張相安

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科，鄭州 450000)

腹部術(shù)后炎性腸梗阻是在腹部手術(shù)繼發(fā)疾病之一，好發(fā)于手術(shù)后7～14 d，臨床常表現(xiàn)多為不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐以及肛門停止排氣、排便，查體以腹壁有柔韌感，有輕微壓痛，無明顯肌緊張及反跳痛，聽診腸鳴音大多消失或明顯減弱。因其發(fā)病機(jī)理以及臨床診斷與治療的特殊性，多不宜進(jìn)行手術(shù)治療，臨床主要以保守治療為主[1]。根據(jù)我科及普外科在常規(guī)西醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用厚樸排氣合劑治療炎性腸梗阻取得不錯之臨床療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月至2012年10月間來我科及普外科就診的腹部手術(shù)患者并炎性腸梗阻47例，其中男性患者27例，女性患者22例；年齡最小20歲，最大75歲，平均年齡(35.5±2.32)歲。其中，闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎行闌尾切除術(shù)后13例，機(jī)械性腸梗阻多次術(shù)后8例(其中合并穿孔2例)，胃癌根治術(shù)后8例，閉合性腹部外傷致肝脾破裂行肝脾破裂修補(bǔ)術(shù)后4例，開放性腹部外傷致小腸破裂結(jié)腸破裂行部分小腸切除結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后2例，急性、出血性、壞死性胰腺炎剖腹探查術(shù)后3例，急性上消化道穿孔并彌漫性腹膜炎胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后2例，后腹膜血腫術(shù)后2例，胰頭癌根治術(shù)后1例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

均經(jīng)臨床診斷為手術(shù)后并發(fā)炎性腸梗阻并經(jīng)辨證屬氣滯證[2]，臨床表現(xiàn)為腹部脹滿,脹痛不適或自覺有氣在腹內(nèi)竄行,腹膨隆,無排氣排便,腹部無壓痛,腹皮柔軟,舌質(zhì)淡,舌苔薄白或薄膩,脈弦。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡在18歲以下或65歲以上,妊娠期或哺乳期婦女,或過敏體質(zhì)以及有藥物過敏史者；排除4周內(nèi)參加過其他藥物臨床試驗者；排除酸中毒、電解質(zhì)紊亂或高滲性非酮癥昏迷以及嚴(yán)重脫水者；排除合并有嚴(yán)重心腦血管疾病或造血系統(tǒng)有嚴(yán)重原發(fā)疾病患者；糖尿病患者且血糖控制不滿意者(空腹血糖>8 mmol/L)；肝功能或腎功能明顯損傷者。

2 治療

2.1 治療方法

均給予西醫(yī)常規(guī)加中藥調(diào)理。 西醫(yī)常規(guī)治療：①禁食，并協(xié)助胃腸減壓；②防治感染，使用抗生素，其中，以抗厭氧菌及G-桿菌為主；③維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正低蛋白血癥；④給予腸外營養(yǎng)支持；⑤早期使用糖皮質(zhì)激素，地塞米松針10～15 mg/d，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量；⑥促進(jìn)胃腸道蠕動，包括洗胃、灌腸。

中藥給予厚樸排氣合劑(姜厚樸、大黃、木香、炒枳實等)，術(shù)后配合使用厚樸排氣合劑50 mL，4 h后再服厚樸排氣合劑50 mL。期間協(xié)助病人早日起床活動，以促進(jìn)胃腸蠕動。

2.2 觀察指標(biāo)

及時觀察相關(guān)癥狀及體征變化情況，如自動排氣，腹部脹滿情況、排便時間及排出物性狀，腸鳴音恢復(fù)時間及程度等。并監(jiān)測血壓、心率等，對血、尿、便常規(guī)肝腎功能進(jìn)行檢測并測心電圖。及時查看舌象，脈象。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：肛門恢復(fù)排氣、排便，試進(jìn)食后無惡心、嘔吐；胃腸引流量<400 ml/d，并轉(zhuǎn)為清亮，無腹痛、腹脹，腹部柔軟，腸鳴音恢復(fù)正常，腹部X線或超檢查無腸道積氣積液[3]。

