吳玉泉

(北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035)

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢潰瘍、潰瘍形成和(或)深部組織破壞。屬中醫(yī)學“脫疽、筋疽”范疇［1］。當感染侵犯到骨關(guān)節(jié)造成骨質(zhì)破壞、骨髓炎，部分足趾會發(fā)生干性壞疽或濕性壞疽，稱之為糖尿病足壞疽。我院采用中醫(yī)祛腐清創(chuàng)法治療糖尿病足壞疽，取得了較好的臨床療效。

1 典型病例

病例1:患者金某某，男，78歲，主因“雙下肢發(fā)涼麻木10年，左足第1趾變黑2個月”，于2013年5月24日初診。入院時癥見:左足腫脹，Ⅰ趾色黑，Ⅰ、Ⅱ趾皮膚皮膚破潰，伴滲出，疼痛，呈陣發(fā)性刺痛，雙小腿酸脹沉重，無發(fā)熱惡寒，納可，大便調(diào)，夜尿頻，眠差。既往有糖尿病史40年，高血壓病史50年，腦梗塞病史10年。查體:T 36.5℃，P 80 次/分，R 20 次/分，BP 130/75mmHg。左足腫脹，足背皮色暗紅，皮溫不高，雙足趾甲增厚，左足Ⅰ趾皮色黑，變硬，趾根皮膚破潰，向足背方向形成潛腔，約3.5cm ×3.0cm ×2.0cm，基底為白色失活組織及骨質(zhì)，膿性分泌物較多，味臭。Ⅱ趾皮膚破潰，約1.0cm×1.0cm，可及骨質(zhì)，炎性滲出。雙足皮膚淺感覺降低，雙側(cè)股動脈及右側(cè)腘動脈搏動可及，左腘動脈、雙側(cè)脛后動脈、雙側(cè)足背動脈搏動未及。舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦。入院診斷:中醫(yī)診斷:脫疽(氣虛血瘀，濕熱內(nèi)蘊);西醫(yī)診斷:1)糖尿病足壞疽，2)2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，3)雙下肢閉塞性動脈硬化，4)高血壓病3級，5)陳舊性腦梗塞，6)高脂血癥。入院后即在局麻下將左足背之潛行膿腔切開，清除部分壞死組織，并以朱紅膏紗條填塞引流，同時予中藥益氣活血，清熱利濕治療，根據(jù)膿性分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素，并以諾和靈R/N控制血糖。拍左足X片，提示:左足第Ⅰ、Ⅱ趾骨及遠端部分跖骨骨質(zhì)破壞，骨髓炎。治療2周后，左足第Ⅰ、Ⅱ趾呈濕性壞疽，跖趾關(guān)節(jié)處潰瘍與正常皮膚之間界限較清晰，足背潛行膿腔分泌物已基本消失，腔隙縮小，于6月8日在手術(shù)室硬脊膜外腔阻滯麻醉下行左足壞疽祛腐清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中自跖趾關(guān)節(jié)處離斷左足第Ⅰ、Ⅱ趾，以咬骨鉗咬除第Ⅰ跖骨遠端3cm及第Ⅱ遠端1.5cm，見斷端骨髓為紅色，切開足背潛腔，切除已壞死的肌肉、筋膜及肌腱，截趾遠端組織色紅新鮮，以雙氧水及甲硝唑溶液沖洗殘端，凡士林紗條覆蓋包裹。術(shù)后予抗感染治療。術(shù)后每日以朱紅膏紗條換藥，及時清除壞死組織及膿性分泌物。術(shù)后1周，患者左足殘端創(chuàng)面組織較為新鮮，色暗紅，無壞死組織及膿性分泌物，以祛瘀生肌膏換藥以促進局部血液循環(huán)。此后，創(chuàng)面逐漸縮小，組織漸呈鮮紅色，以黃芪生肌散換藥以斂瘡生肌。術(shù)后2個月，患者左足殘端創(chuàng)面完全愈合，可拄拐自行活動，痊愈出院。

