1.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬墊江醫(yī)院，重慶 墊江 408300；3.陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000

程原仲醫(yī)案四則淺析

高新彥1廖成榮2高碧峰3

1.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬墊江醫(yī)院，重慶 墊江 408300；3.陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000

文章選擇了明代著名中醫(yī)臨床醫(yī)家程原仲先生運用仲景方治驗四則，通過淺析后認(rèn)識到：醫(yī)者必須博覽群書，靈活運用所學(xué)；同時，在辨證施治時，一定要審明病因，熟諳病機(jī)，緊抓主癥，做到方證對應(yīng)，靈活加減，方可收獲良效。

程原仲；經(jīng)方；驗案

中醫(yī)醫(yī)案，又稱診籍、脈案、方案、病案，是中醫(yī)臨床醫(yī)師實施辨證論治的文字記錄，是保存、查核、考評乃至研究具體診療活動的檔案資料，它在一定程度上反映了醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗[1]。秦伯未先生曾提到：“合病理、治病于一，而融會貫通，卓然成一家言，為后世法者，厥惟醫(yī)案”[2]。程侖，字原仲，號星海，明代醫(yī)家。新安(今安徽徽州地區(qū))人。因病中斷舉業(yè)，遂留心于岐黃術(shù)，悉心研究歷代名醫(yī)著述，自學(xué)七載而通其術(shù)。后負(fù)笈游醫(yī)吳、楚、梁、宋、燕、趙、齊、魯?shù)鹊囟噍d，名聞于時。后有《程原仲醫(yī)案》六卷傳世。書中所載之醫(yī)案病情變化多端，敘案詳細(xì)，辨證準(zhǔn)確，審證探幽，頗有見地。今將程氏運用仲景方治驗數(shù)則淺析如下，以供參考。

1 妊娠下痢案

《程原仲醫(yī)案·卷二》載：符卿歸公夫人，體素羸弱，頻用參術(shù)，懷孕七月患痢，腰疼、腹痛，病在危急。諸醫(yī)咸謂：安胎則痢愈重，治痢則胎難全。袖手無策，最后延予。至，診脈數(shù)滑，重按無力，思必得固胎之藥為主，又非參術(shù)所宜。仲景有黃連阿膠湯，阿膠能治膿血之痢，且止腰痛而固胎，善莫善于此，遂用以為君。同黃連、芍藥、甘草為佐，少加枳殼二三分，以寬其后重。服一劑，痛痢俱減。次日去枳殼，再服二三劑，痢愈。徐徐再進(jìn)補(bǔ)養(yǎng)藥，后三月舉子。隨閱《本草綱目》有云：阿膠一味酒化，大能愈孕娠之痢。可見古人用心，今人所患在不博耳。此二證之方，后傳用皆效。

分析：患者平素身體虛弱，而又在孕七月患痢疾，而出現(xiàn)腰疼、腹痛等癥。此時若強(qiáng)調(diào)安胎則必助濕，若強(qiáng)調(diào)治痢則必?fù)p胎元，兩相矛盾，而致諸醫(yī)束手無策。程氏診其脈數(shù)滑而重按無力，此為正氣虧虛而濕熱內(nèi)盛之象。《傷寒論》第303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，本條原為少陰陰虛火旺，心中煩不得臥而設(shè)。程氏獨辟蹊徑，以此為基礎(chǔ)化裁。是方以阿膠為君，滋陰補(bǔ)血止血，并載“阿膠能治膿血之痢，且止腰痛而固胎”；黃連清熱燥濕解毒，芍藥養(yǎng)血和營，緩急止痛；與甘草相配，酸甘化陰緩急；枳殼行氣除脹。此外，行氣藥枳殼與補(bǔ)血藥阿膠相配，體現(xiàn)“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”之意。細(xì)究其組方原理，實為黃連阿膠湯與芍藥甘草湯化裁。因方藥對證，服一劑而痛痢俱減，而后去行氣之枳殼而愈。程氏于治療之后，附《本草綱目》載“阿膠一味酒化，大能愈孕娠之痢”。可見其學(xué)識淵博，博覽全書而靈活運用于臨床。

2 胸高脹痛案

《程原仲醫(yī)案·卷二》載：京師鄰人陳懷玉尊閫，患傷寒六七日，胸高脹痛，按之堅硬，痛甚。予用半夏三錢，瓜蔞仁二錢，黃連一錢五分，姜三大片煎服，胸寬痛止，病愈。因問何方，藥簡而效速，必得異傳。予曰：此小結(jié)胸證，用小陷胸湯。古人治法耳，無異也。

分析：據(jù)程氏所載，患者主癥為胸高脹痛，按之堅硬，痛甚等。思《傷寒論》第128條“問曰：病有結(jié)胸，有脹結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也”和第138條“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”得之，此患者大抵為傷寒失治，痰熱互結(jié)所致，故程氏選小陷胸湯清熱化痰散結(jié)。該方瓜蔞仁甘寒滑利，清熱化痰，理氣寬胸；黃連苦寒，清瀉胸胃之熱；半夏辛燥，化痰降逆，消痞散結(jié)；生姜調(diào)和胃氣。因辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，而胸寬痛止病愈。

3 下痢純血案

《程原仲醫(yī)案·卷四》載梅沖宇生而精悍善飲，一日不飲則不快，暑月下痢純紫血，日十?dāng)?shù)行，如此半月，醫(yī)用補(bǔ)劑又勸戒飲。痢雖日漸減，至三四行，更覺后重不安，身體羸瘦。診脈弦數(shù)有力，用小承氣湯加桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、甘草、牡丹皮。是夜血下反多，至六七行，同舍人皆驚。梅曰：血下雖多，體覺爽快。次日診脈不數(shù)，惟兩尺有火，再令黃柏一味研末水調(diào)，服之而愈。

