杜 松，彭 鑫，李 菲

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

流行性乙型腦炎(以下簡(jiǎn)稱“乙腦”)是由乙腦病毒引起、由蚊蟲傳播的一種急性傳染病，其病死率和致殘率高，是威脅人群特別是兒童健康的主要傳染病之一。本文在系統(tǒng)收集整理60年來中醫(yī)診療乙腦臨床文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，分析中醫(yī)診療乙腦的基本治療思想和治療原則，分析名老中醫(yī)對(duì)于乙腦的診療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)乙腦中醫(yī)診療取得成效的關(guān)鍵所在，為應(yīng)用中醫(yī)疫病理論防治其他新型傳染病提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

1 文獻(xiàn)收集與整理

1.1 文獻(xiàn)來源

所有乙腦中醫(yī)藥文獻(xiàn)來源于建國后229種醫(yī)學(xué)期刊，其中1949～1978年以前部分文獻(xiàn)為中國中醫(yī)科學(xué)院圖書館館藏過刊文獻(xiàn)，電子版文獻(xiàn)來自以下數(shù)據(jù)庫:中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國中醫(yī)藥期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、CHKD會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫、CHKD博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)藥學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)藥學(xué)術(shù)會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫等目前國內(nèi)公認(rèn)的生物醫(yī)學(xué)方面最具代表性的檢索數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。

1.2 納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)選擇有關(guān)中醫(yī)藥診療乙腦的臨床研究文獻(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)明確、治療過程完整、療效肯定;有關(guān)中醫(yī)藥治療乙腦的醫(yī)話醫(yī)論;有關(guān)中醫(yī)藥治療乙腦的綜述文獻(xiàn);其他與中醫(yī)藥防治乙腦相關(guān)的文獻(xiàn);(2)從上述文獻(xiàn)來源數(shù)據(jù)庫中按所規(guī)定檢索策略檢索出的文獻(xiàn)中，剔除重復(fù)的或文獻(xiàn)摘要、會(huì)議紀(jì)要、指南、法規(guī)、政府報(bào)告、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述類等文獻(xiàn)類型。所檢索的引證文獻(xiàn)，按照文章題目和作者題目，去除重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 檢索結(jié)果

共搜集整理文獻(xiàn)1445篇并分別整理成冊(cè)，分為乙腦臨床診療冊(cè)(9冊(cè))共680篇，內(nèi)容包括中醫(yī)對(duì)乙腦的認(rèn)識(shí)、病名歸屬、理法方藥、診療經(jīng)驗(yàn)等方面。流行病學(xué)冊(cè)(4冊(cè))共279篇，內(nèi)容包括從1949年至今，乙腦在不同年份、不同地區(qū)、不同人群的流行情況、發(fā)病特點(diǎn)等;單味藥治療冊(cè)1冊(cè)共78篇，主要內(nèi)容為單味藥、驗(yàn)方等治療乙腦的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹;針灸治療冊(cè)1冊(cè)共69篇;后遺癥治療冊(cè)共58篇;重癥治療冊(cè)44篇，單純醫(yī)案報(bào)道冊(cè)48篇，名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)冊(cè)28篇(包括蒲輔周、郭可明、朱良春、江育仁等名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié))，其他冊(cè)共9類。

2 基于文獻(xiàn)對(duì)乙腦基本治則的理論分析

基于對(duì)上述文獻(xiàn)的整理和分析，我們對(duì)乙腦的中醫(yī)治療原則和思想進(jìn)行了整理分析，進(jìn)一步歸納總結(jié)其辨證論治的成功經(jīng)驗(yàn)。正如著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周先生所言，明清兩代的溫?zé)岵∶覍?duì)于中醫(yī)診療流行性、傳染病疾病樹立了規(guī)范，也就是說，溫病理論可以使我們能找出中醫(yī)論治乙腦的途徑，但并不等于專方專藥。蒲老強(qiáng)調(diào)“一切方藥都有其適應(yīng)癥和禁忌癥，全在用之得當(dāng)與不當(dāng)，處理任何疾病，都離不開三因、四診、八綱、八法?！比绱朔侥鼙鎰e錯(cuò)綜復(fù)雜的病情，發(fā)揮治療上的效果?！爸嗅t(yī)治病的特點(diǎn)，要具體情況具體分析，掌握不同氣候環(huán)境、不同發(fā)病因素、不同人的稟賦體質(zhì)，充分掌握辨證論治的原則，根據(jù)疾病的表里虛實(shí)來確定用藥的先后緩急，是一切治療上的關(guān)鍵問題”[1]?？v觀中醫(yī)臨床文獻(xiàn)中對(duì)乙腦治療方法的論述，此論確實(shí)值得我們臨證者深思，是我們?cè)\療傳染病乃至任何疾病的關(guān)鍵所在。

