王垠宇

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

牙源性頜面瘺診治的臨床分析

王垠宇

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

牙源性頜面瘺；診治

牙源性皮瘺常發(fā)生于頜面部，牙齒出現(xiàn)齲壞、外傷或其他原因盡可出現(xiàn)感染，若治療不及時，髓腔、根管中炎性牙髓、壞疽牙髓、細(xì)菌和膿液等可作為感染源，經(jīng)根尖孔到達(dá)牙槽、頜骨及其周圍組織，致使口腔頜面部受到感染。此時，外觀常呈突起的肉芽組織包塊，沒有明顯痛感或不適，破潰后常有少量膿血溢出。因無明顯的牙病癥狀，易被誤診為皮脂腺囊腫、癤等其他疾病。雖經(jīng)膿腫切開配合使用抗菌藥物等治療仍舊遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，危害著患者的身體和心理健康。牙源性皮瘺若治療不徹底，結(jié)果各不相同。如病情繼續(xù)發(fā)展，由牙槽骨壁經(jīng)皮膚黏膜排出的膿液，在口腔內(nèi)或頜面部皮膚易形成長期不愈的瘺管。本次作者以白城市醫(yī)院口腔門診診治的30例牙源性頜面瘺患者為研究對象，分析其臨床資料，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，使患者早日康復(fù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以白城市醫(yī)院口腔門診診治的30例牙源性頜面瘺患者作為研究對象，其中，男性17例，女性13例；年齡8～64歲，以18～25歲居多；病史在3個月～6年。從瘺管分布看，頜部、頰面部17例，頦部7例，鼻前庭及鼻翼旁6例。從病源牙分布看，下頜第一磨牙齲壞殘冠隱裂，雙尖牙畸形中央尖13例，下牙齲壞重度磨損、楔狀缺損11例，下頜第三磨牙阻生4例，上頜尖牙壞死變色2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者就診時多述無明顯牙痛及張口受限，局部皮膚包塊和癤腫樣損害是主要臨床表現(xiàn)，平時無明顯痛感，一旦身體抵抗力下降或飲食不當(dāng)，則腫痛明顯。使用抗生素或膿腫引流后腫物仍長期存在，不易消除。牙體變色或不變色、牙齦正常、X線片示病灶牙根尖周骨質(zhì)有不同程度的吸收，邊緣不規(guī)則、牙髓活力測驗(yàn)無反應(yīng)。

1.3 治療方法

首先通過X線片檢查所有病例，拍攝病損處附近及頜骨側(cè)位片明確診斷，殘根、殘冠或下頜第三磨牙若無保留價(jià)值均可在急性炎癥期過后予以拔除。拔牙術(shù)后清除肉芽組織、搔刮牙槽窩和瘺道，將瘺口周圍病變組織切除后縫合創(chuàng)口。

若根尖區(qū)X線顯示陰影較小，頜面部瘺道不明顯或僅有癤腫樣損害，則提示該患牙為慢性根尖周炎具有保留價(jià)值，嘗試行根管治療術(shù)盡量保存。面瘺未消除的患者應(yīng)加根尖搔刮術(shù)，根尖區(qū)X線顯示陰影較大且瘺道明顯，則應(yīng)在根管治療后行瘺道切除術(shù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后，經(jīng)1～2年隨訪后，按以下標(biāo)準(zhǔn)判定療效：①治療后皮瘺愈合，半年內(nèi)無復(fù)發(fā)者，判定為痊愈；②皮瘺仍偶有少許膿性液，但無脹痛感者，判定為有效；③癥狀減輕但皮瘺仍未愈或假性愈合，擠壓有外溢分泌物，局部組織紅腫脹痛，瘺口有肉芽組織增生者，判定為無效。

2 結(jié) 果

30例牙源性頜面瘺患者經(jīng)對病灶牙徹底治療后，皮瘺基本愈合且1～2年內(nèi)隨訪無復(fù)發(fā)，病灶牙保存后無松動，X線下顯示病灶牙原骨質(zhì)吸收陰影明顯縮小或消失，原瘺口凹陷瘢痕隨時間近移而逐漸變平，患牙能行使正常的咀嚼功能。

