都修波，丁 櫻，閆永彬

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，鄭州 45000)

蛋白尿是各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病的主要臨床表現(xiàn)之一，不但短期內(nèi)難以控制且易反復(fù)，即使一般癥狀好轉(zhuǎn)消失，尿蛋白也可長(zhǎng)時(shí)間存在。部分患者隱匿起病，僅以蛋白尿?yàn)樵缙诒憩F(xiàn)，發(fā)病之初無(wú)其他任何自覺(jué)癥狀。蛋白尿尤其是大量蛋白尿危害甚篤，不僅能引起水腫、胸腹腔積液、營(yíng)養(yǎng)不良、血栓形成等并發(fā)癥，而且能促進(jìn)腎小球硬化及腎纖維化，加速腎損害進(jìn)展。因此，積極治療蛋白尿、減少尿蛋白排泄，可以保護(hù)腎功能，防止腎小球硬化，延緩慢性腎衰進(jìn)展，從而改善患兒的預(yù)后。丁櫻教授系全國(guó)第四批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，在治療蛋白尿方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將丁櫻教授治療小兒蛋白尿經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有蛋白尿的專(zhuān)門(mén)論述，但由于蛋白大量丟失，血漿蛋白低而出現(xiàn)全身浮腫、腰痛、神疲乏力等癥狀，故可歸于“水腫”、“腰痛”、“尿濁”、“膏淋”、“虛勞”等范疇。丁櫻認(rèn)為蛋白尿的形成，病機(jī)的根本在于本虛標(biāo)實(shí)，本虛以臟腑陰陽(yáng)氣血虧虛和功能失調(diào)為主，標(biāo)實(shí)以外感、水濕、濕熱、瘀血和濕濁為重，本虛與標(biāo)實(shí)?；橐蚬?，形成本虛標(biāo)實(shí)之證。

1.1 肺失通調(diào)

肺主氣、司呼吸，居于上焦，上連喉系，外合皮毛，吸納清氣，呼出濁氣，主一身之氣，與脾氣同行，輸精布眾。若肺氣不足，或感受外邪，使其宣降失職，輸布失常，不能通調(diào)水道，則水谷之精微漏于岐道，而從尿中流失。

1.2 脾失統(tǒng)攝

脾居中焦，喜燥惡濕，主運(yùn)化水谷，為氣血生化之源、后天之本，升清降濁，轉(zhuǎn)輸精微，灌溉百骸。飲食不節(jié)，調(diào)護(hù)失宜，而致中氣虧虛，脾氣虛陷，統(tǒng)攝失職，升降失司，清氣不升，清濁混淆，精微下注，或脾虛不能運(yùn)化水濕，水濕困脾，阻遏氣機(jī)，脾不散精，精微下注，而出現(xiàn)蛋白尿。

1.3 腎失封藏

腎居下焦，主蟄藏精氣，為封藏之本。精之所處上連肺系、下合膀胱，職司開(kāi)闔，主司二便。如先天稟賦不足或久病重病耗傷腎氣、腎氣虧虛、關(guān)門(mén)不固、致精氣漏泄，或陰精受損、陰虛火旺、相火內(nèi)擾、封藏失職、精微下泄而出現(xiàn)蛋白尿。

1.4 肝失疏泄

肝藏血、主疏泄，調(diào)暢人體氣機(jī)，肝的疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)暢、氣血和調(diào)、經(jīng)絡(luò)通利，精血津液之輸布上下有序，五臟之精才能源源不斷地下藏于腎，有“肝腎同源”之說(shuō)。若肝虛而力不能舒，或肝郁而力不得舒，致疏泄失常，水液不得疏利，精血不得封藏而下泄，而致蛋白尿。如周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病，凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、跗腫、鼓脹……皆肝氣之不得舒暢所致也。”

1.5 外感風(fēng)邪

風(fēng)為陽(yáng)邪乃百病之長(zhǎng)，易襲陽(yáng)位，風(fēng)邪侵襲肌表首先犯肺，肺氣不宣，失于肅降，風(fēng)邪激蕩，水液混濁，水谷精微輸布失常，不歸正道而下泄，從而形成蛋白尿。肺腎經(jīng)脈相通，正如《靈樞·經(jīng)脈》 云:“腎足少陰之脈……貫脊屬腎絡(luò)膀胱，其直者從腎上屬肝隔，入肺中?！狈尾】赏ㄟ^(guò)經(jīng)脈聯(lián)系影響腎之封藏。風(fēng)邪可直接循經(jīng)下行滯留于腎，“風(fēng)性開(kāi)泄”，致腎之封藏失職，是風(fēng)邪為患形成蛋白尿的重要機(jī)制。

