宿英豪，楊 梅 ，蘇奎國，梅建強(qiáng)

(1.河北省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，石家莊 050011； 2.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊 051117)

惡性胸腔積液是很多晚期腫瘤患者的常見并發(fā)癥，目前臨床治療多以姑息治療、緩解壓迫癥狀為主，主要方法有間斷胸腔穿刺、放置胸腔引流管、化學(xué)藥物注入固定胸膜及胸腔鏡或開胸剝脫胸膜等[1]。但是因惡性腫瘤患者多有年齡大、癥狀重、基礎(chǔ)疾病多等特點，加之惡性腫瘤本身為消耗性疾病，一些患者甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，導(dǎo)致多數(shù)患者并不能耐受手術(shù)及放化療治療。臨床發(fā)現(xiàn)，以椒目栝樓湯為基礎(chǔ)方化裁辨證治療惡性胸腔積液可迅速緩解患者癥狀，促進(jìn)胸腔積液的吸收，大大提高腫瘤晚期合并胸腔積液患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)舉隅一二，述一得之見。

1 典型驗案

案1：患者劉某，2009年于河北省四院確診為中心型肺癌，因身體不能耐受未行放化療治療，多次于我院住院行對癥中西醫(yī)結(jié)合治療?；颊哂?012年6月漸出現(xiàn)喘憋加重、喜右側(cè)臥位、干咳、二便可、舌質(zhì)紅潤、光滑少苔、脈弦滑。查肺CT發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)胸腔積液，片中可見右側(cè)積液約占2/3，左側(cè)少量積液。辨證屬飲停胸脅、氣機(jī)郁滯，治宜宣肺逐飲、調(diào)暢氣機(jī)：椒目9 g，栝樓20 g，黃芩10 g，桑白皮15 g，陳皮10 g，半夏10 g，知母10 g，浙貝母10 g，魚腥草15 g，茯苓20g，桑葉10g，蘇葉10 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，厚樸10 g，炙甘草10 g。 服藥7劑后小便量增，喘憋減輕。繼服20余劑，喘憋癥狀基本消失，復(fù)查肺CT示胸腔積液明顯吸收，雙側(cè)少量積液。

案2：夏某，男，70歲，肺癌化療術(shù)后，肺CT示大量胸腔積液，喘息，臥床不能活動。2012年7月其妹代來就診，訴患者喘憋，不能活動，咳嗽、咳痰、痰白、質(zhì)稀、納差，大便干，手機(jī)拍舌象顯示舌質(zhì)紅、苔白膩，辨證屬正虛水停、痰瘀內(nèi)阻。治以益氣利水、清熱化痰：椒目9 g，栝樓30 g，葶藶子10 g，人參15 g，薤白15 g，桂枝10 g，茯苓20 g，豬苓20 g，半夏10 g，陳皮10 g，生黃芪15 g，柴胡12 g，黃芩10 g，桑白皮12 g，炙甘草10 g，敗醬草15 g， 魚腥草15 g，生白術(shù)10 g。2個月后其妹復(fù)診，訴患者服藥7劑后精神大好，原方服用近2個月，現(xiàn)可以下床活動，咳喘癥狀明顯減輕，當(dāng)?shù)夭榉蜟T示胸水已吸收。

2 討論

本病屬于中醫(yī)“懸飲”范疇?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》指出：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，統(tǒng)屬痰飲一節(jié)。飲邪為患，質(zhì)稀不固，停于胸脅，為懸飲病。椒目栝樓湯方出自《醫(yī)醇賸義》卷三：“懸飲者，水流脅下，肝氣拂逆，肺失清肅，咳而引痛也。”可見，此方主治水飲內(nèi)停、氣機(jī)怫郁之咳喘胸痛。飲停痰聚，氣機(jī)阻滯失于條暢，肺氣繼之壅滯，失于宣肅而見諸癥。案1劉某未行任何放化療，正氣未傷，形氣充實，飲停熱重，故以椒目栝樓湯佐入宣肺理氣清熱化痰之物。案2王某臨床資料缺失較多，但結(jié)合臨床化療后正氣衰敗，納谷不佳，形氣定已大壞。然正虛標(biāo)亦急，痰飲內(nèi)阻，氣機(jī)不得通利，壅滯不行。若純以攻逐水飲，必使陰液益?zhèn)龤庥?。方選椒目栝樓湯合五苓散，配伍清熱化痰諸藥。方中椒目通行水道，滑利逐飲；栝樓清氣化痰，兼通壅滯之腑氣；取五苓散溫化痰飲之義，遵張仲景病痰飲者當(dāng)以溫藥和法。氣虛則水停，黃芪人參補(bǔ)氣行水。飲為陰邪，痰飲久停，化熱惟恐傷陰。方中配伍黃芩、桑白皮、魚腥草等意為救陰。氣行則水行，肝為一身氣機(jī)之樞紐，給予柴胡薤白少量以寬胸條達(dá)氣機(jī)。

3 體會

綜合文獻(xiàn)，椒目栝樓湯逐水消飲效果明顯。臨床應(yīng)用因整體論治，結(jié)合患者自身情況辨證加減。惡性胸腔積液患者病情復(fù)雜，往往正虛邪實并存且各有偏頗。腫瘤本身邪實凝聚，不可妄投補(bǔ)益。若患者正氣尚足，則針對有形之邪治以逐飲消痰，清肅肺氣；若正氣孱弱，不耐峻劑，則需緩急兼以扶正，以固其本。臨床應(yīng)辨證施治、因人制宜，方可取得良效。此方化裁可緩解壓迫癥狀，但并不能明顯延緩腫瘤進(jìn)展速度及預(yù)后。關(guān)于惡性腫瘤的治療，仍需臨床進(jìn)一步探索研究。

[1] Warren WH, Kalimi R, Khodadadian LM, et al. Management of malignant pleural effusions using the Pleur(x) catheter[J]. Ann Thorac Surg，2008, 85:1049-1055.