王 瑋

(北京市海淀區(qū)北太平莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100082)

隨著老年人口增加，以及不良飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的影響，我國(guó)老年原發(fā)性高血壓發(fā)病率居高不下，該病加快老年人動(dòng)脈粥樣硬化速度，易引發(fā)老年心腦血管疾病，嚴(yán)重威脅老年人的健康。老年高血壓病屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇。老年人正氣漸衰，臟腑功能漸弱，因此老年高血壓病機(jī)具有虛實(shí)并見、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，治療上應(yīng)標(biāo)本兼治、虛實(shí)并治。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院高普教授長(zhǎng)期致力于老年病的臨床研究，他博采眾長(zhǎng)，醫(yī)術(shù)精湛，在老年高血壓病的治療上具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床上慣用自擬紅龍夏海湯合四生湯治療老年高血壓病，效果頗佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以飧同道。

1 明析病位病機(jī)

從高血壓病的證候表現(xiàn)來看，肝為首要病位。高血壓病主要表現(xiàn)為眩暈、頭痛。先賢認(rèn)為眩暈、頭痛均屬巔頂疾患，而巔頂疾患惟風(fēng)可到?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“……風(fēng)生木……其在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在臟為肝”，提到了肝與風(fēng)的關(guān)系。《素問·至真要大論》病機(jī)十九條提出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的觀點(diǎn)影響至今。隋·巢元方所著《諸病源候論》中提出“風(fēng)頭眩”之病名?，F(xiàn)今肝為高血壓病的主要病變臟腑這一觀點(diǎn)已成為主流共識(shí)。肝之為病，主要體現(xiàn)在肝氣郁滯、肝郁化火、肝陽(yáng)上亢等方面。老年人大都情感脆弱，常表現(xiàn)為精神緊張、憂思焦慮、悲忿惱怒等，這些情志改變均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火上炎；或氣機(jī)上逆，肝陽(yáng)暴亢；或肝腎陰虛，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)亢動(dòng)風(fēng)。老年人以年老體衰或久病失養(yǎng)者居多，病變以虛證或虛實(shí)夾雜多見，如肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢、風(fēng)痰夾瘀等。臨床表現(xiàn)為難以控制的血壓上升與波動(dòng)、頭暈頭脹痛、行走時(shí)有踩棉花感、腰膝酸軟、面紅目赤、急躁易怒、口苦便干等。這些都與老年患者臟腑虛衰、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽(yáng)上亢有關(guān)。

五行中肝屬木為子臟，腎屬水為母臟，肝腎居于下焦，腎藏精，肝藏血，故有“肝腎同源”之說。腎為肝之母，腎精不足必會(huì)影響肝之生理功能。老年高血壓病肝陽(yáng)上亢病機(jī)即腎水不足不能涵木所導(dǎo)致。老年體虛或久病患者大多存在肝腎虧虛、精虧水乏不能生髓養(yǎng)肝，肝失柔養(yǎng)日久則肝氣上逆，氣郁化火為風(fēng)，血隨風(fēng)涌上沖于腦，則出現(xiàn)上盛下虛之癥，如耳鳴耳聾、頭暈眼花、腰膝酸軟等。若病情發(fā)展陰損及陽(yáng)，可引起陰陽(yáng)俱虛。

老年患者多見心、腦、腎等器官并發(fā)癥，痰瘀在這些并發(fā)癥中扮演著重要角色。自古便有“無痰不作?！敝f。痰濁的生成與情志失調(diào)、肝氣郁結(jié)，或肝火亢盛、煎熬津液或肝氣乘脾、脾失健運(yùn)有關(guān)。老年人血瘀證多為氣虛無力運(yùn)血所致。痰濁血瘀內(nèi)蘊(yùn)，百癥眾生且反復(fù)發(fā)作纏綿難愈。痰瘀蘊(yùn)久化熱，煎灼肝陰，肝陽(yáng)上亢化風(fēng)，氣血逆亂則成中風(fēng)急癥；痰瘀入血與膏脂相合，則引發(fā)血脂升高；痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不周，阻滯心之脈絡(luò)，心失所養(yǎng)則發(fā)胸痹心痛；阻滯目絡(luò)，精不能上承于目，則雙目干澀、視物模糊，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)目盲。對(duì)老年高血壓病患者降壓的同時(shí)，還應(yīng)兼顧并發(fā)癥的治療，二者相輔相成，有利于血壓的控制。