1.6 濕熱蘊(yùn)結(jié)

薛生白云:“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”腎病患兒脾腎兩虛，或因治療中激素、免疫抑制劑、雷公藤制劑、抗生素等藥物的長(zhǎng)期大量使用，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，腎之氣化功能失常，故濕邪內(nèi)生，濕邪蘊(yùn)郁不化，加之外來(lái)濕邪，內(nèi)外相引，日久生熱，濕熱互結(jié)。濕熱之邪，內(nèi)困于脾， 脾失升清降濁之職， 則清濁俱下；濕熱擾于下焦，腎主封藏失職，開(kāi)闔失常，清濁不分，精氣外泄，從而形成或加重蛋白尿。

1.7 瘀血阻滯

腎病形成瘀血的病理環(huán)節(jié)很多，如水濕內(nèi)停，水停則氣阻，“水病及血”；陽(yáng)氣虛衰，無(wú)力推血運(yùn)行；氣虛失于統(tǒng)攝，血溢脈外，留而不去；脾腎陽(yáng)虛失于溫煦，寒凝血脈而為瘀；病久不愈，深而入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻；陰虛火旺，灼傷血絡(luò)，血失常道而為瘀；陰虛內(nèi)熱，煎熬熏蒸、血凝為瘀等都可導(dǎo)致血瘀。瘀阻腎絡(luò)，腎絡(luò)不通，精流不暢，塞而外溢，從而形成蛋白尿，并使蛋白尿頑固難消。

2 證治分型

蛋白尿見(jiàn)于不同的腎臟疾病中，丁櫻常根據(jù)其伴隨的不同臨床表現(xiàn)，確立為以下數(shù)型進(jìn)行施治。

2.1 脾肺氣虛型

臨床癥見(jiàn)面目浮腫、神疲乏力、面色萎黃、氣短懶言、易患感冒、食少納呆、自汗便溏、腰背酸軟，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕、苔白而潤(rùn)、脈細(xì)弱無(wú)力，治以健脾補(bǔ)肺、益氣固表。方藥常選用玉屏風(fēng)散合參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪20 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，防風(fēng)6 g，扁豆12 g，山藥12 g，薏苡仁12 g，芡實(shí)9 g，金櫻子9 g，益母草12 g，蘇葉6 g，杏仁6 g。自汗明顯者加浮小麥15 g、生龍骨15 g、生牡蠣15 g；食少納呆加焦麥芽12 g、焦神曲12 g、焦山楂12 g；腰背酸軟加杜仲9 g、牛膝9 g、續(xù)斷9 g(以上劑量為6歲小兒用量，其他年齡適當(dāng)增減，下同)。

2.2 脾腎陽(yáng)虛型

臨床癥見(jiàn)神疲乏力、面色白光白、畏寒肢冷、腰膝酸軟、納呆便溏，甚或五更泄瀉、小便頻數(shù)、夜尿頻仍、口淡不渴、手足不溫、足跟常痛、舌質(zhì)淡有齒痕、苔白滑、脈沉無(wú)力，治以健脾補(bǔ)腎、溫腎壯陽(yáng)。常選右歸丸、無(wú)比山藥丸加減：黃芪20 g，黨參12 g，桑寄生12 g，菟絲子12 g，肉蓯蓉9 g，巴戟天9 g，懷牛膝9 g，仙靈脾9 g，山萸肉9 g，澤瀉12 g，熟地12 g，茯苓12 g，山藥12 g，杜仲9 g，芡實(shí)9 g，金櫻子9 g。夜間遺尿者加桑螵蛸12 g、沙苑子12 g，手足欠溫者加桂枝6 g、細(xì)辛3g。

