張相東 王榮冠

（河南省鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院，河南 南陽 474250）

四肢骨折中內(nèi)固定治療對于血管神經(jīng)的保護

張相東 王榮冠

（河南省鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院，河南 南陽 474250）

目的 對四肢骨折中內(nèi)固定治療對于血管神經(jīng)的保護與預后進行探討。方法 選擇我院收治的膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者60例，都合并有血管神經(jīng)損傷，積極采用內(nèi)固定治療，同時給予積極地血管神經(jīng)保護與修復。結(jié)果 所有患者經(jīng)過治療后都出院，無截肢與死亡情況發(fā)生。隨訪6個月，骨折全部愈合，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為96.7%。結(jié)論 四肢骨折合并血管神經(jīng)損傷比較常見，在內(nèi)固定治療中要注重血管神經(jīng)的保護，從而改善預后。

四肢骨折；內(nèi)固定治療；血管神經(jīng)

四肢骨折合并血管神經(jīng)損傷屬于骨科的常見疾病，也一直是臨床治療中的難題[1]。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，在正常四肢骨組織中，存在著豐富的感覺神經(jīng)及植物神經(jīng)，其支配不僅具有疼痛的保護性制動作用，還具有血流控制、血管發(fā)生及骨發(fā)生等潛在作用。但是四肢骨折可合并有血管、神經(jīng)損傷，使對于肢體創(chuàng)傷的治療變得復雜，且由于骨性畸形明顯，可能導致醫(yī)師遺漏合并的血管、神經(jīng)損傷，后果嚴重。同時，在對肢體骨折進行處理的過程中，還有可能引起血管、神經(jīng)損傷，產(chǎn)生并發(fā)癥[3]。為此，本研究具體對四肢骨折中內(nèi)固定治療對于血管神經(jīng)的保護與預后進行量相關(guān)探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2011年12月至2013年6月我院收治的膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者60例，入選標準：符合膝關(guān)節(jié)周圍骨折的診斷標準；均為閉合性骨折；年齡18～60歲；知情同意。其中男32例，女28例；年齡最小19歲，最大59歲，平均年齡（33.56±2.14）歲；骨折原因：交通事故傷38例，高處墜落傷12例，壓砸傷8例，運動傷2例。骨折部位：股骨遠端骨折患者18例，脛骨近端骨折患者42例。60例患者都合并有血管損傷：其中單純血管損傷有32例，單純神經(jīng)損傷有8例，血管、神經(jīng)同時損傷有20例，損傷部位主要涉及股動靜脈損傷、胭動靜脈損傷、坐骨神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷等。合并腹腔臟器損傷10例，胸外傷或顱腦外傷8例，創(chuàng)傷性休克8例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者都采用內(nèi)固定治療，在治療中，所有患者積極糾正生命體征，進行早期的骨折內(nèi)固定與血管損傷的迅速修復。積極進行抗休克治療，有效控制頭、頸、胸、腹等重要器官損傷。在內(nèi)固定中，8例脛骨行外固定架固定，股骨行牽引復位，然后行切開復位鋼板或交鎖釘內(nèi)固定；22例采用股骨外固定架固定；10例采用股骨交鎖髓內(nèi)釘固定；股骨鋼板固定12例，其他內(nèi)固定8例。

在血管保護與修復中，要將股動靜脈下段、胭動脈、脛前與脛后動靜脈分叉處充分暴露出來?？芍苯舆M行端端吻合使血管得以修復，或者施以側(cè)壁修補縫合術(shù)；如有血管壁損壞等嚴重情況，將損傷段切除后直接縫合或行血管移植。術(shù)中均于血管修復后常規(guī)行小腿筋膜預防性切開減壓以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在神經(jīng)修復中，可將適量的地塞米松或甲基強的松龍注入術(shù)中外膜下，使受損神經(jīng)處于血供良好的軟組織床中。所有患者術(shù)后均予以脫水、抗感染、抗凝血、抗痙攣等治療。

1.3 觀察指標

觀察所有患者的預后情況，包括愈合情況、日常生活恢復情況。同時隨訪6個月，采用Merchan標準評定進行膝關(guān)節(jié)功能的評定，分為優(yōu)、可、差三個級別。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SAS9.0軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集分析并進行了相關(guān)統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

所有患者經(jīng)過治療后都出院，無截肢與死亡情況發(fā)生，平均住院時間為（20.25±4.11）d，術(shù)后完全下地負重時間平均為（68.25± 2.14）d。隨訪6個月，骨折愈合，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。采用Merchan標準評定，優(yōu)50例，可8例，差2例，膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為96.7%。

