羅天益治療中風(fēng)思想研究*
2014-01-26 16:29任艷蕓楊景鋒文穎娟
任艷蕓，楊景鋒，文穎娟
(1.陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，西安 712046;2.陜西中醫(yī)學(xué)院，咸陽(yáng) 712000)
羅天益，字謙甫，元代真定藁城(今河北藁城縣)人。生活于金末元初，學(xué)術(shù)思想突出表現(xiàn)為重視臟腑辨證、脾胃理論及藥性藥理的研究，為易水學(xué)派理論形成和發(fā)展過程中承前啟后的一位重要醫(yī)家?！缎l(wèi)生寶鑒》系其晚年所著，也是反映其主要學(xué)術(shù)思想之著作，除繼承發(fā)揚(yáng)了李杲的脾胃理論外，參及諸家，重點(diǎn)結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，分門辨證無不詳盡，針法本草應(yīng)用有序。尤其論及中風(fēng)辨證和治療獨(dú)樹一幟，對(duì)后世臨床指導(dǎo)意義甚大。
中風(fēng)一證，漢唐及宋初多以“內(nèi)虛邪中”立論而成外風(fēng)論。金元時(shí)期，許多醫(yī)家從“內(nèi)風(fēng)”立論，如河間主“心火暴甚”，李杲認(rèn)為“正氣自虛”等。而羅天益則注重外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)并舉，區(qū)分中臟與中腑、六經(jīng)辨證與內(nèi)傷調(diào)治并重，調(diào)和氣血與疏通經(jīng)絡(luò)兼?zhèn)?，針?biāo)幉⒂茫T法兼施，使中風(fēng)的辨證和治療向前邁進(jìn)了一大步，引導(dǎo)此后中風(fēng)的病機(jī)和治療向多樣化發(fā)展，使中風(fēng)學(xué)說日臻完備。
1 重視外風(fēng)，兼顧內(nèi)風(fēng)，分清臟腑，重點(diǎn)調(diào)治
羅天益從《內(nèi)經(jīng)》論述風(fēng)證的病機(jī)出發(fā)，“風(fēng)者百病之始，善行而數(shù)變”。風(fēng)性多兼，合邪致病。從這點(diǎn)來講，他所主張的中風(fēng)病機(jī)仍然以外風(fēng)為主，符合當(dāng)時(shí)金元醫(yī)家在中風(fēng)病機(jī)上的認(rèn)識(shí)趨勢(shì)。治則以靜制動(dòng)，或以靜勝躁，是養(yǎng)血也。在流行汗下吐法的金元時(shí)代里，他亦認(rèn)識(shí)到中風(fēng)病機(jī)的特殊性，果斷提出治療中風(fēng)須少汗，亦宜少下，因“多汗則虛其衛(wèi)，多下則損其榮，汗下各得其宜”。論及中風(fēng)病機(jī)及病位則有在經(jīng)在絡(luò)之分，中風(fēng)之病證有中臟中腑之別。其中腑者，“惡風(fēng)惡寒，拘急不仁;或中身之后，或中身之前，或中身之側(cè)，皆曰中腑也，其病多易治”。其中臟者，“唇吻不收，舌不轉(zhuǎn)而失音，鼻不知香臭，大小便秘結(jié)，皆曰中臟也，其病則難治”[1]。他所主張的中風(fēng)雖以外風(fēng)立論，但已涉及內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外并舉[2]，所述臨床特征除了太陽(yáng)中風(fēng)證以外，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)而拘急不仁、麻木或肢體活動(dòng)不靈等，與當(dāng)今論述中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)相符。而至于中臟之神志昏聵、口唇開闔不利、語(yǔ)言不利、香臭不聞、視物不清等，亦合今之中風(fēng)之中臟腑危候。關(guān)于中風(fēng)的防治，羅天益秉承金元之前的學(xué)術(shù)思想，但已超出其時(shí)用汗下之法的局限。他認(rèn)為，中風(fēng)宜治其在經(jīng)，雖有汗下之戒，而有中臟中腑之分。中腑者宜汗之，中臟者宜下之。對(duì)中風(fēng)之證，雖有可汗下之證，但卻不可過也。中風(fēng)不論中臟中腑，初證既定，宜以大藥養(yǎng)之。還當(dāng)須“按時(shí)令而調(diào)陰陽(yáng)，安臟腑而和榮衛(wèi)”。中腑者，先以加減續(xù)命湯隨證發(fā)其表;中臟者，則大便多秘澀，宜以三化湯通其滯，體現(xiàn)了中腑者汗之，中臟者下之的通治之法。一般而言，中腑者病情輕、病位淺，發(fā)表以散之。中臟者病情重、病位深，而以攻下為則。除此之外，羅天益還提出如表里證已定，別無變端，則以大藥和而治之，體現(xiàn)表里兼治、氣血俱和之法。