按療效判定標(biāo)準(zhǔn)評估所得療效結(jié)果為：痊愈27例（90.00%），有效3例（10.00%），未見無效病例，總有效率為100%。

3 討 論

3.1 關(guān)于診斷

確定病因是診斷發(fā)生在頜面部的肉芽腫樣小包塊的關(guān)鍵，問診時應(yīng)仔細(xì)詢問其是否有牙痛史，以便排除牙源性病因[1]。皮膚病損對應(yīng)的口內(nèi)牙床附近應(yīng)仔細(xì)檢查是否有殘冠殘根、齲壞變色牙及下頜智齒的位置、萌出情況；病損組織附近的X線檢查若提示有根尖或冠周骨質(zhì)破壞陰影，或者病灶牙與瘺道經(jīng)檢查證明關(guān)系密切，則可提示存在牙源性皮瘺[2]。另一種有效的手段是治療性診斷，對可疑病灶牙進(jìn)行根管治療，根管沖洗時如出現(xiàn)瘺口溢膿或者經(jīng)治療后腫脹癥狀好轉(zhuǎn)，則可診斷牙源性根尖炎導(dǎo)致的頜面部皮瘺[3]。

牙源性頜面瘺的早期而準(zhǔn)確的診斷是積極合理治療的關(guān)鍵，期診斷要點(diǎn)主要包括：已詳盡詢問病史，不遺漏任何牙痛病史及外傷史；②X線片顯示病源牙根尖有陰影，周圍牙槽骨有破壞；③隱裂、楔狀缺損、重度磨耗、畸形中央尖、阻生等病灶牙，X線片檢查證明有根尖陰影存在或瘺道檢查能證明病灶牙與瘺道關(guān)系密切，提示要考慮牙源性皮瘺可能性；④局部皮膚可見經(jīng)久不愈，間隙排膿，凹陷呈喇叭口狀的瘺口，可觸及牙根及骨面，由瘺口插入牙膠尖攝X線片可顯示瘺管趨向，此時可提示病源牙部位；⑤牙髓活力試驗(yàn)為陰性牙；⑥患部皮膚活檢無特異性，呈肉芽腫樣炎癥改變。

3.2 關(guān)于病因分析

牙源性頜面瘺以青少年多見，好發(fā)部位主要為下頜緣部、頦部。頦瘺的病因多為外傷和創(chuàng)傷、FDDC引起的下頜切牙根尖周炎。下頜緣瘺的病因?yàn)橹驱X冠周炎、齲齒、畸形中央尖所致下頜后牙慢性根類周炎引起。原因可能是青少年根尖孔比較粗大，根管感染易擴(kuò)散至根尖周組織，且青少年骨皮質(zhì)較薄，當(dāng)患牙根尖周骨質(zhì)遭到破壞時，膿液易穿破骨板，穿出頰肌和皮膚形成皮瘺。

慢性根尖周炎急性期過后轉(zhuǎn)為慢性，形成破壞周圍的骨組織和相應(yīng)軟組織的根尖膿腫，膿腫多開口于牙槽黏膜上的相應(yīng)部位成為瘺管，嚴(yán)重者可在附近的對應(yīng)皮膚處形成皮瘺。如鼻前庭瘺管病灶牙常見于上頜前牙，鼻旁區(qū)瘺病灶牙常見于上頜尖牙，頦部皮瘺病灶牙多見于下頜前牙，面頰瘺常由下頜第一、第二磨牙慢性炎癥引起。另外阻生智齒的冠周炎也可能成為病灶，其特點(diǎn)是病灶牙與皮瘺的開口距離較遠(yuǎn)，容易在口腔檢查時疏漏引起誤診。中低位垂直型阻生的智齒更易引起瘺管，冠周炎癥的擴(kuò)散方向多為磨牙后區(qū)，先表現(xiàn)為骨膜下膿腫，膿液沿著下頜骨外斜線擴(kuò)散前行，瘺管開口多位于頰肌與口腔前庭黏膜之間的下頜第一磨牙頰側(cè)黏膜皺折處，膿腫繼續(xù)發(fā)展在咬肌前緣與頰肌后緣之間薄弱處向外穿破形成皮下膿腫，當(dāng)穿破面部皮膚后可形成面頰瘺，經(jīng)久難愈。瘺口遠(yuǎn)離智齒時易將病灶牙誤診為第一磨牙，尤其是第一磨牙存在病變時更易忽略智齒的問題[4]。因面部腫物診斷為皮脂腺囊腫的2例患者，經(jīng)外科門診2次手術(shù)切除后遷延數(shù)年仍未痊愈，來我科就診經(jīng)口內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)有低位阻生智齒，X線片顯示存在牙周骨質(zhì)陰影。經(jīng)抗生素消炎后拔除智齒，搔刮牙槽窩并進(jìn)行瘺道搔刮，面頰瘺2周后消失且后期未復(fù)發(fā)。