3 結(jié) 果

在四肢骨折中，膝關(guān)節(jié)周圍的骨折較為常見。骨折可能導致患者的血管、神經(jīng)遭到損傷，若治療不及時，肢體可能會發(fā)生缺血壞死。因此，對于骨折，一定要及早做出診斷。一般來說，大多數(shù)嚴重的四肢主要血管、神經(jīng)損傷患肢均可出現(xiàn)肢端缺血，典型的肢體缺血臨床表現(xiàn)為皮溫下降、皮膚蒼白[4]。而物理檢查陰性不能排除血管損傷，但物理診斷有較高準確性。同時骨折愈合是一個十分復雜的過程，參與的因素較多。而血管神經(jīng)系統(tǒng)可對成骨細胞和破骨細胞的數(shù)量和活性進行調(diào)節(jié)，使其達到平衡狀態(tài)，同時，對鈣、磷的沉積也可起到促進作用，使類骨質(zhì)礦化、骨痂逐漸成熟。由此可見，在骨折愈合時，正常的神經(jīng)支配是必需的。對于在臨床上發(fā)現(xiàn)的血管神經(jīng)損傷合并骨折，應積極、早期進行治療，使受損的神經(jīng)得以修復[5]。

在干預中，對骨折合并血管神經(jīng)損傷，強調(diào)及時診斷、妥善處理，手術(shù)堅持“生命第一，肢體第二”的原則，對于合并骨折的血管損傷，可采取有效的內(nèi)固定，使骨骼的支架結(jié)構(gòu)得以恢復，為血管的吻合提供穩(wěn)定的環(huán)境。要強調(diào)對骨折或關(guān)節(jié)脫位實施復位、固定，對于有明顯移位的骨干與骨端骨折、關(guān)節(jié)骨折-脫位者，應進行急診，或盡早行神經(jīng)探查、內(nèi)固定手術(shù)治療，使受骨折處嵌壓的神經(jīng)減壓[6]。若有神經(jīng)的連續(xù)性中斷，則需要行神經(jīng)修復術(shù)，修復時要注意對嚴重受損的神經(jīng)段實施切除，直至正常神經(jīng)束的斷面被顯露出來[7]。

手術(shù)時建議采用“卷地毯式”清創(chuàng)，徹底清除污染壞死組織，必須保持清楚的術(shù)野，對動脈進行修復時，應盡量避免使用合成材料，將血管吻合時，要盡量在顯微鏡下操作，保證可精細修復血管[8]。在手術(shù)中，應注意保護神經(jīng)干表面及神經(jīng)干內(nèi)束間的血管，將病變組織切除，使神經(jīng)兩端進行適當游離[9]。本文所有患者經(jīng)過治療后都出院，無截肢與死亡情況發(fā)生。隨訪6個月，骨折全部愈合，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為96.7%。

總之，四肢骨折合并血管神經(jīng)損傷比較常見，在內(nèi)固定治療中要注重血管神經(jīng)的保護，從而改善預后。

[1] 夏群,苗軍,張繼東,等.周圍神經(jīng)系統(tǒng)對骨折愈合影響的實驗研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,3(2):233-238.

[2] 王曉峰,胡浩良,徐榮明,等.Ⅲ-C型脛骨開放性骨折的血管探查與修復[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(11):950-952.

[3] Hossny A.Blunt popliteal artery injury with complete lower limb isehemia:is routine use of temporary intraluminal arterial shunt justified?[J].J Vasc Surg,2004,40(1):61-66.

[4] 謝慶,張永成,馬校軍.脛腓骨骨折合并動脈損傷16例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,11(2):58-59.

[5] 黃東,黃永軍,吳偉熾,等.四肢骨折伴主要血管損傷的臨床治療[J].實用手外科雜志,2007,20(4):115-116.

[6] 施小宇,彭淑牖,李國剛,等.21例脛腓骨骨折合并動脈損傷患者的分析[J].中華急診醫(yī)學雜志,2007,8(3):15-16.

[7] Tam MD,Spain J,Lieber M,et al.Fracture and distant migration of the bard recovery filter: a retrospective review of 363 implantations for potentially life-threatening complications[J].J Vasc Int Radiol,2012,23(2): 199-205.

[8] 王海章,吳文元,魏金棟,等.四肢閉合性血管損傷的早期診治體會[J].中國矯形外科雜志,2009,3(4):78-79.

[9] Johannesdottir F,Aspelund T,Siggeirsdottir K,et al.Mid-thigh cortical bone structural parameters,muscle mass and strength,and association with lower limb fractures in older men and women (AGES-Reykjavik Study)[J].Calcif Tissue Int,2012,90(5): 354-364.

R683.4

B

1671-8194（2014）18-0197-02