李 靜

（遼寧省凌源市中心醫(yī)院，遼寧 凌源 122500）

精神分裂癥患者的合理用藥探討

李 靜

（遼寧省凌源市中心醫(yī)院，遼寧 凌源 122500）

目的 探討精神分裂癥患者合理用藥。方法 筆者結(jié)合文獻復習，就精神分裂癥患者合理用藥進行分析。結(jié)果 在抗精神病藥物的使用上，有5條基本原則是必須遵循的。結(jié)論 精神分裂癥患者用藥須全面考慮，權(quán)衡利弊，適當加減，不能簡單地對療效不顯著的患者將藥物常用日量大大提高。

精神分裂癥；合理用藥；探討；經(jīng)典；非經(jīng)典

精神分裂癥是一種病因尚不明確的常見精神疾病，具有感知、思維、情感、意志和行為等方面的障礙，以精神活動的不協(xié)調(diào)或脫離現(xiàn)實為特征。通常意識清晰，智能都完好，可出現(xiàn)某些認知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程多遷延，部分患者可發(fā)展為精神活動的衰退，是危害人民健康最嚴重、最常見的精神疾病之一。在我國，精神分裂癥約占精神科住院患者的3/4，本病所造成的醫(yī)療費用支出、患者本人及家屬的勞動生產(chǎn)力損失都是十分驚人的。選擇合適的藥物及藥物劑量，實現(xiàn)理想療效，并降低治療成本一直是臨床治療的重要問題。長期住院治療的慢性精神分裂癥患者治療用藥種類多，藥物劑量差異大，療效不理想，而長期應(yīng)用經(jīng)典藥物的劑量與療效之間并沒有相關(guān)性[1]。為了解臨床使用抗精神分裂癥藥的特點、療效以及存在的問題，為進一步合理使用抗精神分裂癥藥提供依據(jù)，筆者結(jié)合文獻復習，就精神分裂癥患者合理用藥進行探討。

1 臨床藥物分類

1.1 經(jīng)典抗精神病藥物

該類藥物又稱為傳統(tǒng)抗精神病藥物，常把它們劃歸為多巴胺受體阻斷劑。經(jīng)典抗精神病藥物的主要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2受體，治療中可產(chǎn)生椎體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高。代表藥為吩噻嗪類的氯丙嗪和丁酰苯類的氟哌啶醇。

1.2 非經(jīng)典抗精神病藥物

該類藥物又稱為非傳統(tǒng)抗精神病藥物。其主要藥理作用為5-HT2A-D2受體阻斷作用或多受體阻斷作用或選擇性D3、D4受體阻斷作用，治療劑量不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生椎體外系癥狀和催乳素水平升高，如氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平等。這些藥物的共同特點是對陽性癥狀及陰性癥狀均有效，還可改善認知功能，椎體外系反應(yīng)輕微。在這些藥物之中，利培酮已在北京醫(yī)科大學精神病研究所及北京安定醫(yī)院做了臨床對照研究。證實其治療陽性癥狀與氟哌啶醇相當而改善陰性癥狀則優(yōu)于氟哌啶醇。此藥既可阻斷皮質(zhì)的5-HT2受體又可阻斷邊緣系統(tǒng)的D2受體。因其選擇性地阻斷額葉皮質(zhì)的5-HT2受體，從而改善了患者的陰性癥狀。由于5-HT2受體阻斷的影響，多巴胺在基底核的阻斷減少，從而減少了椎外反應(yīng)的發(fā)生。趙淑菊[2]比較喹硫平與利培酮對女性分裂癥的療效及副作用，臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，兩藥治療女性精神分裂癥療效相當，喹硫平錐體外系副反應(yīng)和內(nèi)分泌改變較利培酮少，更適合女性精神分裂癥患者。奧氮平為二苯氧氮平類衍生物，其化學結(jié)構(gòu)與氯氮平基本相同，最重要的區(qū)別在于去掉了苯環(huán)上的氯離子，從而避免了粒細胞減少的副作用。因此，在療效上與氯氮平近似而副作用包括臟器副作用明顯減輕，在臨床對照研究中，證實此藥療效明顯優(yōu)于氟哌啶醇而副作用明顯較氟哌啶醇少。常見的副作用有鎮(zhèn)靜、直立性低血壓及體質(zhì)量增加。少數(shù)患者有一過性GTP升高。趙成清[3]等對161例女性住院精神分裂癥患者用藥現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果表明，非經(jīng)典抗精神病藥物為單一用藥的主流，用藥達90.74 %，排序為喹硫平、奧氮平、利培酮、氯氮平，成為該院女性精神分裂癥一線用藥，這與非經(jīng)典抗精神病藥的有效性、安全性、依從性、耐受性密不可分，也符合臨床操作治療指南。