分析：梅某生而精悍善飲，日久則濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸道，加之暑月之際，濕熱彌蒙而下痢純紫血，日十?dāng)?shù)行。醫(yī)者勸其戒飲，又用補(bǔ)劑治之。然痢雖漸減而覺后重不安。程氏診其脈弦數(shù)有力，認(rèn)為是濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道日久，濕與血結(jié)，又因進(jìn)補(bǔ)劑而壅其中。故選用大黃泄熱逐瘀，蕩滌胃腸濕熱瘀毒，枳實、厚樸行氣散結(jié)，消痞除滿，并助大黃蕩滌積滯，《名醫(yī)別錄》載“厚樸去留熱，止煩滿，厚胃腸”，《本草綱目》載“枳實、枳殼大抵其功皆能利氣……氣通則痛刺止，氣利則后重除”；并加桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、丹皮活血化瘀，以求“行血則膿血自愈”；甘草調(diào)和諸藥?；颊叻煤鬂駸岬媒?，毒瘀得瀉，自覺爽快，后用一味黃柏清泄相火而愈。

4 蟲積臌脹案

《程原仲醫(yī)案·卷四》載：太史孔公長公子年十八，未婚，勤誦讀，又因飲食不節(jié)致脾胃頻傷。腹脹大，遍肚堅硬如痞塊狀，露青筋，臍突出，四肢瘦，遍體熱，口渴、喘、喉生瘡、牙齦爛，獨足冷，諸醫(yī)用健脾者、消者、補(bǔ)者、滋陰者、養(yǎng)血者、清熱者，皆不效。再轉(zhuǎn)篤。逆予診脈浮按細(xì)數(shù)，重按右關(guān)弱甚，兩尺似有似無。予知病危，急謝不能療。公握手不釋，因天雨復(fù)具酌書室中，坐談至暮，堅屬予治。予思良久，悟曰：此脾胃虛弱之極，不能自司其令，一切用脾胃之藥所以不應(yīng)反增病，至于滋陰清熱背馳之甚，何異走北而南轅，補(bǔ)脾不可，清消又不可。公問曰：有一線可治乎？予曰：此非痞塊病也，蟲證耳。今已極，將又成中滿之候。所喜者，公子未婚，當(dāng)用借補(bǔ)法，虛則補(bǔ)其母治之。補(bǔ)命門相火，以生脾土者是也。公誠心見屬，遂用加味金匱腎氣丸。熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、白茯苓、澤瀉、附子、肉桂、車前子、牛膝十味配丸。初服二三十丸，口喉瘡愈。加至四五十丸，熱退而腹塊亦漸消。再加至六七十丸，用藥半月，予會有他行幾三月?？坠臃巴柚疗甙耸?，大便下如醬色之膿，腹脹十去七八。再診其脈漸回，胃氣亦漸復(fù)。予喜曰：可以正治。且公子少年，桂附亦非久服者，再用加減人參大健脾丸調(diào)理而愈。

分析：患者勤于苦讀，耗傷心脾，加之飲食不節(jié)，更傷脾胃，日久出現(xiàn)腹脹大，遍肚堅硬如痞塊狀，露青筋，臍突出，四肢瘦；虛火上炎，又致遍體熱，口渴、喘、喉生瘡、牙齦爛，獨足冷諸癥。醫(yī)者用諸法皆不效。程氏認(rèn)為此時補(bǔ)脾不可，清消也不可，而結(jié)合前醫(yī)之鑒，診斷為蟲證。而選用金匱腎氣丸加味以補(bǔ)元陽，暖脾土。是方附子溫補(bǔ)命門之火，肉桂溫經(jīng)通脈，附桂辛熱入腎，于水中補(bǔ)火，溫助腎中之陽，生發(fā)少火，鼓舞腎氣；熟地滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，山茱萸、山藥補(bǔ)脾益腎，三藥共收蒸精化氣，陰生陽長之效；澤瀉利濕而泄腎濁，茯苓健脾而祛痰濕，丹皮活血而散瘀滯。于本方加車前子助澤瀉以分消，加牛膝引桂附下行，使火歸原，則上熱自除。以諸藥為丸而圖緩功，不用驅(qū)蟲藥而蟲證自愈。程氏還提出“夫醫(yī)貴宏博又貴專思，方診脈時諸危證悉見”，實為親身感言。

通過學(xué)習(xí)、整理、分析《程原仲醫(yī)案》中運用仲景方的病案，我們認(rèn)識到醫(yī)者必須博覽群書，靈活運用所學(xué)；同時，在辨證施治時，一定要審明病因，熟諳病機(jī)，緊抓主癥，做到方證對應(yīng)，靈活加減。而方證對應(yīng)又是臨證取得療效的關(guān)鍵，方證對應(yīng)則有效，反之則無效。我們必須熟練掌握經(jīng)典名方的方證主治，無疑會對我們提高臨床療效，實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的傳承創(chuàng)新產(chǎn)生重大影響[3]。

[1]秦伯未.清代名醫(yī)醫(yī)案精華[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[2]徐世杰，王國為.中醫(yī)醫(yī)案的特點及其價值[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(中醫(yī)臨床版)，2013，20(5)：7-11.

[3]王階，熊興江，何慶勇,等.方證對應(yīng)內(nèi)涵及原則探討[J].中醫(yī)雜志，2009，50(3)：197-199.

陜西省中醫(yī)管理局中醫(yī)藥古籍保護(hù)與利用能力建設(shè)項目(編號：sxgj201224)。

高新彥，男，教授,研究方向：中醫(yī)各家學(xué)說與醫(yī)案研究。

R249.1

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1007-8517(2014)17-0127-02

2014.07.01)