山東中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014

腘窩橫型入路治療后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折17例療效觀察

張騰

山東中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014

目的探討腘窩橫型入路在治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折的應(yīng)用價值。方法對17例PCL止點(diǎn)撕脫骨折的患者，用腘窩橫型切口進(jìn)行切開復(fù)位、空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后觀察骨折復(fù)位情況、愈合時間，采用Lysholm評分法評估術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果本組患者麻醉順利，Lysholm評分，優(yōu)13例，良3例，優(yōu)良率為94.1%。結(jié)論腘窩橫型入路顯露膝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷小、安全有效，能較快恢復(fù)良好的膝關(guān)節(jié)功能。

腘窩橫型入路；后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折；內(nèi)固定；療效觀察

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)損傷是臨床較常見的損傷，約占交叉韌帶損傷的20%[1]，而撕脫骨折可以看成是后交叉韌帶損傷的特殊類型，損傷后不僅造成關(guān)節(jié)后縱向不穩(wěn)，還會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。根據(jù)后交叉韌帶結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)，對于有移位明顯的PCL止點(diǎn)撕脫骨折，建議手術(shù)解剖復(fù)位并堅強(qiáng)內(nèi)固定，讓患者較早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，以恢復(fù)其穩(wěn)定性，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)早期退變的發(fā)生[2]。2012年4月至2013年6月，我院創(chuàng)傷骨科采用腘窩橫型入路分別對17例后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫性骨折的患者進(jìn)行了切開復(fù)位、空心釘內(nèi)固定治療，效果良好，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例，男12例，女5例，平均年齡47.3歲(30～65歲)，致傷原因均系交通事故, 屈曲的膝關(guān)節(jié)受到撞擊所致,均為單側(cè)，均未合并其它部位骨折,受傷至手術(shù)時間平均為 4.5天(3～7天)。

1.2 膝關(guān)節(jié)檢查 所有患者均有不同程度膝關(guān)節(jié)腫痛、活動障礙，腘窩處壓痛，反Lachman試驗(yàn)(+)，因膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛等原因，抽屜試驗(yàn)的假陰性率較高，查體提示懷疑PCL損傷者，應(yīng)作MRI檢查。本組病人均于膝關(guān)節(jié)X線側(cè)位片發(fā)現(xiàn)脛骨平臺后側(cè)PCL附著點(diǎn)撕脫性骨塊，2例行CT檢查示：脛骨平臺后側(cè)粉碎性骨折，9例行MRI檢查示：后交叉韌帶實(shí)質(zhì)部未見斷裂,但有一定損傷。

1.3 手術(shù)指征 目前被公認(rèn)的后交叉韌帶損傷的手術(shù)適應(yīng)證為Duri提出[3]：①脛骨附著點(diǎn)處撕脫傷；②傷后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定且要求高的運(yùn)動員；③脛骨后移≥10mm 并有后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；④前交叉韌帶(ACL)和PCL復(fù)合傷并有旋轉(zhuǎn)因素；⑤有膝關(guān)節(jié)疼痛和不穩(wěn)定的患者；⑥存在神經(jīng)或血管損傷。本組病例脛骨附著點(diǎn)均撕脫骨折，符合手術(shù)指證。

1.4 手術(shù)方法 硬膜外腰椎聯(lián)合麻醉，大腿扎充氣止血帶，患者取俯臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌單，貼護(hù)皮膜，行腘窩部橫型切口，約5cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜。鈍性剝離腘窩內(nèi)組織，注意保護(hù)腘動脈、腘靜脈、脛神經(jīng)，將股二頭肌內(nèi)側(cè)頭向內(nèi)側(cè)牽開，股二頭肌外側(cè)頭牽向外側(cè)，顯露脛骨平臺后方，見后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，復(fù)位固定，以一枚帶墊圈鈦合金空心釘固定。臺上活動膝關(guān)節(jié)，查骨折塊穩(wěn)定情況。手術(shù)時間平均為57min。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后石膏外固定患膝于30°屈膝位，術(shù)后低分子肝素預(yù)防血栓形成，24h靜滴抗生素預(yù)防感染；術(shù)后第二天，醫(yī)師開始指導(dǎo)患膝股四頭肌等長收縮鍛煉，6周后解除石膏外固定，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動鍛煉，8周后開始逐漸拄拐負(fù)重行走。

