錢(qián) 莉 張明艷

（廣西桂林市婦幼保健院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541002）

膜性腎病的診療進(jìn)展

錢(qián) 莉 張明艷

（廣西桂林市婦幼保健院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541002）

膜性腎病是腎小球疾病中一種常見(jiàn)病，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，發(fā)病率高。要根據(jù)年齡、病程、患者身體狀況、藥物不良反應(yīng)等因素考慮治療方案，目前治療效果都不是很理想。本文對(duì)膜性腎病診療進(jìn)展做一個(gè)簡(jiǎn)單概述。

膜性腎??；免疫抑制；激素；中西醫(yī)結(jié)合

膜性腎?。∕N）是病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，其病變是由于免疫復(fù)合物沉積到腎小球基底膜上，刺激基膜增殖而形成“釘突”狀進(jìn)而使腎小球功能受到破壞導(dǎo)致一序列腎臟損害（腎病綜合征、蛋白尿等），是引起成人原發(fā)性腎病綜合征最常見(jiàn)的病理學(xué)類(lèi)型之一。乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎?。℉BV-MN）和特發(fā)性膜性腎?。↖MN）是最常見(jiàn)的兩種。目前，膜性腎病發(fā)病原因和機(jī)制沒(méi)完全清楚，所以診斷和治療方法不一、爭(zhēng)議很大?，F(xiàn)對(duì)其臨床病理分析、診斷措施、治療方法進(jìn)行介紹如下。

1 膜性腎病病理分析

IMN是成人腎病綜合征最常見(jiàn)的病因之一。男性發(fā)病率比女性略高，發(fā)病年齡高峰在40～50歲。臨床表現(xiàn)主要為大量蛋白尿、腎功能不全、高血壓、鏡下血尿、深靜脈血栓等。病理表現(xiàn)為IgG、C3、C1q、IgM、IgA等免疫復(fù)合物的沉積，腎小球基膜增厚，過(guò)濾屏障功能隨之下降，導(dǎo)致蛋白丟失、炎癥出現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)腎功能下降[1]?；颊卟±矸制谥邪l(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ期膜性腎病占大多數(shù)，而Ⅲ、Ⅳ期及不典型膜性腎病均較少，可能跟患者發(fā)病就診時(shí)間有關(guān)[2]。年齡因素對(duì)IMN臨床和病理表現(xiàn)起著重要作用，不同年齡段發(fā)病的臨床和病理表現(xiàn)均有很大差異[3]。

HBV-MN是以HBeAg和宿主免疫缺陷為發(fā)病因素。光鏡下除了有腎小球基膜增厚外，增厚的基膜常呈連環(huán)狀，伴較明顯的系膜增生。免疫復(fù)合因子除腎小球毛細(xì)血管外，還常見(jiàn)系膜區(qū)。其他臨床表現(xiàn)與IMN相似[4]。

2 膜性腎病診斷

由于MN表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，導(dǎo)致大量蛋白、甲狀腺素結(jié)合蛋白、促甲狀腺激素結(jié)合蛋白流失，所以大量蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥、血清TH、TSH降低均可作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[5]。足細(xì)胞是維持腎小球功能和結(jié)構(gòu)的重要部分，但是一旦損傷缺失后不能再生，可通過(guò)觀察足細(xì)胞的凋亡程度來(lái)診斷MN發(fā)生發(fā)展[6]。C3d是補(bǔ)體C3裂解的終末片段，即使免疫沉積物在激素治療消散后也可免疫組化染色顯示，通過(guò)C3d免疫組化染色可顯著提高經(jīng)激素治療的MNⅠ期檢出率，避免漏診[7]。

