宋潔玲 陳巧瓊

（梧州市紅會(huì)醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 梧州 543002）

血透患者留置臨時(shí)透析導(dǎo)管的護(hù)理

宋潔玲 陳巧瓊

（梧州市紅會(huì)醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 梧州 543002）

穩(wěn)定可靠的血管通路是尿毒癥患者進(jìn)行血透的基本保證。臨時(shí)性中心靜脈插管主要用于各種原因所導(dǎo)致的急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭尚未建立永久性血管通路、腹膜透析、腎移植術(shù)后及急性中毒等因病情需要臨時(shí)實(shí)施血液透析的患者。深靜脈留置雙腔透析導(dǎo)管在多個(gè)部位可選擇置管，操作簡(jiǎn)單、安全，成功率高，血流量充足，在短期內(nèi)可重復(fù)使用。在臨床上已廣泛應(yīng)用，但也不可避免的在一些并發(fā)癥，因此加強(qiáng)并發(fā)癥的防治，以保證透析的順利進(jìn)行?，F(xiàn)將本人在護(hù)理工作中遇到的常見(jiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理總結(jié)如下。

臨時(shí)透析導(dǎo)管；并發(fā)癥；護(hù)理

1 臨床資料

選取我科2011年6月至2013年6月共進(jìn)行深靜脈留置臨時(shí)透析導(dǎo)管162例，其中頸內(nèi)靜脈置管68例，鎖骨下靜脈置管52例，股靜脈置管42例，其中男98例，女64例，年齡17～82歲，平均年齡56歲。急性腎功能衰竭27例，慢性腎功能衰竭126例，藥物中毒9例，162例中，發(fā)生感染28例、滲血25例，栓塞14例、脫管2例，分別占17.28%、15.4%、8.6%、1.23%。

1.1 置管部位股靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈，一般以右側(cè)為主，便于操作。

1.2 方法：應(yīng)用深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管，根據(jù)患者的血管情況選擇置管部位，取適當(dāng)?shù)捏w位，應(yīng)用利多卡因在局麻下，采用Seldinger置管術(shù)置管，縫合皮膚固定導(dǎo)管。使用無(wú)菌自粘敷料封閉穿刺傷口。

1.3 留置時(shí)間為5～92 d。

1.4 做好術(shù)前檢查及心理護(hù)理。 檢查患者腎功能、出凝血時(shí)間、血紅蛋白測(cè)定。置管前首先要與患者及家屬做好溝通，留置臨時(shí)透析導(dǎo)管的患者大多數(shù)為初次住院未行內(nèi)瘺手術(shù)或內(nèi)瘺未成熟、藥物中毒而急需進(jìn)行血透的患者，病情較重且對(duì)置管及透析方面知識(shí)缺乏了解，患者及家屬均會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張甚至恐懼心理，置管前向患者及家屬詳細(xì)講解置管的目的、方法、注意事項(xiàng)、及有關(guān)血液透析方面的知識(shí)，指導(dǎo)患者置管時(shí)如何配合，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題給予耐心的解釋，消除患者緊張、恐懼的心理，取得理解和配合[1]。

2 留置透析導(dǎo)管的注意事項(xiàng)

2.1 導(dǎo)管留置期間，活動(dòng)幅度不要太大，睡覺(jué)盡量采取平臥位或?qū)Ч軐?duì)則位，以防導(dǎo)管移位、受壓、折疊[2]。

2.2 深靜脈導(dǎo)管作為專用的透析的通路，不要在導(dǎo)管處采血、輸液，以防交叉感染、和血行感染。

2.3 置管處敷料必須保持清潔干燥，置管次日換藥1次，以后每周換藥2～3次，或單次透析時(shí)換藥，一旦發(fā)現(xiàn)敷料有污染跡象時(shí)，立即更換。

2.4 每次透析前消毒導(dǎo)管口后抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素和可能形成的血凝塊，從靜脈導(dǎo)管端注入抗凝劑，再連接血管通路進(jìn)行透析。管腔堵塞時(shí)不能用力向管腔內(nèi)推注。

3 常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

3.1 感染

留置透析導(dǎo)管時(shí)間越長(zhǎng)，感染的概率越大，預(yù)防感染是護(hù)理的重點(diǎn)，常見(jiàn)有導(dǎo)管出口處感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。導(dǎo)管出口處感染時(shí)導(dǎo)管口周圍皮膚紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物，用碘伏由內(nèi)向外消毒傷口，更換敷料，酌情使用抗生素，患者出現(xiàn)排除其他部位引起的發(fā)熱應(yīng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，應(yīng)立即拔管，剪下管尖行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌主要來(lái)自皮膚、接頭，置管及換藥時(shí)均嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次進(jìn)行血液透析時(shí)應(yīng)該注意導(dǎo)管出口與接頭端的消毒，置管處按時(shí)換藥，并標(biāo)記置管和換藥時(shí)間，觀察局部有無(wú)紅腫、熱、痛，有無(wú)分泌物及體溫升高，指導(dǎo)患者盡量采取擦浴，少淋浴，必須淋浴時(shí)用保鮮膜或肛袋貼膜密封保護(hù)，內(nèi)衣要保持清潔。