病例2:患者徐某某，女，73歲，主因“左足皮膚破潰半年，加重伴足趾變黑1周”于2013年9月18日收入院。入院時癥見:左小腿及左足腫脹，左足足趾色黑，可見多處皮膚破潰，膿性滲出伴腐臭，左下肢發(fā)涼麻木，靜息痛，納差，眠差。既往有糖尿病史10年，冠狀動脈硬化性心臟病史10年，高脂血癥病史5年。查體:T 38.4℃，P 96 次/分，R 22 次/分，BP 120/65mmHg。左小腿下1/3及左足腫脹明顯，左足各足趾色黑，趾根及趾縫間皮膚潰爛，大量膿性滲出，左足背及足底皮膚廣泛破潰腐爛，面積約8cm×6cm，自Ⅰ、Ⅱ趾根處向下可探及膿腔，深至足底中央，有大量黃白色膿性滲出伴惡臭，左膝關(guān)節(jié)以下皮溫降低，左側(cè)腘動脈搏動減弱，左足背動脈未觸及。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。入院診斷:中醫(yī)診斷:脫疽(濕熱毒盛);西醫(yī)診斷:1)糖尿病足壞疽伴骨髓炎，2)2型糖尿病，3)雙下肢閉塞性動脈硬化，4)冠狀動脈硬化性心臟病，5)高脂血癥。入院后急查血常規(guī):WBC 18.2×109/L，N 82%，HGB 79g/L。雙足CT:1)雙足骨密度降低;2)左足第一至四趾趾骨骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹，積氣。心電圖:竇性心律，陳舊性下壁心梗。給予積極抗感染治療，靜脈營養(yǎng)支持，完善術(shù)前準備，于9月24日在手術(shù)室硬脊膜外腔阻滯麻醉下行左足壞疽祛腐清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中沿跖趾關(guān)節(jié)水平截除已壞死的Ⅰ至Ⅴ足趾，清除壞死組織，以咬骨鉗咬除各跖骨遠端關(guān)節(jié)面，沿足底膿腔走形(Ⅰ、Ⅱ及Ⅱ、Ⅲ跖骨間縱行切口)切開膿腔并清除壞死組織(皮下組織、肌肉、筋膜及肌腱)，并于足底正中行“T”行切口，于膿腔切開處貫通，以雙氧水及甲硝唑溶液沖洗，并放置朱紅膏紗條引流，斷端創(chuàng)面以可吸收止血紗布及凡士林紗條覆蓋包裹。術(shù)后繼續(xù)給予抗感染治療。每日以朱紅膏紗條換藥，及時清除壞死組織及膿性分泌物，引流處以雙氧水及生理鹽水沖洗。術(shù)后2周，患者左足殘端創(chuàng)面組織較為新鮮，色暗紅，引流處膿性分泌物消失，殘端創(chuàng)面以祛瘀生肌膏換藥以促進局部血液循環(huán)，同時以黃芪生肌散自引流口兩端進行填塞引流。此后，創(chuàng)面逐漸縮小，組織漸呈鮮紅色，繼以黃芪生肌散換藥以斂瘡生肌。術(shù)后3月，患者左足殘端創(chuàng)面完全愈合，可拄拐下地活動，痊愈出院。

2 討論

糖尿病足壞疽多為濕性壞疽和混合型壞疽，干性壞疽較少。其病變特點為多發(fā)于肢體遠端，一趾或多趾出現(xiàn)潰瘍，伴有膿性分泌物，繼而出現(xiàn)組織壞死，發(fā)展迅速，壞死很快會蔓延至跖骨間隙，造成筋膜、肌腱等深部組織的壞死，伴有大量的膿性分泌物，味臭，甚則侵犯趾、跖骨，造成骨質(zhì)破壞和骨髓炎?；颊咛弁磩×遥共荒苊?，感染嚴重時會導致全身膿毒血癥，出現(xiàn)高熱、昏迷等重癥。

中醫(yī)祛腐清創(chuàng)法是根據(jù)壞疽程度的不同，分別采用中醫(yī)蠶食法和鯨吞法，清除壞死組織，從而達到祛腐清創(chuàng)，腐去肌生的治療目的。

我們認為治療糖尿病足壞疽的關(guān)鍵在于內(nèi)外共治，即整體與局部相結(jié)合，重點在于清創(chuàng)時機和方法的把握。

首先，糖尿病足壞疽雖然表現(xiàn)為足趾潰爛壞死，但糾其起病原因系長期血糖控制欠佳，久之引起糖尿病血管神經(jīng)病變，加之局部破潰感染所致。從中醫(yī)角度講，氣陰兩虛、血脈瘀阻為其內(nèi)因，濕熱、熱毒積聚為其外因。故治療上宜內(nèi)外同治，標本兼治，以益氣養(yǎng)陰、活血通脈、清熱利濕為治法，選方多用四妙勇安湯、補陽還五湯、五味消毒飲等。常用藥物有金銀花、紫花地丁、元參、當歸、黃芪、川牛膝、雞血藤、桃仁、三棱、莪術(shù)、車前子、川芎、赤芍、地龍、蜈蚣等。