2 六經(jīng)辨證，兼顧內(nèi)傷，突出和藥
在中風(fēng)調(diào)治過程中，參合四時(shí)五氣，同時(shí)結(jié)合六經(jīng)辨證思想，以小續(xù)命湯為主進(jìn)行調(diào)治則適應(yīng)一切中風(fēng)，羅天益將續(xù)命湯作為中風(fēng)的通治之方。對(duì)于外風(fēng)邪中，則用小續(xù)命湯(麻黃、人參、黃芩、芍藥、甘草、川芎、杏仁、防己、官桂、防風(fēng)、附子等)通治八風(fēng)五痹痿厥等疾。若太陽(yáng)中風(fēng)無汗惡寒者，則用麻黃續(xù)命湯以解表祛風(fēng)，同時(shí)配合針太陽(yáng)經(jīng)至陰、昆侖等穴引邪外解。太陽(yáng)中風(fēng)有汗惡風(fēng)，則用桂枝續(xù)命湯解表祛風(fēng)，并針風(fēng)府以祛風(fēng)。如中風(fēng)無汗、身熱不惡寒，則用白虎續(xù)命湯清陽(yáng)明之熱而祛風(fēng)。中風(fēng)有汗身熱不惡風(fēng)，葛根續(xù)命湯疏風(fēng)解表祛風(fēng)，同時(shí)宜針陷谷、刺厲兌以去陽(yáng)明之賊邪，瀉陽(yáng)明之實(shí)熱。如中風(fēng)無汗身涼，用附子續(xù)命湯溫陽(yáng)驅(qū)散風(fēng)邪，同時(shí)宜針隱白去太陰之賊邪，此為太陰經(jīng)中風(fēng)也。中風(fēng)有汗無熱，桂枝附子續(xù)命湯主之，同時(shí)宜針太溪，此為少陰經(jīng)中風(fēng)也。凡中風(fēng)系于少陰厥陰，或肢節(jié)攣痛，或麻木不仁，宜羌活連翹續(xù)命湯主之。他指出，凡治中風(fēng)，如不審六經(jīng)之證而進(jìn)行隨證加減，雖治與不治無異也。同時(shí)在中風(fēng)的治療上，羅天益充分運(yùn)用針?biāo)幖夹g(shù)，補(bǔ)瀉兼施，辨證時(shí)結(jié)合六經(jīng)分證的思想也是其在臨床上以實(shí)踐為本思想的重要反映，借以汲取各種治療方法的優(yōu)點(diǎn)，相互結(jié)合，最大程度地發(fā)揮其治療效應(yīng)。
如中風(fēng)外無六經(jīng)之形證，內(nèi)無便溺之阻隔，是為血虛筋脈失于濡養(yǎng)，故羅氏提出此種病機(jī)系為金元之后發(fā)展的中風(fēng)之內(nèi)風(fēng)病機(jī)，臨床表現(xiàn)為手足不能動(dòng)，舌強(qiáng)不能言，治療給予大秦艽湯養(yǎng)血榮筋、舒筋活絡(luò);若內(nèi)有便溺之阻隔，則以三化湯(厚樸、大黃、枳實(shí)、羌活)通腑泄熱。若內(nèi)邪已除，外邪已盡，當(dāng)服愈風(fēng)湯以調(diào)補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣和血。在其應(yīng)用過程中，還需注意四時(shí)陰陽(yáng)之氣而加減化裁，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在季節(jié)更替之時(shí)，應(yīng)根據(jù)氣候變化的情況適時(shí)增減藥物，尤其是與時(shí)令相關(guān)的藥物。即便如此，羅天益仍然強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)需仔細(xì)辨證，應(yīng)審病之虛實(shí)，氣候之所宜，邪氣之多少，五臟之偏盛偏衰，榮衛(wèi)氣血之盛衰而論治，才能獲效。
3 調(diào)和氣血，預(yù)防先兆，針?biāo)幘姆ㄍ?/h2>
