烏瑞宏

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市海拉爾區(qū)建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021011）

左心房巨大血栓1例誤診分析

烏瑞宏

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市海拉爾區(qū)建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021011）

目的 通過對(duì)1例左心房巨大血栓的誤診分析，探討左心房血栓與左心房黏液瘤的診斷要點(diǎn)。方法 選取1例左心房巨大血栓誤診的詳細(xì)資料進(jìn)行分析。結(jié)果 該患者病史3～4年，但無明確的風(fēng)濕病史及系統(tǒng)的體格檢查，加上基層醫(yī)院沒有心臟彩超及CT等設(shè)施，X線機(jī)器落后，是導(dǎo)致誤診的主要原因。結(jié)論 由于及時(shí)轉(zhuǎn)診，患者得到了救治。

左心房；血栓；誤診

1 臨床資料

患者男性，54歲，因“間斷心悸，胸悶3、4年，加重伴活動(dòng)后胸悶、呼吸困難1周”入院。患者于3、4年前出現(xiàn)胸悶、心悸、咳嗽、咳痰，曾做心臟彩超示有輕度二尖瓣關(guān)閉不全，心房纖顫。在門診靜點(diǎn)抗炎、祛痰、止咳藥，對(duì)癥治療后緩解，未復(fù)發(fā)。1個(gè)月前，因受涼誘發(fā)咳嗽、咳痰、氣短、喘息，而來我院住院。給予抗炎，降低心室率，減輕心臟負(fù)荷，降低轉(zhuǎn)氨酶，治療10 d后緩解出院。隔半月，無明顯誘因，突發(fā)活動(dòng)后呼吸困難，咳嗽，而再次急診入院。既往，患者無風(fēng)濕病史，無昏厥史，入院后查體：T：37.8 ℃，P：108次/分，Bp：110/70 mm Hg?？诖捷p度發(fā)紺，咽充血，雙肺呼吸音低，可聞及對(duì)稱性水泡音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，無抬舉感，心濁音界在正常范圍。HR：120次/分，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及Ⅱ級(jí)舒張期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，肝脾未及，雙下肢無浮腫。診斷[1]：①快速心房纖顫；②心功不全3級(jí)；③肺水腫。給予硝普鈉12.5 mg立即靜點(diǎn)，西地蘭0.2 mg，速尿20 mg靜點(diǎn)，及氨曲南2.0等對(duì)癥治療。完善檢查，外院胸部CT示：左心房處有一巨大腫物，疑左心房黏液瘤。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)三甲醫(yī)院進(jìn)一步系統(tǒng)治療，該三甲醫(yī)院心臟彩超回報(bào)：風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病，重度二尖瓣狹窄，伴輕度反流，主動(dòng)脈瓣輕度反流，三尖瓣輕-中度反流，重度肺動(dòng)脈高壓形成，左心房?jī)?nèi)較大血栓形成，大小約6.2 cm×4.2 cm，心房纖顫，雙房擴(kuò)大。確診為：①風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病（二尖瓣重度狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）；②心律失?！姆坷w顫；③心功能Ⅲ級(jí)；④肺動(dòng)脈高壓；⑤左心房血栓。在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換，左心房血栓消除，左心耳結(jié)扎，臨時(shí)起搏導(dǎo)聯(lián)置入術(shù)，術(shù)后復(fù)查心臟彩超示：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，機(jī)械瓣功能正常，左心功能正常。血化驗(yàn)：白細(xì)胞：10.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.71，血轉(zhuǎn)氨酶ALT 16 u/L，GGT 133 u/L，血離子正常，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常而出院。