2 辨證思路及方藥分析

高普認(rèn)為,老年高血壓病的治療應(yīng)遵從著眼整體、注重補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽(yáng)、活血化瘀的綜合調(diào)理。老年高血壓病屬本虛標(biāo)實(shí)之證,以肝火上炎、肝陽(yáng)化風(fēng)、痰瘀互阻為標(biāo)，臟腑虛損、陰陽(yáng)失衡、氣血不和為本。臨床所反映的癥狀以標(biāo)急為多，本虛癥狀表現(xiàn)不明顯。治標(biāo)可使癥狀短時(shí)緩解且血壓亦能明顯下降，但卻難以持久維固，因此治療應(yīng)以補(bǔ)益臟腑、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、理和氣血為主。只有氣血調(diào)和、陰平陽(yáng)秘，方能使血壓保持長(zhǎng)久穩(wěn)定。由于該病病機(jī)虛實(shí)夾雜，且老年人臟腑虛衰居多，因此應(yīng)用攻伐之劑應(yīng)格外慎重，避免徒傷正氣,應(yīng)以小劑量貫穿治療始終。高普根據(jù)上述理論經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐得紅龍夏海湯合四生湯，其藥物組成：川懷牛膝各15 g，地龍9 g，夏枯草9 g，海藻9 g，生龍牡各15 g，石決明9 g，生磁石9 g。方中懷牛膝滋養(yǎng)肝腎；川牛膝活血化瘀、引血下行；地龍咸寒入肝、平肝清熱通絡(luò)；夏枯草苦寒入肝，清肝火、化痰散結(jié)；海藻苦咸寒、軟堅(jiān)化痰；生龍骨澀平入肝腎、平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神；生牡蠣咸寒入腎，重鎮(zhèn)安神，潛陽(yáng)補(bǔ)陰，軟堅(jiān)散結(jié)；石決明咸寒入肝，可平肝清熱；生磁石辛咸入肝腎肺，平肝潛陽(yáng)，安神鎮(zhèn)驚。諸藥配伍，共奏平肝潛陽(yáng)、息風(fēng)通絡(luò)、安神化瘀之功，活血化瘀不傷脾胃，功于肝而兼乎腎。若肝火較甚，酌加龍膽草、牡丹皮以清泄肝火；若肝腎陰虛較甚，酌加枸杞子、生地黃、玄參、制首烏以滋補(bǔ)肝腎；若水腫者酌加澤瀉、茯苓；若失眠酌加炒棗仁、遠(yuǎn)志、茯神；若頭痛甚加菊花、白蒺藜。

3 典型病案

姜某某，女，71歲，2013年5月16日初診?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，平時(shí)藥物控制尚可。3 d前情緒波動(dòng)后出現(xiàn)血壓波動(dòng)，最高達(dá)190/110 mmHg，伴頭暈、頭脹，雙下肢無力有踩棉花感，口苦，心情煩躁，失眠，易汗出，納可，大便干，舌暗紅苔薄白膩，脈弦滑。就診時(shí)血壓BP170/100 mmHg。中醫(yī)診斷眩暈，辨證屬肝陽(yáng)上亢、痰瘀互阻?；颊咝误w肥胖，素體陰虛，年老元?dú)馓澨?，腎元不足，致水不涵木，肝腎陰虛，肝陽(yáng)亢逆無所制，氣火上擾，故見頭暈、頭脹、頭重腳輕；加之平時(shí)飲食不節(jié)，脾運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，停聚為痰；痰瘀搏結(jié)，脈道瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，故下肢無力；氣血攻于上，故心情煩躁、失眠，治以平肝潛陽(yáng)、活血化瘀。處方：川懷牛膝各15 g,地龍9 g,夏枯草9 g,海藻9 g，生龍牡各15 g，生石決明9 g，生磁石9 g，炒棗仁30 g，遠(yuǎn)志12 g，茯神15 g，夜交藤15 g，合歡花15 g。上方服7劑后，頭暈、頭脹消失，睡眠轉(zhuǎn)好，血壓BP140/70 mmHg，仍覺雙下肢無力。原方減夜交藤、合歡花加杜仲15 g、威靈仙12 g、桑寄生15 g。再服7劑諸癥愈，門診隨訪半年血壓控制穩(wěn)定。

按：本患者肝腎虧虛為本，陽(yáng)氣上越為標(biāo)。故選川懷牛膝并用以補(bǔ)肝腎兼以活血化瘀；地龍清熱息風(fēng)，夏枯草清瀉肝火散瘀結(jié)，海藻化痰軟堅(jiān)。石決明平肝清熱，生磁石平肝潛陽(yáng)、安神鎮(zhèn)驚，炒棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、夜交藤、合歡花養(yǎng)心安神、疏肝解郁。諸藥共用具有清肝、平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)痙息風(fēng)作用。復(fù)診加杜仲、威靈仙、桑寄生加強(qiáng)補(bǔ)腎強(qiáng)腰之力以治本。高普認(rèn)為，在高血壓病辨證治療中，應(yīng)以調(diào)理肝腎為主，以陰平陽(yáng)秘、氣血調(diào)和為標(biāo)準(zhǔn)，不能把單純降低血壓作為治療的惟一標(biāo)準(zhǔn)，這樣只會(huì)舍本求末。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[ M] .北京: 中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007: 288-297.

[2] 劉芳.加味紅龍夏海湯治療高血壓病的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010,8(8):895-897.