要進(jìn)ICU，不過最后還是在ICU監(jiān)護。2h后出現(xiàn)嘔吐，繼而手術(shù)側(cè)瞳孔散大。瞳孔散大，腦疝出現(xiàn)是顱腦外傷危險信號，若不迅速緩解腦疝，疝入小腦幕切跡的腦組織將發(fā)生出血、梗死或軟化，體積增大，不易復(fù)原，最終導(dǎo)致腦干軟化，功能衰竭，致病人死亡或重殘［2］。此病例要常規(guī)做術(shù)前CT檢查和家屬談話都沒來得及，立即送病人至手術(shù)室，頭皮簡單消毒，剪斷頭皮縫線，撬開骨瓣，血腫溢出后，重新頭皮消毒鋪巾展單，清除血腫，見硬膜一動脈活躍出血，縫扎止血，骨瓣復(fù)位，手術(shù)結(jié)束時病人已清醒，回到病房，家屬見病人能回答問話也非常高興，痊愈出院時家屬非常感激，至今我們也無法解釋這位患者硬腦膜血管為什么會出血。唯一要做的就是加強術(shù)后全方位監(jiān)護，早發(fā)現(xiàn)、早治療，為爭取腦疝手術(shù)的最佳時機，減少致殘率和病死率，術(shù)前CT檢查和家屬談話不必非要進(jìn)行不可。

所謂全方位監(jiān)護是從關(guān)閉頭皮切口開始，觀察患者各種體征變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，緊急處理。本組1例硬膜下血腫行骨瓣開顱，手術(shù)縫完頭皮最后一針后，去掉手術(shù)敷料時，發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)瞳孔散大，立即二次打開切口，見腦皮質(zhì)有針掛傷出血，可能在縫合硬膜時縫針損傷了腦表面的血管而出血，繼發(fā)硬膜下血腫導(dǎo)致腦疝發(fā)生，立即清除血腫，雙極電凝止血關(guān)閉切口，腦疝緩解，最后痊愈出院?？p合硬膜，縫針損傷腦皮質(zhì)血管并非我院個案，國內(nèi)文獻(xiàn)多有報道［3-4］，此后，我們的習(xí)慣是手術(shù)結(jié)束未看瞳孔不撤手術(shù)器械。

外傷性遲發(fā)性血腫也是二次開顱常見的原因。本文所指的遲發(fā)顱內(nèi)血腫是顱腦創(chuàng)傷后首次影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的血腫部位，在已發(fā)現(xiàn)的血腫被清除后的一段時間內(nèi)再次CT檢查新發(fā)現(xiàn)的血腫，是顱腦損傷后急劇演變直接迅速危及生命的嚴(yán)重進(jìn)展性血腫，涉及全身情況，臨床表現(xiàn)隱匿復(fù)雜［3］，加強術(shù)后監(jiān)護，要仔細(xì)觀察病人各種體征變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)行CT檢查，明確診斷，盡早清除血腫才能挽救病人的生命。本組1例右頂硬膜外血腫，開顱清除血腫后回到病房，2h全麻時間一過，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前能動的右側(cè)肢體不動了，立即做CT發(fā)現(xiàn)左額葉腦內(nèi)血腫，緊急二次開顱清除血腫，最后痊愈出院。

