車廣前

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院，遼寧 丹東 118200）

神經(jīng)外科圍手術期老年人用藥應注意的幾個問題

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（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院，遼寧 丹東 118200）

目的 神經(jīng)外科圍手術期老年人用藥應注意的幾個問題。方法 通過對老年人藥代動力學改變、老年人藥效學改變、麻醉藥與神經(jīng)外科圍手術期常用藥物之間的相互作用對老年人用藥的影響等幾方面加以闡述。結(jié)果 神經(jīng)外科圍手術期老年人用藥復雜，術前應詳細了解患者的病史，尤其是用藥史，不能忽略任何與藥物使用有關的有用信息。結(jié)論 要實現(xiàn)神經(jīng)外科圍手術期老年人用藥的合理用藥，尤其是使聯(lián)合用藥發(fā)揮最佳的治療效果，需要一名臨床醫(yī)師有深厚的藥理學基礎和豐富的臨床經(jīng)驗，及時總結(jié)臨床用藥中藥物效能在老年特殊群體的各種變化，注意老年患者的用藥特點。

神經(jīng)外科；老年人；圍手術期；問題

神經(jīng)外科老年人大多有意識障礙、記憶障礙，情感、行為改變、組織彈性差、血管硬化，據(jù)調(diào)查，65歲以上的老年人約有80 %患心臟病、高血壓、關節(jié)炎和糖尿病等慢性疾病，甚至35 %的老人還不止患有一種疾病。因此，服藥機會多，對身體造成損害的機會也多[1]，尤其是圍手術期老年人疾病加重或急性發(fā)作，用藥更要慎之又慎。筆者針對神經(jīng)外科圍手術期老年人用藥應注意的幾個問題淺談如下。

老年人藥代動力學改變，術中麻醉用藥應減量。老年人藥代動力學過程降低，絕大多數(shù)藥物的被動轉(zhuǎn)運吸收不變，主動轉(zhuǎn)運吸收減少，藥物代謝能力減弱，藥物排泄功能降低，藥物消除半衰期延長，血藥濃度增高。①老年人細胞內(nèi)液減少，使機體總水量減少，故水溶性藥物分布容積減?。ㄈ鐔岱鹊龋帩舛仍黾?。②老年人脂肪組織增加，脂溶性藥物如安定、硝基安定、利多卡因等在老年人組織中分布容積增大，藥物作用持續(xù)較久，半衰期延長，故手術麻醉時應減量。③老年人血漿白蛋白含量減少，使與血漿白蛋白結(jié)合率高的藥物游離型成分增加，分布容積加大，藥效增強，易引起不良反應，如抗凝藥華法令在老年人體內(nèi)游離型增加，抗凝作用增強，易導致術后出血，老年人應減少劑量。

老年人藥效學改變是機體效應器官對藥物的反應隨年齡增長而發(fā)生的改變，尤應引起注意。其主要特點是：對大多數(shù)藥物的敏感性增高，作用增強；對少數(shù)藥物的敏感性降低，藥物的耐受性下降；藥物的不良反應發(fā)生率增加；用藥依從性降低。具體表現(xiàn)在：①老年人單一用藥或少數(shù)藥物合用的耐受性較多藥合用為好，如利尿藥、降壓藥、安定藥各一種并分別服用，耐受性較好，能各自發(fā)揮預期療效。但若同時服用，則患者不能耐受，易出現(xiàn)體位性低血壓。而神經(jīng)外科的老年患者往往多種疾病并存，易多種藥物同時不合理服用。②老年人對易引起缺氧的藥物耐受性差。因為老年人呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能降低，應盡量避免使用易引起缺氧的藥物。如哌替啶對呼吸有抑制作用，禁用于患有慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺源性心臟病的老年手術患者。