2.3 肝腎陰虛型

臨床癥見(jiàn)五心煩熱、心煩急躁、潮熱盜汗、顴紅如妝、頭暈耳鳴、目睛干澀、視物不清、腰酸腰痛、咽干口渴、小便短少、可伴血尿、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，治以滋補(bǔ)肝腎、滋陰清熱。方選方藥常選用一貫煎合知柏地黃湯加減：知母9 g，黃柏9 g，生地12 g，熟地12 g，山藥12 g，山萸肉9 g，丹皮9 g，地骨皮12 g，土茯苓12 g，澤瀉9 g，當(dāng)歸9 g，枸杞子12 g，麥冬12 g，川楝子6 g，芡實(shí)9 g。伴血尿者加女貞子12 g、墨旱蓮12 g、三七粉3 g；咽痛者加凌霄花15 g、冬凌草15 g、桔梗6 g。

2.4 氣陰兩虛型

臨床癥見(jiàn)神疲懶言、氣短乏力、食少納差、腰痛腿軟、顴紅盜汗、手足心熱、口渴欲飲、蛋白尿時(shí)輕時(shí)重、勞累后加重、大便干結(jié)、咽痛咽紅、舌質(zhì)略紅、苔薄、脈細(xì)弱無(wú)力，治以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾腎。常以參芪地黃湯合生脈飲加減：太子參12 g，生黃芪20 g，菟絲子12 g，桑寄生12 g，麥冬12 g，五味子6 g，生地12 g，山萸肉9 g，山藥12 g，丹皮9 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，旱蓮草12 g，益母草12 g。咽部不適加凌霄花15 g、木蝴蝶6 g。

2.5 陰陽(yáng)兩虛型

臨床癥見(jiàn)精神困倦、食少乏力、面色白光白、畏寒肢冷、腰膝酸軟、手足心熱、渴欲飲水、小便短少、舌淡紅少苔、胖潤(rùn)有齒痕，脈象沉細(xì)無(wú)力，治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)、調(diào)補(bǔ)脾腎，常以地黃飲子加減：生熟地各12 g，麥冬12 g，石斛9 g，五味子6 g，巴戟天9 g，附子6 g，桂枝6 g，茯苓12 g，山藥12 g，山萸肉9 g，肉蓯蓉12 g，枸杞子9 g，菟絲子12 g，知母9 g，丹皮9 g。腰膝酸軟加懷牛膝9 g、杜仲9 g；食欲不振加炒麥芽12 g、炒神曲12 g、焦山楂12 g。

2.6 肝郁不舒型

臨床癥見(jiàn)肢體浮腫、胸脅竄痛、少腹脹悶、胸悶喜太息、情志抑郁、心煩易怒、易發(fā)脾氣、欲臥不能臥、欲行不能行、食欲不振，女孩乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)、舌淡苔白、脈弦。各種腎臟疾病長(zhǎng)期蛋白尿經(jīng)久不消，對(duì)兒童常產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，致肝氣不舒、肝氣抑郁。治以疏肝解郁、行氣利水，常以逍遙散或柴胡疏肝散加減：柴胡9 g，白芍12 g，當(dāng)歸9 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，薄荷6 g，香附子9 g，川芎9 g，陳皮9 g，益母草12 g，生姜6 g，甘草6 g。無(wú)名煩躁者加合歡花12 g、佛手12 g；失眠多夢(mèng)者加炒棗仁12 g、柏子仁12 g。

2.7 風(fēng)邪外感型

臨床癥見(jiàn)發(fā)熱、惡寒或惡風(fēng)、面目浮腫、咳嗽、鼻塞流涕、咽部不適，有風(fēng)寒、風(fēng)熱之分。風(fēng)寒外感者痰白而稀常流清涕、咽部不紅、口淡不渴、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈浮緊；風(fēng)熱外感者痰黃而稠常流濁涕，咽紅咽痛、喉蛾腫大、心煩口渴、小便短赤、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈浮緩而數(shù)。風(fēng)寒外感者治以散寒解表、宣肺利水，方選三拗湯合防己茯苓湯加減：麻黃6 g，杏仁9 g，漢防己9 g，黃芪20 g，茯苓12 g，桂枝6 g，蘇葉9 g，防風(fēng)9 g，益母草12 g，生姜6 g，甘草6 g，大棗5枚。風(fēng)熱外感者方選銀翹散加減：金銀花15 g，連翹15 g，荊芥9 g，薄荷6 g，牛蒡子9 g，桔梗6 g，蘆根15 g，淡竹葉12 g，蟬衣6 g，僵蠶9 g，甘草6 g，車(chē)前草15 g，貓爪草15 g。咽喉腫痛加蒲公英15 g、貓爪草15 g。