1.3 第三代抗精神病藥

近年來出現(xiàn)了被稱為第三代抗精神病藥的多巴胺與5-羥色胺部分激動劑（DA與5-HT系統(tǒng)穩(wěn)定劑）。阿立哌唑為其代表性藥物。阿立哌唑?qū)χ委熅穹至寻Y的陰性、陽性和認知癥狀具有療效，并且不具有與受體完全阻斷相關(guān)的EPS和泌乳素水平升高這些副作用。阿立哌唑的安全性和耐受性良好，除了EPS和高泌乳素血癥發(fā)生率低外，阿立哌唑在體質(zhì)量增加、嗜睡、QTc間期延長、血糖血脂異常方面的危險性很低。短期和長期的臨床試驗表明[4-5]，阿立哌唑在治療精神分裂癥方面具有與經(jīng)典和非經(jīng)典型抗精神病藥相似的療效，并且避免了第一代藥物的EPS和高泌乳素血癥的副作用，從而提高了治療的依從性，有利于全程治療，減少了復發(fā)，改善了愈后。

2 藥物治療

藥物應(yīng)達到充分治療劑量，一般急性期治療應(yīng)持續(xù)2～6個月。治療應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量，高劑量時應(yīng)密切注意不良反應(yīng)，門診患者用藥劑量通常低于住院患者，一般情況下不能突然停藥。有些患者、家屬甚至醫(yī)師過分擔心藥物不良反應(yīng)往往采取低劑量用藥，癥狀長期得不到控制，不利于疾病康復。但有報道難治性精神分裂癥患者采用高劑量（氟哌啶醇超過20 mg/d等效劑量）治療，增加不良反應(yīng)，并沒有增加療效[1]。

維持治療對于減少復發(fā)或再住院具有肯定的作用。第一次發(fā)作一般維持治療2～5年，第二次或多次復發(fā)者維持治療時間應(yīng)更長一些，甚至是終生服藥。對于傳統(tǒng)抗精神病藥，急性期治療3～6個月后可逐漸減量。維持治療的劑量應(yīng)個體化，一般為急性治療劑量的1/2左右。維持治療劑量不應(yīng)低于300 mg/d（以氯丙嗪折算），否則預防復發(fā)的效果會降低。新一代抗精神病藥（除氯氮平外）的維持劑量比急性期治療量適當減少，但具體減少到何種程度，尚缺乏成熟的模式。

不管是急性期治療還是維持治療，原則上單一用藥，聯(lián)合用藥應(yīng)采取謹慎的態(tài)度[6]。作用機制相似的藥物原則上不宜合用。對于出現(xiàn)抑郁情緒、躁狂狀態(tài)、睡眠障礙的患者可酌情選用抗抑郁劑、心境穩(wěn)定劑、鎮(zhèn)靜催眠藥，有錐體外系反應(yīng)可合用鹽酸苯海索（安坦）。近年來，隨著新型抗精神病藥物應(yīng)用于臨床，其近期療效明顯提高，副作用明顯降低，但疾病復發(fā)仍是棘手的問題，原因是多方面的，其中患者服藥依從性差，而隨意中斷治療或僅維持較短時間的療程是一個重要原因[7]，有近50 %的精神分裂癥患者藥物治療依從性差，精神分裂患者不依從是普遍現(xiàn)象[7]，應(yīng)對此高度重視。筆者認為，在抗精神病藥物的使用上，有5條基本原則是必須遵循的：①治療者必須小心地確定每一個患者所需治療的靶癥狀。②首選以往對患者有效的藥物。若無這方面的資料，則藥物的選擇主要應(yīng)考慮其可能發(fā)生的副作用。③若劑量合適，只有經(jīng)過至少4～6周的治療無效時，才可考慮換藥，最好是換用另一類化學結(jié)構(gòu)的藥物。但若副作用較嚴重，如過度鎮(zhèn)靜及嚴重的急性肌張力障礙或患者主觀感覺的嚴重不適，則不必等到用藥4周后才換藥。④一般說來，很少需合用兩種不同的抗精神病藥物，但有些醫(yī)師常合用硫利達嗪處理患者的失眠癥狀。也有的醫(yī)師在特殊情況下合用卡馬西平來處理難治性精神分裂癥。⑤維持治療可用低劑量。

總之，精神分裂癥患者用藥須全面考慮，權(quán)衡利弊，適當加減，不能簡單地對療效不顯著的患者將藥物常用日量大大提高。

[1] 王玉紅,鈕偉芳,王新福.慢性 精神分裂 癥患者臨床合 理用藥探討[J].河北醫(yī)藥,2010,32(5):621.

[2] 趙淑菊.喹硫平與利培酮治療女 性 精神分裂癥的臨 床觀 察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,8(35):17.

[3] 趙成清,王雪 梅,于杰.161例女性住院精神分裂 癥患者用藥現(xiàn)狀 調(diào)查[J].中國民康醫(yī)學,2013,25(3):69.

[4] 喬宇,邢敏.阿立哌唑治療精神分裂 癥的臨床效 果[J].吉 林醫(yī)藥學院學報,2010,31(5):279-280.

[5] 高 長 青.阿 立 哌 唑 治 療 精 神 分 裂 癥 臨 床 觀 察[J].中 國 醫(yī) 藥 導報,2010,7(12):265-266.

[6] 王克,潘 惟華,王 東明.住院精神分裂 癥 患 者15年前后用藥情況調(diào)查[J].中國當代醫(yī)學,2007,6(13):55.

[7] 彭紅艷.100例精 神 分 裂 癥病人服藥依 從性調(diào) 查分析及 對 策[J].醫(yī)學信息,2009,22(8):361.

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