IMN的診斷首先依靠排除法，必須逐一排除繼發(fā)因素（免疫性疾病、感染或寄生蟲(chóng)、藥物和毒素、腫瘤及腎移植等）后方能確診[8]。HBV-MN和IMN二者腎小球內(nèi)IgG1、IgG4的沉積特點(diǎn)存在著顯著差異，可以作為新的鑒別診斷手段[9]。國(guó)內(nèi)目前以“血清HBV抗原陽(yáng)性”及“腎組織中找到HBV抗原”作為診斷HBV-MN的必要條件[10]。一半以上的HBV-MN患者免疫組化顯示腎小球基膜或系膜區(qū)沉積物、間質(zhì)血管壁或腎小管上皮細(xì)胞抗HBsAg抗體染色陽(yáng)性[11]。膜性腎病患者并發(fā)腎靜脈血栓可用彩色多普勒超聲作為首選診斷方法[12]。

MN繼發(fā)型可通過(guò)觀察內(nèi)皮細(xì)胞管網(wǎng)狀包涵物以及病毒顆粒、腎活檢來(lái)做出診斷，但MN繼發(fā)型和特發(fā)型在許多情況下極其相似，又缺乏專一診斷依據(jù)，因此要從病理以外的多方面進(jìn)行輔助診斷如：發(fā)病年齡、患者傳染病接觸史、輸血史、家族中腫瘤發(fā)病情況、查詢腎臟病與相關(guān)病因間的聯(lián)系、實(shí)驗(yàn)室、進(jìn)行嚴(yán)密隨訪等，減少誤診和漏診，提高其治療效率[13]。

3 膜性腎病治療

目前，關(guān)于MN發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可通過(guò)很多切入口進(jìn)行治療，各有利弊。治療方法從西藥到中藥、從西醫(yī)到中醫(yī)，還有二者的聯(lián)合等。

3.1 免疫治療

IMN有30%可自行緩解，其他通過(guò)病理檢查可分為高、中、低度危險(xiǎn)，由于免疫抑制劑有很大的不良反應(yīng)，對(duì)于低度危險(xiǎn)患者不推薦使用其治療，應(yīng)給予一段時(shí)間的觀察期，以期患者獲得自然緩解。

單一的糖皮質(zhì)激素基本上無(wú)效，故不單獨(dú)使用。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物（苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤）的方案較佳，但是不良反應(yīng)較大。環(huán)孢素A在T淋巴細(xì)胞內(nèi)通過(guò)阻止鈣調(diào)神經(jīng)蛋白發(fā)揮免疫抑制作用。促腎上腺素皮質(zhì)激素、霉酚酸酯、他克莫司、抗CD20單克隆抗體、補(bǔ)體抑制劑等療效很好但價(jià)格昂貴[14]。來(lái)氟米特是一種影響細(xì)胞嘧啶代謝的新型免疫抑制劑，與環(huán)磷酰胺相比，起效較慢，但臨床療效相似且不良反應(yīng)較少[15]。雷公藤多苷聯(lián)合小劑量潑尼松龍治療患者耐受性好，不良反應(yīng)少，是治療IMN的有效方法之一[16]。

3.2 中藥治療

大多數(shù)MN患者對(duì)激素治療不敏感，產(chǎn)生激素抵抗，療效不佳。經(jīng)多年來(lái)中藥治療膜性腎病的研究，發(fā)現(xiàn)一些療效可觀的成果。

單味中藥及提取物如：水蛭素降低尿蛋白、血漿黏度、纖維蛋白原、膽固醇、三酰甘油等[17]；重樓、魚(yú)腥草注射液、青藤堿、白鶴粉、黃葵膠囊、地龍類(lèi)藥物、川穹嗪、臧紅花、燈盞花素、柴胡皂苷D等通過(guò)免疫抑制、抗炎、減輕腎臟損傷、抑制補(bǔ)體激活、減輕膜攻擊復(fù)合物等機(jī)制來(lái)治療MN，有一定療效[18]。