其次，關(guān)于清創(chuàng)時機的把握。有以下三種情況:其一，對于混合型壞疽，組織壞死范圍不大，僅局限于足趾第Ⅰ、Ⅱ趾節(jié)，尚未侵犯跖骨及跖骨間隙者，可先行控制感染及血糖，局部以中藥制劑行化腐清創(chuàng)治療，待壞疽界限清楚，感染及血糖控制較好的情況下，再行祛腐清創(chuàng)術(shù)治療。其二，對于濕性壞疽，組織壞死范圍較為廣泛，已侵及跖骨間隙，造成筋膜、肌腱等深部組織的壞死，但膿性分泌物較少，感染尚不十分嚴重者，可沿肌腱方向行切開引流，采用蠶食法清除部分壞死組織，同時控制感染和血糖，調(diào)整營養(yǎng)狀態(tài)，待條件成熟時行祛腐清創(chuàng)治療。其三，對于濕性壞疽，組織壞死范圍廣，感染程度重，已造成全身重度感染者，應(yīng)立即行祛腐清創(chuàng)治療，清除壞死組織，同時給予積極抗感染治療。

再次，關(guān)于祛腐清創(chuàng)治療方法的關(guān)鍵點。中醫(yī)祛腐清創(chuàng)治療包括兩個階段，第一階段是采用“鯨吞法”徹底清除患足的壞死組織，包括壞死的皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱和骨骼。在清創(chuàng)過程中需注意:1)清創(chuàng)要徹底，不要留有潛行的死腔;2)盡量不要損傷正常的組織;3)對于已發(fā)生骨質(zhì)破壞的趾骨和跖骨，必須截除，并且截趾平面要低于軟組織平面;4)清創(chuàng)后要以雙氧水和甲硝唑溶液沖洗殘端，創(chuàng)面以凡士林紗條覆蓋。第二階段是根據(jù)殘端創(chuàng)面情況(顏色、皮溫、分泌物等)選用不同的中藥制劑采用中醫(yī)“蠶食法”進行換藥。我院常用的中藥制劑包括:朱紅膏紗條、祛瘀生肌膏、黃芪生肌散。殘端創(chuàng)面有殘留壞死組織以及膿性分泌物較多時，選用朱紅膏紗條化腐清創(chuàng)，同時應(yīng)及時清除壞死組織;殘端創(chuàng)面組織顏色紫暗，欠新鮮時，選用祛瘀生肌膏活血化瘀，托毒生肌;殘端創(chuàng)面顏色略為蒼白，組織生長緩慢時，選用黃芪生肌散生肌斂瘡。同時應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段，配合中藥內(nèi)服治療，以起到標本兼治的目的。

以上兩例病案均為糖尿病足壞疽，不同之處在于其病程及病情的輕重緩急不一致。病案1病程較長，病情發(fā)展較為緩慢，壞疽亦較為局限，允許我們對其全身及局部病情進行治療及調(diào)整，在感染和壞疽得到初步控制后再安排手術(shù)，從而提高手術(shù)成功率。病案2病程較短，病情發(fā)展較為急劇，壞疽范圍廣，已涉及深部的肌肉、肌腱和骨骼，若仍然保守治療，必將導致病情的加重和惡化，喪失手術(shù)機會。所以，我們在完善初步檢查后及實地進行了祛腐清創(chuàng)術(shù)，去除了感染灶，使得病情得到了控制。在祛腐清創(chuàng)術(shù)的具體操作方面，結(jié)合中醫(yī)“鯨吞法”，將所能探查到的壞死組織進行一次性的徹底清除，并保持開放創(chuàng)面，避免了因殘端血運不好而造成的組織壞死。在術(shù)后換藥時，按照中醫(yī)“蠶食法”要求，逐步去除殘留的壞死組織，保持引流通暢，同時根據(jù)中醫(yī)辨證予以中藥治療，最終獲得了較好的療效。我們認為，祛腐清創(chuàng)法是中醫(yī)蠶食法、鯨吞法等傳統(tǒng)中醫(yī)外治理論的延伸和綜合，對于糖尿病足壞疽的治療具有指導性意義，在今后的臨床工作中，我們會繼續(xù)研究和挖掘祛腐清創(chuàng)法在治療各種類型壞疽的治療價值，使之不斷成熟，從而提高壞疽的治愈率。