2.1 治療原則

2.1.1 在溫病、疫病理論指導(dǎo)下診療施治 中醫(yī)學(xué)的辨證論治理論認(rèn)為:“藥因病用，病源既異，治法自殊?！币夷X屬于溫病暑證的范疇，古人治暑熱溫病有一定的法則，臨證時(shí)自當(dāng)在古人治暑的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，在溫病、疫病理論指導(dǎo)下進(jìn)行診療施治。由于本病在發(fā)病之后，病勢(shì)劇烈多變，因此應(yīng)鑒別邪在衛(wèi)、分、營(yíng)、血、偏濕、偏熱的不同及患者身體強(qiáng)弱進(jìn)行辨證施治，與治療的效果直接相關(guān)。如以衛(wèi)、氣、營(yíng)、血4個(gè)階段為辨證依據(jù)。葉天士所說的“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?，是整個(gè)治療的根本準(zhǔn)則。因此，如溫病初起、邪在衛(wèi)，即用辛涼輕劑，采取吳鞠通之銀翹散、桑菊飲等加減施治。如邪如氣分，或邪已入營(yíng)、病情較重，即用余師愚之清瘟敗毒飲加減治療;若出現(xiàn)昏迷、嗜睡、手足抽搐等癥狀，即加入地龍、蟬蛻、鉤藤、全蝎、蜈蚣、紫雪丹、安宮牛黃丸等開竅息風(fēng)之品;若熱入營(yíng)血、舌絳發(fā)斑、神倦瘛腫等血分癥狀，則加咸寒育陰涼血之品，如犀角地黃湯之類[2]。這些都是治療的基本原則和方法，也符合溫病的傳變和辨證論治的規(guī)律，其他的一些變裁都是在這個(gè)基礎(chǔ)上進(jìn)行的。

2.1.2 雖有定法、實(shí)無定方 中醫(yī)治療乙腦并無專方專藥，而是掌握辨證施治的原則，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。不單純?cè)诓《旧现郏菑恼w出發(fā)，辨證看問題，察寒熱虛實(shí)病機(jī)、辨表里上下部位及兼夾各癥情況，結(jié)合病情輕重、病程先后治療，更要考慮患者的內(nèi)部條件，如身體虛實(shí)、體質(zhì)的強(qiáng)弱、病情發(fā)展等不同情況，以及季節(jié)、氣候、生活環(huán)境等外部條件。如不同年份、不同地區(qū)等有偏熱和偏濕的不同，再結(jié)合病情的變化，綜合分析后才能決定治療并擬定治療重點(diǎn)。從文獻(xiàn)中所呈現(xiàn)的辨證分型情況也可看出，各期各型雖治法基本一致，但所選用方劑不盡相同，如早期，盡量多選用銀翹散、桑菊飲等辛涼清解之劑，也有地區(qū)選用葛根湯等以發(fā)汗解毒、升津舒筋為主藥功效的方劑治療，選用咸寒苦甘之涼膈散者亦有之，旨在瀉上中二焦之火，這與當(dāng)?shù)禺?dāng)年所發(fā)病例的證候特點(diǎn)有關(guān)，而且也都取得了非常好的臨床療效，因此我們說雖有定法(清熱、解毒、養(yǎng)陰、柔肝)，實(shí)無定方。除以上兩條原則外，考慮到本病的發(fā)病特點(diǎn)、基本病機(jī)和傳變規(guī)律，我們認(rèn)為治療原則還應(yīng)包括以下兩點(diǎn)。

2.1.3 扶正祛邪，緊密聯(lián)系 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，一切引起疾病的因素是“邪”，一切保持機(jī)體正常功能的因素是“正”。生活的過程就是不間斷地“正邪相爭(zhēng)”過程，一切病的癥狀都是“正邪相爭(zhēng)”現(xiàn)象，疾病的預(yù)后也決定于“正邪相爭(zhēng)”的結(jié)果。所以說，從邪正的角度看乙腦的發(fā)病則是人身正氣與邪氣相爭(zhēng)的表現(xiàn)?！端貑栠z篇·刺法論》說:“正氣存內(nèi)，邪不可干?！币?yàn)檎龤獠蛔悴艜?huì)被邪氣所中，才會(huì)發(fā)病。同樣，如果正氣勝過邪氣，預(yù)后則佳;邪氣勝過正氣，預(yù)后則不良。因而，治療的基本原則是“祛邪以補(bǔ)正”(消除致病因素以保正常的機(jī)能)和“補(bǔ)正以祛邪”(提高身體機(jī)能以抵致病因素)，二者緊密聯(lián)系。在治療的過程當(dāng)中也應(yīng)該隨時(shí)注意扶助正氣，這包括兩個(gè)方面:一是急性期扶正祛邪。扶正祛邪，一方面指的是在祛邪為主的前提下適當(dāng)?shù)姆稣⒉皇菫E用或者畏用。如白虎湯用粳米就是因?yàn)闊崾⒉∪诉M(jìn)食甚少，因而加入少量的粳米與解熱藥并用以增強(qiáng)胃氣，起到扶正祛邪的作用。在臨證中很多醫(yī)師的處方都忽略這一點(diǎn)，也有醫(yī)師將粳米換成山藥[3]，也能起到很好的臨床效果，使白虎湯發(fā)揮更高的作用。再者，本病屬急性烈性傳染性疾病，病邪傷人劇烈，傳變迅速，加之部分患者體質(zhì)虛弱，故在急性期多伍用補(bǔ)養(yǎng)滋陰之品，如三才湯、人參白虎湯、竹葉石膏湯、加減復(fù)脈湯、黃連阿膠湯等，素體脾虛者多用淮山藥、麥冬、扁豆、白術(shù)之類，以防止進(jìn)一步耗傷正氣。正確使用這些方劑，可極大地提高本病急性期的治愈率。但是也要注意切勿濫用補(bǔ)劑、補(bǔ)藥或選方用藥(指補(bǔ)劑補(bǔ)藥)，如果不能切中病情，反會(huì)影響療效，所以應(yīng)當(dāng)慎用溫補(bǔ)藥，溫?zé)岵∪思大w質(zhì)虛弱者也不能輕用溫補(bǔ)。二是恢復(fù)期培本清源。本病病性屬熱且屬于邪熱勢(shì)長(zhǎng)，易傷津耗液，故恢復(fù)期或后遺癥期的患者都有不同程度的余邪、津液耗傷和正氣虧損。應(yīng)當(dāng)注意培本清源、滋補(bǔ)陰液，同時(shí)也要兼顧不能助邪?；謴?fù)期多用竹葉石膏湯、加減復(fù)脈湯等，后遺癥期也有用大小定風(fēng)珠，均取得較好的臨床療效。