中藥復(fù)方如：益腎通絡(luò)方能夠降低IMN（Ⅰ、Ⅱ期）患者24 h TP、PAI-1、ET-1及升高Alb、t-PA水平[19]。大黃蟄蟲(chóng)丸、加味陽(yáng)和湯、健腎片、昆仙膠囊等通過(guò)抗凝、降脂、清除免疫復(fù)合物來(lái)治療MN[18]。腎維寧沖劑結(jié)合了冬蟲(chóng)夏草補(bǔ)虛固本護(hù)腎之功、黃芪及黨參補(bǔ)脾益氣固后天之本、丹參及益母草活血化瘀之效、茯苓及澤瀉滲濕利水之品等中藥合用共奏健脾補(bǔ)腎、清熱利濕、祛瘀止血之功，治療MN效果顯著[20]。還有對(duì)尿蛋白很有效的腎維康、復(fù)腎湯；提升血漿蛋白、降低血脂的補(bǔ)陽(yáng)還五湯及益氣活血方；改善腎小球硬化的活血軟堅(jiān)方、導(dǎo)赤止血膠囊及安腎膠囊；還有其他腎炎合劑、抗炎清腎方、腎舒康對(duì)腎病大鼠有效的復(fù)方等[18]。

3.3 中醫(yī)治療

臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)單純中醫(yī)綜合方案治療IMN，療效與西藥沒(méi)有顯著差異，但是可以更快的提升臨床表現(xiàn)為腎病綜合征MN患者的血漿白蛋白，且安全性高、不良反應(yīng)較小可長(zhǎng)時(shí)間服用。還有優(yōu)勢(shì)在于可以治療對(duì)激素加免疫抑制劑無(wú)效的IMN患者[21]。

曹恩澤認(rèn)為MN治療應(yīng)于扶正祛邪并用為原則，采用健脾益腎、益氣化濕、化瘀利水、活血通絡(luò)的治療方法[22]。張佩青以益氣健脾固腎、解毒祛濕通絡(luò)為治療大法[23]。以“益氣活血化濕方案”為主的中醫(yī)綜合方案治療的170例MN患者，六個(gè)月時(shí)對(duì)IMN總有效率為73.6%，隨著療程的增加，總有效率也不斷提高[24]。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療

多年臨床及科研發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療MN療效確切、不良反應(yīng)小。葉任高教授在治療過(guò)程中首選激素（首始劑量足、減藥要慢、維持要長(zhǎng)），分階段中藥配合治療，可很大程度減小激素不良反應(yīng)，增加機(jī)體對(duì)激素的敏感性，提高療效[25]。對(duì)68例IMN患者西藥和中西醫(yī)結(jié)合療效觀察發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合組療效明顯優(yōu)于西藥組的[26]。楊鳳文等[27]觀察兩組MN患者經(jīng)過(guò)治療，中西醫(yī)結(jié)合組尿蛋白明顯減少。

3.5 對(duì)癥治療

針對(duì)膜性腎病臨床表現(xiàn)對(duì)癥治療，如蛋白丟失就補(bǔ)充蛋白、用降壓藥處理高血壓、抗凝血藥應(yīng)對(duì)血栓、根據(jù)患者血脂情況合理使用調(diào)血脂藥物。另外，通過(guò)緩慢停藥或結(jié)合用藥減少藥物本身不良反應(yīng)及因藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)。并對(duì)患者肝腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并長(zhǎng)期隨訪多方面尋找治病方案。

4 結(jié) 語(yǔ)

MN是一種常見(jiàn)、多發(fā)、高發(fā)的腎小球疾病，病情復(fù)雜危險(xiǎn)程度不一，所以要認(rèn)真多方面確診，根據(jù)不同病理情況給于對(duì)應(yīng)治療。在用藥和治療方案的選擇上要充分考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)的比值，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。故今后要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上尋找療效更好、不良反應(yīng)更小、價(jià)錢(qián)更便宜的MN治療藥物。

[1] Nangaku M,Shankland SJ,Couser WG.Cellular response to injury in membranous nephropathy[J].J Am Soc Nephrol,2005,16(5): 1195-1204.

[2] Zeng CH,Chen HM,Wang RS,et al.Etiology and clinical characteristics of membranous nephropathy in Chinese patients[J].Am J Kidney Dis,2008,52(7): 691-698.

[3] 陳薪新,呂吟秋,陳朝生,等.成人特發(fā)性膜性腎病91例臨床病理分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(1):46-48.