2 討 論

左心房黏液瘤的形成原因[2-4]：左心房黏液瘤，是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，患者大多數(shù)在30～50歲之間發(fā)病，少數(shù)患者有家族史，左心房者多見，黏液瘤大多為單發(fā)病灶，體積很小的黏液瘤可以沒有癥狀，腫瘤長(zhǎng)大后即可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變。左心房黏液瘤最常見的臨床癥狀是由于房室瓣血流受阻引起的心悸，氣急等，與風(fēng)濕性二尖瓣病變相似，體格檢查在心尖區(qū)可聽到舒張期或收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣第二亢進(jìn)。瘤體活動(dòng)度較大的病例，在患者動(dòng)靜脈怒張，雜音的響度可隨之改變，移動(dòng)度較大的黏液瘤如突然阻塞房室瓣孔，患者可發(fā)作性昏厥、抽搐甚或猝死。黏液瘤病例尚可呈反復(fù)發(fā)熱、食欲不振、關(guān)節(jié)痛、貧血、紅細(xì)胞沉降率增快和血清蛋白增高癥狀，可能是機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)，少數(shù)黏液瘤病例最早的臨床表現(xiàn)是周圍動(dòng)脈損害，摘除栓子經(jīng)病理切片檢查才明確診斷。左心房黏液瘤胸部X線常顯示左心房、左心室腫大，肺部淤血等為二尖瓣病變相似征象。心電圖表現(xiàn)與二尖瓣病變相似，但黏液瘤病例很少出現(xiàn)心房纖顫，左心房黏液瘤的臨床診斷易與風(fēng)濕性二尖瓣病變相混淆。左心房黏液瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①并非由體力活動(dòng)所致的心悸、呼吸困難、咯血、交替性低血壓和眩暈。急性心源性腦缺血綜合征發(fā)作與間歇性發(fā)熱；②有易反復(fù)發(fā)生的周圍動(dòng)脈栓塞現(xiàn)象，而無細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或二尖瓣膜病的證據(jù)；③聽診有腫瘤“撲落”音，隨體位改變，心臟雜音也改變；④用強(qiáng)心劑不能改善肺淤血；⑤超聲心動(dòng)圖示左心房?jī)?nèi)有云霧狀反射光團(tuán)，可隨心動(dòng)周圍迅速移動(dòng)。心臟彩超是診斷左心房黏液瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

左心房血栓的形成原因：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，心房顫動(dòng)導(dǎo)致左心房血栓形成的主要原因。因?yàn)槎獍曛囟泉M窄后引起左心房腫大。左心房腫大的同時(shí)，左心耳的面積、容積也增大，左心耳功能下降可能與血栓形成有關(guān)[5]。持續(xù)性心房纖顫使心房游離避，房間隔及心耳的心肌細(xì)胞呈“冬眠”樣改變，即細(xì)胞顯著增大，心肌內(nèi)肌纖維喪失，糖層積聚線粒體形態(tài)、大小發(fā)生改變，肌質(zhì)斷裂，從而導(dǎo)致左心耳及心肌細(xì)胞擴(kuò)大，心肌收縮功能下降，左心耳排血量減少，左心房血液不能有效排空而淤積形成血栓。同時(shí)，左心耳獨(dú)特的鉤狀結(jié)構(gòu)及心內(nèi)膜富含的肌小梁結(jié)構(gòu)更易發(fā)生血流淤滯，心房顫動(dòng)時(shí)收縮功能喪失，左心耳的血流更加緩慢，加上經(jīng)常不可避免的血管壁損傷，很容易形成血栓，并黏附于梳狀肌上，新舊血栓的不斷堆積，形成了巨大血栓[6]。左心房血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，心房纖顫的病史；②產(chǎn)生的巨大血栓與年齡大，病程長(zhǎng)，二尖瓣狹窄程度及左心房?jī)?nèi)徑，心律及心率不穩(wěn)等有關(guān)，病程長(zhǎng)，瓣口面積小，形成巨大血栓的可能性大；③二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可使二尖瓣狹窄的舒張晚期雜音減弱或消失；④心臟彩超可見：左心房?jī)?nèi)探及強(qiáng)回聲光團(tuán)，與左房壁相連，分布欠均，形態(tài)不規(guī)則，不隨血流改變，隨舒張收縮期有不規(guī)則運(yùn)動(dòng)。心臟彩超是鑒別左心房黏液瘤與巨大血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

左心房黏液瘤約占心內(nèi)原發(fā)腫瘤的75 %，黏液瘤多有蒂，附著于房間隔，卵圓窗附近，附著面積小，多為圓形，橢圓形，邊緣規(guī)整，并隨血流運(yùn)動(dòng)形態(tài)發(fā)生改變，活動(dòng)幅度大，并隨心動(dòng)周期有明確的規(guī)律性運(yùn)動(dòng)，舒張期瘤體深入左心室或部分崁嵌于二尖瓣口，收縮期回到左心房，腫瘤形態(tài)復(fù)原。心內(nèi)血栓無蒂，多附著于左心耳，后壁及前壁，附著面積廣，邊緣不規(guī)整，形態(tài)不發(fā)生改變，很少隨血流運(yùn)動(dòng)。該患者病史3、4年，但無明確的風(fēng)濕病史及系統(tǒng)的體格檢查，加上基層醫(yī)院沒有心臟彩超及CT等設(shè)施，X線機(jī)器落后，是導(dǎo)致誤診的主要原因。然而，目前的雙向轉(zhuǎn)診，使患者可以在基層得到及時(shí)救治，預(yù)防了病情的惡化，為患者手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。

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