肖友平 范 凱 黃從軍 王 波 李鵬程

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科,貴州 貴陽 550003)

膀胱癌可分為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，大多起源于尿路上皮，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占總數(shù)的70%～80%。由多種因素引起發(fā)病，與抽煙、環(huán)境污染等因素密切相關(guān)〔1～4〕。目前對(duì)膀胱癌治療方法較多，但由于高齡高危膀胱癌患者的心肺功能弱，且合并其他的嚴(yán)重疾病，身體的耐受力不能承受根治性全膀胱切除手術(shù)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)(PKRBT)是集全數(shù)字高清內(nèi)窺鏡和等離子電切技術(shù)于一體，通過先進(jìn)的微型等離子刀便可汽化切除病變組織，無需手術(shù)，具有不開刀、無痛微創(chuàng)、低溫汽化、全面的防護(hù)功能、人性化的沖洗系統(tǒng)等特點(diǎn)，達(dá)到了手術(shù)切割精細(xì)、不出血、手術(shù)完成時(shí)間短的最佳治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2006年10月至2008年10月于本院就診的21例高齡高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者進(jìn)行膀胱鏡、B超與CT病理確診尿路上皮移行細(xì)胞癌，臨床Ta期9例，T1期12例，年齡66～86〔平均(72.4±6.3)〕歲。

1.2治療方法 入院患者術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)檢查，改善身體狀況，如血糖、貧血、血壓及各臟器功能，使身體基礎(chǔ)功能達(dá)到耐受手術(shù)指標(biāo)范圍。術(shù)前進(jìn)行膀胱鏡檢查，確定大小腫瘤位置并做標(biāo)記。術(shù)中膀胱保持充盈，患者截取石位，硬膜外麻醉，使用經(jīng)尿道等離子雙極電切系統(tǒng)切除腫瘤，用生理鹽水持續(xù)沖洗。術(shù)后常規(guī)行吡柔比星膀胱24 h內(nèi)灌注1次，此后1次/w，進(jìn)行8 w，最后1次/月，持續(xù)6個(gè)月，3～6月膀胱鏡復(fù)查一次。對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查隨訪，并對(duì)治療效果進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

老年患者體質(zhì)虛弱，手術(shù)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，且腫瘤較大，部分患者需經(jīng)兩次手術(shù)進(jìn)行完全切除。手術(shù)需約25～50 min，17例一次手術(shù)完全切除腫瘤，4例進(jìn)行二次手術(shù)進(jìn)行剩余切除，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重膀胱穿孔及大出血等并發(fā)癥。術(shù)后病理確診均為尿路上皮移行細(xì)胞癌。4例出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，其他無嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪5年，20例患者均無瘤存活，3例患者術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，6例于2～4年復(fù)發(fā)。1例出現(xiàn)膀胱攣縮，4例CT顯示膀胱壁增厚。所有患者經(jīng)手術(shù)及膀胱灌注后，尿痛、失禁等癥狀顯著減輕。

3 討 論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤，目前臨床有較多方法予以治療，包括部分激光膀胱腫瘤切除術(shù)治療、PKRBT、膀胱部分切除術(shù)等，再輔以化療或免疫治療，患者采用的治療方法與癌的分期密切相關(guān)〔5～8〕。部分學(xué)者認(rèn)為膀胱全切術(shù)嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，且并未降低患者癌癥復(fù)發(fā)率，因此膀胱全切術(shù)不作為治療首選〔9,10〕。

PKRBT被應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)腫瘤的治療，在切除病灶的同時(shí)可進(jìn)行止血，減輕術(shù)中止血。由于無組織凝塊，術(shù)中視野清晰，可直接縮短手術(shù)時(shí)間，且可有效減少膀胱穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生〔11,12〕。沖洗液選用了生理鹽水，手術(shù)時(shí)間短于1 h,患者吸收量較小，術(shù)后進(jìn)行電解質(zhì)檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)吸收不顯著影響電解質(zhì)平衡，可提高高齡糖尿病、冠心病及肺心病患者手術(shù)的安全性。且PKRBT可保留膀胱，保證其功能，且可避免開放手術(shù)的痛苦，如復(fù)發(fā)可再次應(yīng)用。相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)TBRBT術(shù)后復(fù)發(fā)率超過50%，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為膀胱癌呈多灶性發(fā)生，且多發(fā)的腫瘤來源于相同的起始細(xì)胞。脫落的癌細(xì)胞附壁后可誘導(dǎo)血管形成繼續(xù)生長(zhǎng)，從而引導(dǎo)復(fù)發(fā)。雖大部分患者并未增加腫瘤惡性程度，但少部分復(fù)發(fā)患者隨訪中會(huì)發(fā)現(xiàn)伴有浸潤(rùn)能力增強(qiáng)或惡性程度增加。區(qū)域灌注化療藥物可在腫瘤部位形成高濃度藥物區(qū)，強(qiáng)力提高抗癌作用，且可顯著降低化療藥物的副作用并減少藥物用量。術(shù)后輔助化療藥物膀胱灌注可使殘留的腫瘤細(xì)胞得到抑制，相應(yīng)降低復(fù)發(fā)率并延長(zhǎng)術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間。吡柔比星是抗癌譜較廣泛且副作用較低的半合成蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，可抑制癌細(xì)胞DNA復(fù)制與轉(zhuǎn)錄，將細(xì)胞分裂終止在G2期，從而抑制或殺死癌細(xì)胞〔13～15〕。

高齡人群身體免疫力較低，且心肺功能較差，有諸多并發(fā)癥，手術(shù)耐受性差。PKRBT減輕了病人的術(shù)后痛苦，提高了病人的術(shù)后生活質(zhì)量，與吡柔比星膀胱灌注聯(lián)合使用可降低復(fù)發(fā)率，是高齡高危晚期膀胱癌的首選治療方法。

綜上所述，PKRBT與吡柔比星膀胱內(nèi)灌注聯(lián)合治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌完全解決了傳統(tǒng)開放手術(shù)、電切術(shù)、各種非介入療法等治療手段帶來的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、痛苦大、出血多、增生組織切除不完全、療效不穩(wěn)定、治療費(fèi)用高的一系列弊端及術(shù)后存在各種并發(fā)癥的難題，實(shí)現(xiàn)了中老年增生患者一次性徹底治愈、無并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)期短的多年愿望。

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