中風(fēng)者病情多重且善行數(shù)變?；蛲怙L(fēng)入中，或內(nèi)虛邪中，或中臟中腑，都是全身氣血陰陽(yáng)平衡失調(diào)的集中表現(xiàn)?；蝻L(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，氣血逆亂，發(fā)為中風(fēng);或氣血不足，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛入中;或氣血痹阻，形盛氣衰，痰濕素盛，外風(fēng)引動(dòng)痰濕，痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致喎僻不遂。如《諸病源候論》言:“偏枯者，則血?dú)馄?，則腠理開，受于風(fēng)濕，風(fēng)濕客于身半，在分腠之間，使血?dú)饽凉?，不能?rùn)養(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨(dú)留，則成偏枯。”風(fēng)者能動(dòng)而多變，宜以靜勝燥，是養(yǎng)血也，宜和，行榮衛(wèi)壯筋骨用天麻丸(附子、天麻、牛膝、萆薢、玄參、杜仲、當(dāng)歸、羌活、生地黃、獨(dú)活)以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，養(yǎng)血以和榮衛(wèi)。同時(shí)應(yīng)根據(jù)病情輕重進(jìn)行劑量的調(diào)整。在論治中風(fēng)的過程中，注意到許多中風(fēng)患者起病前即有先兆癥狀，故此他指出，“凡人初覺大指次指麻木不仁或不用者，三年內(nèi)有中風(fēng)之疾也。此時(shí)，應(yīng)先以愈風(fēng)湯、天麻丸以和解氣血，疏通經(jīng)絡(luò)。此治未病之先也，是以圣人治未病，不治已病”，體現(xiàn)了預(yù)防為主的思想。
中風(fēng)因其中臟中腑不同、中經(jīng)中絡(luò)之分，故治療應(yīng)分而論治。羅天益在論治中風(fēng)時(shí)，除按照六經(jīng)辨證、臟腑虛實(shí)辨證、氣血辨證之外，針?biāo)幭嗉妫瑩駜?yōu)而選[3]。風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，應(yīng)用針刺的方法使邪從經(jīng)絡(luò)而解，他提倡用大接經(jīng)從陽(yáng)引陰或從陰引陽(yáng)法治療中風(fēng)偏枯，從足太陽(yáng)經(jīng)開始，終于手太陽(yáng)經(jīng)為從陽(yáng)引陰;從手太陰經(jīng)開始，終于足太陰經(jīng)為從陰引陽(yáng);按照十二經(jīng)脈氣血流注的次序，主要刺十二經(jīng)脈的井穴而治病，遵從其氣血流注的次序而施以不同的治法，從而使中風(fēng)偏枯之病證得以好轉(zhuǎn)。對(duì)于不同的中風(fēng)病證，列出針刺的主要穴位:針手太陰經(jīng)之列缺治療中風(fēng)半身不遂;針天府治療卒中惡鬼疰不得安臥;針手陽(yáng)明經(jīng)之肩髃、曲池治療中風(fēng)半身不遂;針足陽(yáng)明經(jīng)之大巨治療偏枯四肢不舉，針沖陽(yáng)則治療口眼?斜和足緩不收;針手太陽(yáng)之腕骨治療偏枯狂惕;針足太陽(yáng)之轉(zhuǎn)陽(yáng)治療風(fēng)痹之麻木不仁和四肢不舉;針足少陰之照海則治療大風(fēng)偏枯、半身不遂;針足少陽(yáng)經(jīng)之陽(yáng)陵泉治療半身不遂;針環(huán)跳則治療風(fēng)眩偏風(fēng)、半身不遂、失音不語(yǔ);針手陽(yáng)明經(jīng)之天鼎則治療暴喑并喉痹;針合谷則治療喑不能言;針足陽(yáng)明經(jīng)之頰車、地倉(cāng)治療中風(fēng)不語(yǔ)飲食不收;針手少陰經(jīng)之陰郄治療喑不能言;針手少陽(yáng)之支溝治療暴喑不語(yǔ);針手太陽(yáng)之天窗亦治療暴喑不能言;針足少陰之通谷亦治療暴喑不語(yǔ);針手厥陰之間使亦能治喑不能言，可謂病證鮮明，治法明晰而獨(dú)特，驗(yàn)而效著。
對(duì)于灸法在中風(fēng)中的應(yīng)用，羅天益亦有自己的獨(dú)到見解。對(duì)于恢復(fù)中風(fēng)導(dǎo)致的口眼?斜、手足不遂等證，辨證之后果斷使用灸法，則可疏散風(fēng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血，使病體康復(fù)[4]。這則有別于當(dāng)時(shí)金元醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)。金元醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)偏于外風(fēng)之說極為盛行，灸法相比于針法來說，祛邪的應(yīng)用在治療中難以把握。