二次開顱術(shù)除了術(shù)后再出血和遲發(fā)血腫外，發(fā)生在手術(shù)區(qū)的水腫、滲血、局限性彌漫性腦腫脹、顱內(nèi)壓增高、腦組織疝出、骨窗嵌頓及出血、中線移位也是二次手術(shù)最常見原因，只要及時CT檢查，明確診斷，未形成腦疝，或即使形成腦疝，但時間短，一般急診二次手術(shù)，擴大骨窗外減壓和清除挫裂腦組織及出血的內(nèi)減壓，側(cè)裂處放引流管，在顱壓控制滿意的情況下修補減張縫合硬膜一般預(yù)后較好。本組8例二次手術(shù)全部治愈。術(shù)后非手術(shù)側(cè)出現(xiàn)創(chuàng)傷性急性彌漫性腦腫脹也是二次手術(shù)常見的原因，其病理生理機制較為復(fù)雜，有血管源性學(xué)說、細(xì)胞毒性水腫學(xué)說、腦自動調(diào)節(jié)功能衰竭學(xué)說。病情急，惡化迅速，處理極為棘手，造成死、殘的主要原因是進(jìn)展性腦充血，腦水腫致進(jìn)展性顱高壓，若不能及時處理會導(dǎo)致腦疝直接危及生命［5］。要及時行雙側(cè)大骨瓣減壓，從理論講可迅速降低顱內(nèi)壓，且使雙側(cè)大腦半球向上膨脹，避免腦組織向側(cè)方移位及中腦受壓，從而避免小腦幕切跡疝及大腦鐮疝的發(fā)生。但對其臨床療效專家有爭議，本組3例除手術(shù)區(qū)外，非手術(shù)側(cè)也出現(xiàn)彌漫性腦腫脹，形成難治性雙側(cè)彌漫性腦腫脹，病情危重，其中1例一側(cè)瞳孔散大，盡管3例都做了雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，療效不佳，2例死亡，1例植物生存，分析其原因可能和手術(shù)的早晚有關(guān)，去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)盡早實施，手術(shù)時機與預(yù)后相關(guān)［3］。

顱腦損傷開顱術(shù)后繼發(fā)外傷性腦梗死是術(shù)后不可忽視的問題，需去大骨瓣減壓，但文獻(xiàn)報道和單純腦卒中半球缺血導(dǎo)致的高顱壓腦疝手術(shù)70%存活不同，手術(shù)減壓無效。本組2例腦挫傷合并硬膜下血腫，開顱清除血腫去大骨瓣減壓后，于術(shù)后第2～4天昏迷加深，CT顯示手術(shù)對側(cè)大腦半球大面積腦梗死并高顱壓，再次行大骨瓣減壓，術(shù)后也均死亡。原因目前還不清楚，專家認(rèn)為，外傷性腦梗死和單純?nèi)毖阅X卒中不同，外傷性腦梗死繼發(fā)于腦組織受壓變形、移位、高顱壓導(dǎo)致的腦疝，也可由血管損傷或創(chuàng)傷后低血壓、低氧血癥、高碳酸血癥引起腦缺血、梗死，兩者形成二次難以控制的高顱壓［6］。我院術(shù)后靜滴低分子右旋糖酐或許對預(yù)防外傷性腦梗死有幫助。

對開顱的腦外傷患者還要考慮年齡、原發(fā)病，如高血壓、糖尿病、冠心病等會增加腦部新的病變。本組1例75歲外傷性硬膜下血腫，原有高血壓、糖尿病，開顱清除血腫后腦壓仍高，無法關(guān)閉手術(shù)切口，快速靜脈輸入甘露醇效果不佳，并發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)瞳孔逐漸散大，急查CT，顯示基底節(jié)出血，雖清除血腫，但術(shù)后長期處于植物生存狀態(tài)。

總之，顱腦創(chuàng)傷二次手術(shù)關(guān)鍵在于如何做到早診斷、早手術(shù)和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，及時有效解除高顱壓，且未等到腦疝形成或雙瞳散大才手術(shù)，失去搶救的最好時機。為此，術(shù)者要樹立凡開顱術(shù)都有二次手術(shù)可能的理念，術(shù)后要嚴(yán)密觀察病人的神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏、肢體活動、癲癇發(fā)作、新出現(xiàn)的神經(jīng)體征等，并及時復(fù)查CT，做到早診斷，早手術(shù)，以取得最好療效。

［1］ 羅世琪 .開顱術(shù)后血腫感言［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（9）：870-871.

［2］ 牛大偉 .重型腦顳葉挫傷致小腦幕切跡疝手術(shù)21例臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（1）：59.

［3］ 龐傳金 .急性外傷性顱內(nèi)血腫術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫的原因分析［J］.中華經(jīng)外科雜志，2009，25（4）：296-299.

［4］ 劉盡源 .顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)后顱內(nèi)再出血的相關(guān)因素分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：134-137.

［5］ 龍連圣 .急性雙側(cè)大腦半球彌漫性腦腫脹患者顱內(nèi)壓監(jiān)測及意義［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（2）：146-149.

［6］ 劉濤.326例急性閉合性重型顱腦創(chuàng)傷早期死亡分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（8）：731-733.