2.1.4 病證結(jié)合，先證而治 乙腦雖屬溫病，但其發(fā)病有其自身的特點(diǎn)。臨床文獻(xiàn)幾乎都表明，乙腦發(fā)病后病勢(shì)急劇增進(jìn)，較之一般的溫?zé)岵“l(fā)展迅速。而應(yīng)對(duì)此類傳染病則應(yīng)突出一個(gè)“早”字，這個(gè)“早”體現(xiàn)在臨床診療的各個(gè)方面，如早診斷、早治療以及早預(yù)防等。其中治療包括如早期要清熱解毒，以防化痰生風(fēng);早期化痰，降低閉竅動(dòng)風(fēng)之變;早期使用活血化瘀藥，如丹參、大黃、赤芍、丹皮等以改善急性期出現(xiàn)的高熱、頭痛、嘔吐等，以及減輕昏迷、抽搐的發(fā)生;早用通腑泄毒、釜底抽薪之法給疫毒之邪以出路等等，以此來先證而治，截?cái)嗯まD(zhuǎn)，防止病情的進(jìn)一步傳變。再如流行性乙型腦炎所表現(xiàn)出來的如驚厥、昏迷、譫語、煩躁、頭痛、嘔吐等，皆屬于“邪入心包”之證。葉天士說:“夏天受熱，昏迷，若驚，此為暑厥，即熱氣閉塞孔竅所致，其邪入絡(luò)，與中絡(luò)同法，牛黃丸、至寶丹、芳香利竅可效，此癥初起大忌風(fēng)藥。”但事實(shí)上，等到出現(xiàn)痙厥、神昏再使用以上藥物，往往為時(shí)已晚。葉天士說:“舌純絳鮮澤者，包絡(luò)受病也，宜犀角生地、連翹等?！睆堫迪愀赋?“暑溫患者，舌尖鮮紅，應(yīng)立即投以金銀花、益元散、犀角、紫雪丹、至寶丹等以截其路?！边@也是在當(dāng)時(shí)的條件下，謀求早期診斷、早期治療的創(chuàng)造性發(fā)揮，有效地控制了乙腦病情的發(fā)展。

總之，我們將乙腦的治療原則歸納為:乙腦的治療要從整體出發(fā)，辨證地看問題;區(qū)別一般與特殊的關(guān)系，結(jié)合病情的輕重、病程的先后來治療;因人因地因時(shí)制宜(患者的個(gè)體差異如身體虛實(shí)、體質(zhì)強(qiáng)弱、病情發(fā)展的不同情況，以及季節(jié)、氣候、生活環(huán)境等外部條件，如不同年份、不同地區(qū)等有偏熱和偏濕的不同)，再結(jié)合病情的變化擬定治療重點(diǎn)。

[1]蒲輔周.參加治療流行性乙型腦炎的一些體會(huì)[J].中醫(yī)雜志，1956(10):506-507.

[2]郭仁稀.中醫(yī)治療流行性乙型腦炎22例臨床總結(jié)[J].廣西中醫(yī)雜志，1965(1):10-14.

[3]焦樹德.治愈31例流行性乙型腦炎的初步觀察與體會(huì)[J].中醫(yī)雜志，1958(4):246-250，232.

[4]杜松，曹洪欣.“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”療法對(duì)溫病理論的繼承與發(fā)展[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007(13)5:340-341.

[5]姜春華.在中西醫(yī)結(jié)合中對(duì)辨證論治的幾點(diǎn)看法[J].新醫(yī)藥學(xué)雜志，1977(9):5-8.