3.2 滲血

穿刺部位滲血常發(fā)生于置管當(dāng)天血透后，主要由于擴(kuò)皮時(shí)皮膚切口過(guò)大、患者凝血功能差或可能與封管時(shí)肝素溢出量有關(guān)，出現(xiàn)滲血時(shí)用方紗指壓穿刺部位20～30 min，覆蓋無(wú)菌敷料，再用沙袋壓迫12～24 h。如出血較多，可用云南白藥或凝血酶局部包扎。近來(lái)我科采用自粘彈力繃帶包扎止血效果優(yōu)于沙袋壓迫止血。并且擴(kuò)皮前不作皮膚切口，滲血病例也較前少，置管后指導(dǎo)患者臥床休息2～3 h，減少活動(dòng)，置管側(cè)肢體或頭部活動(dòng)幅度不要過(guò)大，初次透析時(shí)采用無(wú)肝素透析或低分子肝素鈣透析，透析時(shí)間2～3 h，封管液量要準(zhǔn)確，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

3.3 導(dǎo)管栓塞

導(dǎo)管栓塞是留置透析導(dǎo)管較常見(jiàn)的并發(fā)癥。置管時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生栓塞的可能性越大，導(dǎo)致導(dǎo)管栓塞的原因有患者的高凝狀態(tài)、管道扭曲、肝素封管液不足。每次透析結(jié)束后用10～20 mL鹽水快速?zèng)_洗動(dòng)靜脈管腔內(nèi)余血，用肝素12500 u（2 mL）+鹽水2 mL，每側(cè)按管腔容量加0.1 mL推注，邊推邊夾閉管道，再用無(wú)菌肝素帽封管，至下次透析時(shí)將保留在管腔的肝素鹽水抽出。一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，12 h內(nèi)采用尿激酶溶栓效果較好，用尿激酶10萬(wàn)u+生理鹽水3～5 mL，按管腔容量注入管腔，保留30 min再抽出，如一次無(wú)效，可反復(fù)幾次進(jìn)行。

3.4 導(dǎo)管脫出

導(dǎo)管脫出易至出血的危險(xiǎn)，導(dǎo)管脫出主要由于導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)縫線斷開(kāi)脫落，或患者不配合有關(guān)，我科凡置管患者均在床尾掛防脫管標(biāo)志，提示護(hù)士交接班時(shí)檢查導(dǎo)管固定情況，有無(wú)脫管征象。換藥時(shí)查看縫線有無(wú)斷開(kāi)或脫落，囑患者翻身時(shí)避免牽拉導(dǎo)管，衣服要穿寬松，防止穿脫衣服時(shí)誤拉導(dǎo)管[3]。當(dāng)遇到躁動(dòng)不配合的患者，在征得家屬同意后予約束帶約束肢體，防止意外拔管，本組發(fā)生脫管2例，1例患者上約束帶后家屬擅自放松約束帶致患者自行拔管，引起出血，另一例由于置管時(shí)間長(zhǎng)，縫線斷開(kāi)至脫管，發(fā)生脫管時(shí)立即用壓迫止血法止血，均未造成嚴(yán)重后果。一旦發(fā)生脫管應(yīng)用紗布按壓20～30 min至出血停止，我科2例患者脫管均發(fā)生在夜間，提示置管患者夜間需加強(qiáng)巡視。有研究顯示，79.41%的非計(jì)劃性拔管發(fā)生在夜間，這可能與夜間自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定、夜間巡視不夠有關(guān)[4]。

3.5 健康教育

置管后加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，提高患者的自我護(hù)理意識(shí)，如年老自我護(hù)理能力欠佳的患者同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行宣教。指導(dǎo)患者預(yù)防感染，保持局部皮膚清潔，敷料干燥，敷料潮濕或有污染時(shí)及時(shí)更換，如出現(xiàn)局部紅、腫、熱痛，體溫升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。對(duì)帶管出院患者，指導(dǎo)其做好導(dǎo)管的自我護(hù)理，防止感染和脫管。

4 小 結(jié)

深靜脈留置臨時(shí)透析導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)，血流量充足，能滿足患者的透析需要，因此做好透析導(dǎo)管正確維護(hù)非常重要，加強(qiáng)無(wú)菌觀念、正確封管、妥善固定導(dǎo)管、嚴(yán)格交接班，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，減輕患者的痛苦。

[1] 葉朝陽(yáng),袁志忠,嵇愛(ài)琴,等.永久性與臨時(shí)性雙腔臨時(shí)導(dǎo)管 在血液透析患者的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2000,6(9):516.

[2] 黃蓉芳.血液透析患者留置導(dǎo)管的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,10(5B):47.

[3] 喻小清.血液透析頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2012,10(10):2707.

[4] 鄭艷,林郁波,邵文娟,等.普外科患者非計(jì)劃性拔管的臨床特征分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(1A):54.

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1671-8194（2014）18-0305-02