[4] 張曉英.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2009,11(3):247-249.

[5] 沈蓮莉,鄧躍毅,鄭蓉.112例膜性腎病患者甲狀腺功能的臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(9):803-804.

[6] 張燕,曹靈,孫興旺,等.足細(xì)胞凋亡與膜性腎病的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(12):2242-2243.

[7] 張睿.補(bǔ)體C3d免疫組化染色用于診斷早期膜性腎病和IgA腎病小動(dòng)脈硬化的研究[D].福州:福建醫(yī)科大學(xué),2011:18-19.

[8] 章友康.特發(fā)性模型腎病的診斷治療進(jìn)展[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2012,18(2):118-119.

[9] 何志軍,楊琪,潘濤.IgG亞型在乙型肝炎病毒相關(guān)性腎病與特發(fā)性模型腎病腎小球中沉積特點(diǎn)的研究[J].診斷病理學(xué)雜志,2007,14(6):464-465.

[10] 中華內(nèi)科雜志編委會(huì).乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎座談會(huì)紀(jì)要[J].中華內(nèi)科雜志,1990,29(5):19-21.

[11] 余英豪.幾種重要腎小球腎炎的免疫組化診斷與鑒別診斷及其進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2006,7(8):427-429.

[12] 吳媛媛,謝迎東,陳松華,等.膜性腎病并發(fā)腎靜脈血栓的彩色多普勒超聲表現(xiàn)分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(1):202-203.

[13] 李英.繼發(fā)性膜性腎病的病因診斷[J].腎臟病和透析腎移植雜志,2008,17(3):256-257.

[14] 黃少珍,唐德燊,劉華鋒.膜性腎病的治療研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,26(3):316-318.

[15] 李國(guó)富,劉婷,包蓓艷.來(lái)氟米特與環(huán)磷酰胺治療膜性腎病的療效比較[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2011,12(10):872-873.

[16] 劉志紅,李世軍,吳燕,等.雷公藤多苷聯(lián)合小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病前瞻性對(duì)照研究[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2009,18(4):303-304.

[17] 李開(kāi)龍,何婭妮,張建國(guó).水蛭素治療特發(fā)性膜性腎病的回顧性分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2007,8(7):417-418.

[18] 李蓮花,于卓.中藥治療膜性腎病研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨詢,2011,3(8):371-373.

[19] 魏曉娜,楊鳳文,檀金川.益腎通絡(luò)方對(duì)自發(fā)性膜腎病患者內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2009,29(20):2564-2565.

[20] 鄭寶林,余俊文,張小娟,等.腎維寧治療膜腎病臨床研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2008,14(11):77-79.

[21] 鄧躍毅.中醫(yī)治療膜性腎病的療效[J].臨床腎臟病雜志,2012,12(6):246-247.

[22] 方華.曹恩澤治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2012,24(9):833-834.

[23] 李蓮花,于卓,張佩青.張佩青治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(1):6-7.

[24] 陳以平,鄧躍毅.特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2007,8(8):437-439.

[25] 杜義斌,沈世忠.葉任高教授中西醫(yī)結(jié)合治療膜性腎病型腎病綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2001,2(1):4-5.

[26] 張澤,黃九香.中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性膜性腎病型臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2002,3(3):141-142.

[27] 楊鳳文,檀金川.膜性腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(13):2019-2020.

Advances in Diagnosis and Treatment of Membranous Nephropathy

QIAN Li, ZHANG Ming-yan
(Department of Nephrology, Guilin Maternal and Child Health Hospital, Guilin 541002,China)

Membranous nephropathy is a common glomerular disease which was diagnosis in all ages and having high incidence. Age, course of disease, physical condition, drug side effects and other factors must be considered in treatment, but have no find a ideal treatment at present. Development of diagnosis and treatment with membranous nephropathy are reviewed in this article simply.

Membranous nephropathy; Immune suppression; Hormone; Integrated traditional chinese and western medicine

R692.6

A

1671-8194（2014）18-0071-02