2.8 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型

臨床癥見(jiàn)肢體困重、脘腹脹滿(mǎn)、胸悶不饑、心胸?zé)?、口苦口膩、口渴不欲飲、腰酸腰痛、皮膚癤腫、小便短赤、大便黏滯不爽、舌尖紅、苔黃厚或黃膩、脈濡緩，治宜清利濕熱、解毒清熱。三仁湯合四妙散加減：薏苡仁12 g，土茯苓12 g，滑石15 g，杏仁9 g，法半夏6 g，厚樸6 g，白豆蔻6 g，竹葉12 g，通草6 g，萆薢12 g，石葦12 g。皮膚癤腫、瘡瘍者常合用五味消毒飲；若以小便頻急、灼熱澀痛者多合用八正散加減。

2.9 瘀血阻滯型

臨床癥見(jiàn)肢體浮腫、面色晦暗或面色灰滯、唇甲紫紺、肌膚甲錯(cuò)、腰部疼痛、疼有定處、痛處拒按，按之痛甚，輕則俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、苔白、脈澀，治以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。方選血府逐瘀湯加減：川芎9 g，當(dāng)歸9 g，赤芍12 g，生地12 g，桃仁9 g，紅花6 g，枳殼9 g，桔梗6 g，柴胡9 g，川牛膝9 g，丹參15 g，雞血藤15 g，三七粉3 g，益母草12 g。

3 證治體會(huì)

3.1 別具一格，從肝論治

丁櫻認(rèn)為，各種腎臟疾病所致的蛋白尿日久難消，宜從肝論治，靈活應(yīng)用調(diào)肝的藥物，使肝氣得舒、疏泄功能正常，常能獲得佳效。水腫、蛋白尿的發(fā)病，一般認(rèn)為與肺脾腎的關(guān)系最為密切，丁櫻在研究和臨床中發(fā)現(xiàn)與肝的關(guān)系亦至關(guān)重要[1]。如前所論，肝腎同源，肝氣的疏泄功能正常，精微物質(zhì)才能封藏于腎而不外泄，若肝失疏泄、肝氣郁滯則會(huì)影響津液的輸布及精微物質(zhì)的封藏，而致津液停滯、精微物質(zhì)流失，從而導(dǎo)致水腫及蛋白尿的發(fā)生。除了肝的功能失調(diào)直接導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生之外，肝臟還通過(guò)與肺脾腎的廣泛聯(lián)系影響水津的代謝，影響精微物質(zhì)的敷布、統(tǒng)攝及封藏。肝臟功能失調(diào)常致肺脾腎功能失調(diào)，使水液不循常道，精微物質(zhì)下泄，是水腫、蛋白尿發(fā)生的重要機(jī)制。各種腎臟疾病、長(zhǎng)期水腫蛋白尿經(jīng)久不消，對(duì)兒童常產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，致肝氣不舒、肝氣抑郁，直接或間接影響腎的蟄藏，往往使病情加重或經(jīng)久不愈。因此，丁櫻在治療水腫及蛋白尿時(shí)非常重視對(duì)肝的調(diào)理，以復(fù)其疏泄之職。對(duì)肝氣郁滯者，常辨證加入柴胡、香附子、合歡皮，肝陽(yáng)上亢者常加入天麻、鉤藤、川牛膝，肝膽濕熱者常加入柴胡、黃芩、龍膽草等。還特別強(qiáng)調(diào)心理療法，使患兒心情舒暢，忘掉疾病所帶來(lái)的痛苦，對(duì)腎系疾病的恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。

3.2 善用藤類(lèi)，暢通腎絡(luò)