2 結(jié)果

術(shù)后X-Ray均提示骨折斷端復(fù)位滿意，刀口均一期甲級愈合，12～14天拆線，X-Ray提示2.5～4個月均獲骨性愈合，平均3.4個月。反Lachman、后抽屜試驗(yàn)試驗(yàn)均陰性，患膝不穩(wěn)癥狀消失，膝關(guān)節(jié)屈伸活動良好，活動度 0°～130°。本組患者未發(fā)生骨塊明顯移位、感染、腘窩內(nèi)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 關(guān)于手術(shù)入路 對于PCL脛骨附著點(diǎn)撕脫性骨折的手術(shù)，以往采用經(jīng)典腘窩正中“S”型切口[4]，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜,進(jìn)入肌層后是從腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間進(jìn)入，而腘窩血管神經(jīng)均盤踞于此。故進(jìn)行手術(shù)時需分離出腘動脈、腘靜脈、脛神經(jīng)，在顯露過程中容易導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷，比較危險，易造成醫(yī)源性損傷，而且手術(shù)時間較長、手術(shù)切口較長，皮膚容易壞死，術(shù)后容易出現(xiàn)瘢痕攣縮導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限。鑒于上述局限，本組病例我院創(chuàng)傷骨科均采用腘窩橫型切口入路。

3.2 術(shù)中體會及注意事項(xiàng) 腘窩橫型切口將股二頭肌內(nèi)側(cè)頭向內(nèi)側(cè)牽開，股二頭肌外側(cè)頭牽向外側(cè)，顯露后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)比較充分，有足夠的手術(shù)操作空間，操作相對安全。未涉及到解剖分離腘窩部的血管神經(jīng)，手術(shù)時間短，且手術(shù)切口短，5～7cm，創(chuàng)傷較小，不易形成瘢痕攣縮影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動。該手術(shù)入路的缺點(diǎn)是不易探查膝關(guān)節(jié)，適用單純的后交叉韌帶撕脫骨折，因此術(shù)前應(yīng)全面細(xì)致的查體和MRI檢查是必要的。準(zhǔn)確判斷后交叉韌帶損傷究竟是單純性還是復(fù)合性。而且該入路特別適用于體格比較小或者女性患者。若合并膝關(guān)節(jié)的其它損傷，應(yīng)選擇腘窩正中S形切口入路或其它入路。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)不少臨床醫(yī)生采用切開復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合有限內(nèi)后側(cè)切開入路治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折, 也可達(dá)到較好效果，但膝后常留下較長疤痕, 不易被患者接受。而且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難度較大，需要很熟練的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，而且手術(shù)時間較切開手術(shù)長，撕脫部分多屬關(guān)節(jié)外，鏡下操作困難，且存在損傷腘窩血管神經(jīng)的風(fēng)險，鏡下骨折斷端復(fù)位不如切開復(fù)位好，固定也比較困難[5]。所以我院創(chuàng)傷骨科采用腘窩橫型切口顯露PCL附著點(diǎn)，直視下骨折復(fù)位內(nèi)固定。

4 小結(jié)

手術(shù)治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，有很多入路，如微創(chuàng)三角間隙入路[6]、BURKS和SCHAFFER入路的淺弧形切口、倒“L”形切口及縱行直切口，腘窩橫型切口。這也顯示著骨科手術(shù)入路的多樣性，骨科臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情、自己熟悉的手術(shù)方式來選擇合適的手術(shù)入路，總之，腘窩橫型切口治療后交叉韌帶脛骨撕脫性骨折，能更大程度避免腘動脈、腘靜脈、脛神經(jīng)損傷，使用空心螺釘行內(nèi)固定操作時，能充分顯露骨折斷端，可充分清理斷端、復(fù)位并固定骨折，恢復(fù)后交叉韌帶張力，保持膝關(guān)節(jié)后側(cè)完整的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及載荷傳導(dǎo)，為膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。腘窩橫型切口入路及手術(shù)方式操作簡單，安全可靠，手術(shù)時間較短，技術(shù)要求相對較低，值得向年輕醫(yī)師推廣。

[1]陳芒芒,葉秀云,倪躍平，等.經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路使用中空拉力螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013:2:29-30.

[2]Zhao J，Huangfu X．Arthroscopie single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction：retrospective review of 4-versus 7-srtand hamstring tendon graft．Knee，2007,14(4) :301-305.

[3]Duri ZA,Aichroth，PM，Zorrilla P．The posterior cruciate ligament:a review. Am J Knee Surg,1997,10:149-164.

[4]苗華.骨科手術(shù)入路解剖學(xué)[M]:合肥：安徽科技出版社，2000:467-472.

[5]黃長明,范華強(qiáng), 王建雄，等.關(guān)節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折近期療效觀察[J].中華矯形外科雜志， 2009，2:272-275.

[6]王炎,王越平.微創(chuàng)三角間隙入路治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2012:2:275-277.

張騰，山東中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生。

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