3.3 關(guān)于預(yù)防和治療

牙源性皮瘺治療關(guān)鍵是查清病因、去除病灶，促進(jìn)炎癥吸收，促進(jìn)根尖組織愈合。對病灶牙采取及時、有效的治療，及時拔出反復(fù)發(fā)生冠周炎的智齒或無保留價(jià)值的殘根、殘冠，可以有效的預(yù)防牙源性頜面瘺發(fā)生。單純應(yīng)用抗生素難以獲得滿意療效，必須在控制局部炎癥的同時對患牙行根管治療或拔出患牙、搔刮瘺道，才能徹底的治愈牙源性頜面部皮瘺[5]。只有少數(shù)的患牙可以經(jīng)根管治療后保存，多數(shù)需要拔除，同時徹底清除病灶區(qū)的炎性肉芽組織，根尖切除、牙槽窩搔刮、根尖搔刮及瘺道搔刮等手術(shù)的實(shí)施要視具體情況而定。如伴慢性頜骨骨髓炎的病例，徹底清除壞死組織需進(jìn)行骨髓炎刮治術(shù)才可徹底治愈頜面瘺。

循瘺尋源是牙源性皮瘺治療的根本所在?？谇活M面部的皮瘺原因很多，除了牙源性病因外，甲狀舌管瘺、先天性耳前瘺、腮裂瘺、慢性發(fā)膿性骨髓炎均可引起[6]。下頜病源牙明顯高于上頜，與病源牙尖位置和局部解剖特點(diǎn)有關(guān)，下頜智齒冠周炎易形成頰瘺，下磨牙區(qū)軟組織比較薄弱，下前牙牙根位置低且唇側(cè)骨板薄，根尖周炎癥形成的膿液突破肌肉和骨壁而形成頰瘺或頦瘺。上頜尖牙根周感染易形成鼻旁瘺或內(nèi)眥瘺。

部分患者出現(xiàn)延誤治療情況，因?yàn)榀浌苄纬赏窃诩毙云谶^后形成并且距離病源牙有一定距離，患者及醫(yī)師均易忽視，分析其原因主要包括：①牙源性感染后只給予抗炎、膿腫切開而未檢查口內(nèi)及處理病灶。②反復(fù)感染患者自服抗菌藥物而未就診。③私人診所義齒修復(fù)調(diào)后所致瘺管。④智齒冠周炎埋伏阻生誤診為磨牙或前磨牙殘根、殘冠。

治療方法的選擇直接影響預(yù)后，在病灶牙確定后，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ梢源筇岣咧委煹男Ч?。必須結(jié)合患者的全身情況和局部檢查、X線檢查等綜合分析，制定最佳方案，對于無保留價(jià)值的殘根殘冠、折裂牙、阻生牙及根尖病變范圍較大的松動牙，必需予以拔除。

醫(yī)師應(yīng)提高自身的診治能力，做到客觀性、全面性，找出病因，給予及時對因治療，減少患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更為重要的是，口腔科醫(yī)師必須在診療過程中開展疾病預(yù)防和治療知識的健康教育，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，維護(hù)就醫(yī)群體的身心健康。

[1] 于?？?牙源性面頰瘺60例臨床分析[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2009, 25(6):378.

[2] 樊明文.牙體牙髓病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 182-188.

[3] 戴現(xiàn)梅.牙源性皮瘺的16例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2009, 7(7):65-66.

[4] 符績文,黃志權(quán),張沽霞,等.下頜智齒冠周炎致面頰瘺的診治[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2009,30(3s):85-86.

[5] 李辰或.牙源性感染致頜面部皮瘺14例報(bào)告[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(10):628.

[6] 王俊芳.顏面部牙源性皮瘺的原因分析及臨床治療體會.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(4):55.

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1671-8194（2014）18-0235-02