如治療“中風(fēng)導(dǎo)致的眼戴上不能視者，則灸第二椎并第五椎上各七壯，一齊下火炷，如半棗核大，立愈”，說明其療效立竿見影。對(duì)于中風(fēng)中經(jīng)脈導(dǎo)致的口眼?斜，亦可灸頭面部穴位如聰會(huì)、頰車、地倉(cāng)等穴位;并指出中風(fēng)口眼?斜與中風(fēng)病灶之間的關(guān)系，羅天益認(rèn)為，凡向右者，為左邊脈中風(fēng)而緩也，宜灸左陷中二七壯;凡向左者，為右邊脈中風(fēng)而緩也，宜灸右陷中二七壯，艾炷大如麥粒，頻頻灸之，以取盡風(fēng)氣，口眼正為度。如出現(xiàn)風(fēng)中臟腑等證，同樣亦可用灸法以起沉疴。風(fēng)邪中腑后出現(xiàn)手足不遂等證，可灸百會(huì)、發(fā)際、肩髃、曲池、風(fēng)市等穴，良久乃已。病在左則灸右，病在右則灸左。如出現(xiàn)中風(fēng)中臟表現(xiàn)為痰涎上涌、言語(yǔ)不清、神識(shí)昏聵者，應(yīng)立即予以清瀉肝火之灸法:取穴百會(huì)、大椎、風(fēng)池、肩井、曲池、足三里、間使等穴，主治心中憒亂、神思不怡。此法亦能灸治猝死:中風(fēng)入臟，突然猝死，亦用此法灸之，并親舉實(shí)例以驗(yàn)證之，無不顯效。“真定府臨濟(jì)寺趙僧判，患中風(fēng)，半身不遂，精神昏憒，耳聾鼻塞，語(yǔ)言不出……診其兩手六脈弦數(shù)。此臟腑俱受病邪，先以三化湯，散其壅滯，使清氣上升;次與至寶丹、安心定志養(yǎng)神，使各臟之氣上升，通利九竅。五日音聲出，語(yǔ)言稍利，后隨四時(shí)脈證加減，用藥不勻，即稍能行步，日以繩絡(luò)其病腳，如履閾或高處，得人扶之方可逾也。又刺十二經(jīng)之井穴，以接經(jīng)絡(luò)，翌日不用繩絡(luò)，能行步。幾百日大勢(shì)盡去，戒之慎言語(yǔ)，節(jié)飲食，一年方愈”。在對(duì)中風(fēng)重癥的救治中，羅天益能迅速分清標(biāo)本緩急，區(qū)別中臟中腑，先以三化湯導(dǎo)其壅滯，再用至寶丹開竅通絡(luò)，同時(shí)給予疏利氣機(jī)，先后有序，主次分明，5 d則聲音即出，語(yǔ)言稍利;此后則根據(jù)脈證進(jìn)行加減調(diào)和，待稍能行步再用功能鍛煉方法恢復(fù)肢體功能。在古代醫(yī)家的記述中，此種功能鍛煉的方法是非常珍貴的，用繩子縛住病側(cè)肢體，盡量抬高，配合行走，與我們現(xiàn)今功能鍛煉的方法與機(jī)理是十分接近的。在促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的過程中，并非單一的功能鍛煉，而是配合針刺的方法，或以大接經(jīng)的方法刺其井穴，以使經(jīng)絡(luò)疏通。同時(shí)在此過程中，注重中風(fēng)易患因素的防治，調(diào)情志、節(jié)飲食等，促進(jìn)痊愈。此病案全面反映了羅天益治療中風(fēng)中臟腑病證的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，根據(jù)病證的特點(diǎn)分清標(biāo)本緩急，防治過程中針?biāo)幉⒂?，急性期和緩解期分別辨證施治，同時(shí)注意預(yù)防中風(fēng)再發(fā)，盡可能減少高危因素，令現(xiàn)今我們?cè)诒嬷沃酗L(fēng)中認(rèn)真學(xué)習(xí)。
綜上所述，羅天益在治療中風(fēng)時(shí)突出中臟腑與中經(jīng)絡(luò)的證治不同，重視臟腑病機(jī)與六經(jīng)辨證相結(jié)合，尤其突出調(diào)和氣血的地位，同時(shí)根據(jù)中風(fēng)的標(biāo)本緩急進(jìn)行分期辨證，證治明晰，并給予針灸藥物相輔相成，配合功能鍛煉，故而療效卓著。
[1]羅天益.衛(wèi)生寶鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1987.
[2]趙銳，王琳，李成文.羅天益治療中風(fēng)淺析[J].河南中醫(yī)，2005，25(10):24-25.
[3]袁宜勤，鐘艷.羅天益針灸醫(yī)案特色探析[J].中醫(yī)研究，2010，23(4):67-69.
[4]張弘，秦玉龍.羅天益灸藥并用治驗(yàn)[J].江西中醫(yī)藥，2009，40(5):19-20.
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