麻醉藥與神經(jīng)外科圍手術期常用藥物之間的相互作用對老年人用藥的影響。神經(jīng)外科常用藥物包括脫水劑、抗癲癇藥、營養(yǎng)腦神經(jīng)藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素甲強龍等，這些藥物往往與麻醉用藥發(fā)生作用，尤其在老年患者，作用更明顯?？垢哐獕核幇ɡ蛩帯⒛I上腺素能阻滯藥、血管擴張藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥等多種藥物，術中易出現(xiàn)嚴重的循環(huán)抑制，既往曾強調(diào)術前必須停用抗高血壓藥。但在實際工作中發(fā)現(xiàn)，老年人術前突然停用抗高血壓藥，容易出現(xiàn)高血壓反跳現(xiàn)象，更不利于維持圍手術期循環(huán)功能的穩(wěn)定，對患者安全的威脅也更大。因此，筆者主張應持續(xù)服用抗高血壓藥至手術當日，以控制患者血壓處于適當?shù)乃?。但術中必須注意抗高血壓藥對麻醉產(chǎn)生的可能性影響，適當減量，選擇適當?shù)穆樽矸椒ê吐樽硭幬?，以避免加重對循環(huán)功能的抑制。許多抗癲癇藥均是臨床上重要的酶誘導藥，尤其是卡馬西平和苯妥英鈉，不僅是細胞色素P450酶系的強效誘導劑，同時還能誘導尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等其他生物酶的活性。所以抗癲癇藥可與許多藥物發(fā)生相互作用，影響它們效能的發(fā)揮。當兩種抗癲癇藥伍用時，因相互間的酶誘導作用，療效不但未能增強，反而可能誘發(fā)毒性反應?？拱d癇藥可促進苯二氮類藥物的生物轉(zhuǎn)化，降低其抗焦慮和鎮(zhèn)靜等功效。長期服用抗癲癇藥的老年患者的肝功能都有不同程度的損害，術中較容易發(fā)生全麻藥蓄積中毒反應，且在蘇醒前還可出現(xiàn)困倦、眩暈甚至昏睡等現(xiàn)象。某些抗癲癇藥還能影響神經(jīng)-肌肉傳遞功能，從而改變肌肉松弛藥的效能。例如，患者服用苯妥英鈉后，潘庫溴銨、氯二甲箭毒和維庫溴銨的肌松作用減弱，但筒箭毒堿和阿曲庫銨的作用則不受影響。多數(shù)抗癲癇藥物都能與血漿蛋白結(jié)合，尤其苯妥英鈉的蛋白結(jié)合率更高，所以它們對其他藥物的蛋白置換作用比較敏感。如地西泮、利眠寧等藥物就能與苯妥英鈉競爭與血漿蛋白的結(jié)合，置換后提高血漿中游離型苯妥英鈉的濃度，勢必增加其毒性。通常情況下，根據(jù)老年人藥代動力學特點及藥理作用規(guī)律，在麻醉前適當調(diào)整抗癲癇藥的用量，即可保持血藥濃度的穩(wěn)定，不至于發(fā)生意外。即使在恩氟烷麻醉下，一般也不會誘發(fā)驚厥。帕金森氏病常用左旋多巴進行治療，應用常用的劑量一般不會對患者的血壓和心率造成明顯影響。因其作用時間較短，所以手術前可正常服藥，術后也應該及時恢復用藥以免病情失控。但在老年患者及氟烷或環(huán)丙烷麻醉下，患者可出現(xiàn)低血壓和心律失常，應注意減量。

總之，神經(jīng)外科圍手術期老年人用藥復雜，術前應詳細了解患者的病史，尤其是用藥史，不能忽略任何與藥物使用有關的有用信息；對重癥患者，更應仔細詢問術前1周內(nèi)的用藥情況。對于治療指數(shù)比較窄，或需嚴格控制血藥濃度于一定水平的藥物，如抗凝藥、降血糖藥、抗癲癇藥、抗驚厥藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗感染藥、強心甙、免疫抑制藥、細胞毒性藥等，在圍手術期應慎重使用，權衡利弊，細心觀察患者反應。牢記常用的肝藥酶誘導藥和抑制藥，依據(jù)其藥代學和藥效學特點調(diào)整圍手術期的用藥方案。藥物主要依靠肝臟和腎臟進行消除，而老年人肝、腎功能下降，用藥風險明顯增大。為此，在選擇藥物種類、確定用藥劑量和給藥間隔時必須格外慎重。在有多種治療方案可以選擇時，要善于多中選好，好中選優(yōu)，盡量減少圍手術期用藥的種類，避免使用易發(fā)生不良藥物相互作用或?qū)ζ湫茈y以控制的藥物。通常情況下，應選擇那些對其藥理特性比較熟悉、臨床用藥經(jīng)驗比較多的藥物進行治療，不宜在治療過種中頻繁地更換藥物。要實現(xiàn)神經(jīng)外科圍手術期老年人用藥的合理用藥，尤其是使聯(lián)合用藥發(fā)揮最佳的治療效果，需要一名臨床醫(yī)師有深厚的藥理學基礎和豐富的臨床經(jīng)驗，及時總結(jié)臨床用藥中藥物效能在老年特殊群體的各種變化，注意老年患者的用藥特點。

[1] 李月琴.影響神經(jīng)外科老年患者安全用藥的因素及護理[J].中國誤診學雜志,2011,11(5):1089.

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：1671-8194（2014）01-0252-02