3 結(jié)果

所有患者均痊愈出院，其中4 d內(nèi)恢復(fù)腸鳴者26例，7 d內(nèi)恢復(fù)腸鳴者17例，10 d內(nèi)恢復(fù)腸鳴者4例。6例患者出現(xiàn)肛門排氣后，拔除胃管進(jìn)流質(zhì)后出現(xiàn)二次腸梗阻，其時間多為術(shù)后4～7 d，平均5.3 d；梗阻緩解時間一般為7～14 d，多數(shù)患者于2周內(nèi)治愈。47例患者中1例因腹部腹脹、腹痛、嘔吐明顯被誤診為機(jī)械性腸梗行二次手術(shù)探查，致使腸管受損，于術(shù)后7 d出現(xiàn)腸瘺，在院治療70余天方治愈出院。

4 討論

腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)生，主要是因腹部組織較復(fù)雜導(dǎo)致手術(shù)操作時間長，加之手術(shù)創(chuàng)傷，腹膜和腸管的完整性遭到破壞，而使腹腔內(nèi)發(fā)生廣泛性炎癥[3]。正因此使腹腔內(nèi)大量的白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，這些炎癥介質(zhì)可引起腸道交感神經(jīng)反射性興奮，從而使迷走神經(jīng)反射性受到抑制，導(dǎo)致胃腸道功能障礙，出現(xiàn)腸蠕動減慢，腸腔內(nèi)積氣、積液等一系列現(xiàn)象，從而導(dǎo)致腸管黏連，出現(xiàn)腸梗阻。炎性腸梗阻是一種特殊的腸梗阻，具有腸管內(nèi)廣泛水腫、黏連之特點(diǎn)，若急癥手術(shù)不僅難度大而且梗阻部位常常難以確定，若病情緊急必須強(qiáng)行手術(shù)分離黏連，則極易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。具朱維銘報道[3]，1000例腸瘺患者中就有300例是因炎性腸梗阻不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)而造成的，所以說炎性腸梗阻不宜過早行手術(shù)治療。目前常使用保守療法，如禁食、胃腸減壓、防治感染以及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，并給予營養(yǎng)支持、生長抑素及腎上腺皮質(zhì)激素治療。

炎性腸梗阻屬于中醫(yī)學(xué)“腹脹”、“腹痛”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因病機(jī)為胃腸氣機(jī)不暢，《靈樞·本輸》曰“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府。”中醫(yī)認(rèn)為“肺與大腸相表里”，充分說明兩者關(guān)系密切。肺主肅降，而其肅降表現(xiàn)于貫通六腑，而六腑則以通為用，反過來講腑氣不通，則影響肺的肅降而產(chǎn)生胸滿、喘咳等證，治宜通利腑氣方以開郁利肺。厚樸排氣合劑由姜厚樸、大黃、木香、炒枳實等提取而成。方中以姜厚樸除滿行氣；大黃清熱瀉下，以蕩滌胃腸；木香順氣消積；炒枳實消痞散結(jié)，全方共奏行氣通腑之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，大黃具有興奮胃腸平滑肌和提高腸跨膜電位和的作用[4]，臨床研究發(fā)現(xiàn)，大黃對中毒性腸麻痹亦有較好之療效[6]。綜上所述，厚樸排氣合劑確有增強(qiáng)胃腸蠕動，解除腹?jié)M、腹脹，促進(jìn)排氣、排便之功。

[1] 徐可強(qiáng)，謝廣文，談瑞芳.等.腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻42例診治回顧[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2005，16(6)：83-84.

[2] 姚遠(yuǎn)洋，王世軍，王悅.等.厚樸排氣合劑對婦科手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28(1)：62-64.

[3] 朱維銘，李寧.術(shù)后早期炎性腸梗阻[J]．中國實用外科雜志，2000，20：456.

[4] 陳德昌，景炳文，楊建東，等．大黃對胃腸動力學(xué)影響的基礎(chǔ)和臨床研究J]．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1997，9(2)：411-413.

[5] 段寶民，李夏昀，逯錦濤，等．大黃對危重病機(jī)械通氣患者胃腸道并發(fā)癥救治作用的研究[J]．臨床薈萃，2004，19(16)：948-949.