各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病蛋白尿往往反復(fù)發(fā)作，或長(zhǎng)時(shí)間不消失、病程長(zhǎng)、容易復(fù)發(fā)、纏綿難愈。中醫(yī)學(xué)有“久病入絡(luò)之說(shuō)”，認(rèn)為邪入絡(luò)脈是造成病變遷延難愈的主要病機(jī)。外感六淫及水濕、濕熱及瘀血等病邪，久居體內(nèi)、阻遏氣血，使氣血不暢、腎絡(luò)瘀阻、絡(luò)脈瘀滯不通，是導(dǎo)致水腫、蛋白尿經(jīng)久不消甚至出現(xiàn)腎功能衰竭的關(guān)鍵所在。因此，小兒腎系疾病特別是蛋白尿久不緩解的患兒，治療上給予通經(jīng)活絡(luò)、去除絡(luò)中病邪，使腎絡(luò)通暢，是治療蛋白尿的重要治法。丁櫻認(rèn)為病久之邪，深入于絡(luò)，腎絡(luò)不通，非一般活血藥物所能剔除，故有絡(luò)邪易入難出之謂。通過(guò)多年臨床實(shí)踐，觀察到藤類(lèi)藥物常能夠深入絡(luò)脈，暢通腎絡(luò)，逐出滯留其間的病邪?！侗静荼阕x》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！碧俾畬?，纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，為通絡(luò)之佳品，臨床常辨證使用雷公藤、忍冬藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤等藤類(lèi)之品。對(duì)于外感風(fēng)邪、伏于腎絡(luò)，每遇外感誘發(fā)或加重者，常用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤以祛風(fēng)通絡(luò)，除腎絡(luò)伏風(fēng)；濕熱內(nèi)蘊(yùn)、阻于腎絡(luò)者，以忍冬藤、絡(luò)石藤清熱利濕、解毒通絡(luò)；瘀血阻滯、腎絡(luò)不通者，以紅藤祛瘀活血、化瘀通絡(luò)；病程日久耗傷氣血，血虛致瘀阻于腎絡(luò)者，以雞血藤、首烏藤養(yǎng)血補(bǔ)血、活血通絡(luò)。雷公藤為所有藤類(lèi)藥物的代表，常應(yīng)用于各種證型之中?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，雷公藤具有較強(qiáng)的抗炎、抗自由基、抗氧化及免疫抑制作用，對(duì)免疫介導(dǎo)的腎小球疾病可發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，因而可減輕腎臟病理改變，減輕蛋白尿[2]。

3.3 活血化瘀，貫穿始末

腎病患兒由于肝臟合成有關(guān)凝血的物質(zhì)增加，抗凝血酶Ⅲ自尿中丟失，血漿纖溶酶原活性下降，高脂血癥時(shí)血黏稠度增加、血小板聚集性增強(qiáng)，感染或血管壁損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，皮質(zhì)激素的應(yīng)用促進(jìn)高凝，利尿劑的應(yīng)用致血液濃縮等多種因素，導(dǎo)致患兒普遍存在明顯的高凝狀態(tài)。腎病高凝狀態(tài)屬于中醫(yī)瘀血范疇，同前所述，腎病形成瘀血的病理環(huán)節(jié)很多，瘀阻腎絡(luò)、精流不暢從而形成蛋白尿，并使之頑固難消。瘀血是導(dǎo)致腎病蛋白尿纏綿難愈、反復(fù)難消的重要病理因素。瘀血化水，水病累血，相互影響，存在于腎病的整個(gè)病程之中，因此，丁櫻強(qiáng)調(diào)活血化瘀應(yīng)貫穿腎系疾病蛋白尿治療的始終。常在辨證施治的基礎(chǔ)上全程加入活血化瘀藥物，常選藥物有當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、丹皮、赤芍、川芎、澤蘭、益母草等，尿血者以三七、蒲黃炭、茜草為佳，化瘀止血、止血而不留瘀；瘀血重者給予水蛭、虻蟲(chóng)、制大黃破血逐瘀；血中膽固醇過(guò)高，高凝血瘀者喜用既有消肉食積滯又有活血化瘀功效的生山楂，氣滯血瘀者常加入既有活血又有行氣作用的郁金、三棱、莪術(shù)等。臨床研究亦證實(shí)，活血化瘀藥能夠改善患者的高凝傾向,抑制腎病病理改變,并可明顯提高腎病蛋白尿的緩解率，縮短緩解時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)率[3]。

[1] 都修波，閆永彬.丁櫻教授從肝論治小兒水腫探析[J].光明中醫(yī)，2010,25(12)：2180-2182.

[2] 丁櫻.雷公藤多苷治療小兒腎臟疾病淺識(shí)[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12(13):253-254.

[3] 翟文生，丁櫻，劉霞，等.中藥對(duì)難治性腎病綜合征高凝狀態(tài)的影響[J]. 河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003,18(3)：42-43.