張傳輝 邸 鑫 祁 嘯 李小豐 金 鑫 沈衛(wèi)章 李景賀 賈姣源 王秀麗

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤血液科，吉林 長春 130041)

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(HHT)是一種血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的常染色體顯性遺傳性疾病。該病以皮膚、黏膜等多部位毛細(xì)血管擴(kuò)張性病變及出血為主要臨床表現(xiàn)。我科曾收治1例重度貧血伴鼻衄的HHT患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲，因間斷性鼻衄7年余，加重1 w入院。患者7年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性鼻衄，量約50 ml，易止，出血間隔時間約7 d。3年前鼻出血癥狀加重，出血間隔時間縮短為1～3 d，量約70 ml，未特殊治療。1 w前鼻出血不止入我院耳鼻喉科行鼻填塞，因嚴(yán)重貧血轉(zhuǎn)入我科。病程中無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，大小便正常。家族史:其母親、姐姐、妹妹、兒子及外甥均有不同程度鼻衄史。查體：血壓110/50 mmHg，極重度貧血貌，舌部及雙手指可見散在毛細(xì)血管擴(kuò)張，色紫紅，周邊界限清楚，不高于皮膚，壓之可褪色。鼻腔內(nèi)可見血痂，各鼻竇區(qū)無壓痛。口唇蒼白，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血紅蛋白含量27 g/L，紅細(xì)胞計數(shù)1.64×1012/L，平均紅細(xì)胞體積60.7 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量16.1 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度265.0 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.87%，白細(xì)胞總數(shù)3.1×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)2.5×109/L，血小板計數(shù)153.0×109/L。貧血3項(xiàng)檢查：鐵蛋白4.00 ng/ml(11.0～306.8 ng/ml)。凝血功能正常。耳鼻喉科內(nèi)窺鏡檢查報道，鼻中隔右側(cè)黎氏區(qū)血管擴(kuò)張，雙下甲前端附血痂，鼻中隔左側(cè)黎氏區(qū)黏膜糜爛，可見活動性出血，雙鼻腔及鼻咽部黏膜蒼白，未見新生物。根據(jù)患者長期反復(fù)鼻衄，多處毛細(xì)血管擴(kuò)張及陽性家族史，該患可明確診斷為HHT、缺鐵性貧血。入院后給予輸注紅細(xì)胞懸液、止血、補(bǔ)充造血原料等對癥治療，患者鼻衄及貧血癥狀改善后出院。

2 討 論

HHT又稱Rendu-Osler-Weber綜合征，是一種遺傳性血管性疾病。本病在各種族人群中均可發(fā)病，無明顯性別差異，但存在地區(qū)差異〔1〕，目前已知與HHT發(fā)病相關(guān)基因：(1)位于9號染色體q34的Endoglin基因突變所致HHT1型；(2)定位于12號染色體q13的與HHT血管畸變發(fā)生相關(guān)的ALK1基因突變所致HHT 2型；(3)SMAD4基因突變所致HHT 3型〔2〕。其病理改變?yōu)槠つw、黏膜或內(nèi)臟的毛細(xì)血管、小靜脈或小動脈管壁變薄，缺乏彈力纖維及平滑肌，甚至血管壁僅由一層內(nèi)皮細(xì)胞組成，從而導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、動靜脈畸形和動脈瘤。當(dāng)受累血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生退行性變及發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞連接缺損時，病變血管即可因輕微的外力而造成破裂出血，或由于管腔內(nèi)血流壓力作用發(fā)生自發(fā)性出血。對于該病最常見的臨床表現(xiàn)為鼻出血，多在年輕時發(fā)生，且多為自發(fā)性，好發(fā)于夜間，其嚴(yán)重程度及頻率常常會隨著年齡的增加而加重〔3〕。出血也可發(fā)生于胃腸道，約占25%，常發(fā)生于胃和十二指腸上部，多是由于胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張所致。肺動靜脈畸形(PAVM)常見于HHT1型患者，約占30%，好發(fā)于肺下葉，多為單肺病變，可表現(xiàn)為發(fā)紺、氣促、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)頭痛、癲癇、顱內(nèi)出血等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。腦動靜脈畸形(CAVM)的發(fā)生率在HHT患者中約為10%，表現(xiàn)為頭痛、癲癇、腦卒中、顱內(nèi)出血、腦膿腫和一過性腦缺血性發(fā)作等。HHT可累及肝臟的小動脈、小靜脈及毛細(xì)血管，一般無明顯臨床表現(xiàn)，有癥狀患者多是因肝動脈缺血及動靜脈瘺形成引起，表現(xiàn)為腹痛、高輸出量心衰、門脈高壓等。對于HHT診斷主要依據(jù)其臨床表現(xiàn)及家族史，根據(jù)2000年Shovlin等〔4〕標(biāo)準(zhǔn)，該患者有長期反復(fù)鼻衄病史，舌體表面及手掌等部位有特征性毛細(xì)血管擴(kuò)張形成出血點(diǎn)，且存在家族史。存在上述診斷標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)，故可明確診斷。

因該病屬于遺傳性疾病，目前尚無特殊治療方法，主要以對癥及支持治療為主。對于有癥狀的肺動靜脈畸形患者需及時治療，方法有手術(shù)治療和栓塞治療。 研究證實(shí)，經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)是最為有效安全的治療方法〔5〕。當(dāng)畸形血管直徑>3 mm時，需應(yīng)立即進(jìn)行血管栓塞治療〔6〕。而對伴有腦動靜脈畸形的HHT患者來說，預(yù)防腦梗死、腦卒中及顱內(nèi)出血顯得尤為重要，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或檢查發(fā)現(xiàn)畸形的血管直徑>1 cm時應(yīng)立即予以治療〔7〕。治療腦動靜脈畸形的方法包括經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞、手術(shù)切除、立體定向放療和聯(lián)合治療。對于因HHT合并肝臟動靜脈畸形的患者，應(yīng)用血管栓塞治療僅能短時間緩解癥狀，但可能會導(dǎo)致膽管或肝細(xì)胞壞死，目前認(rèn)為肝移植是唯一有效的治愈方法。有文獻(xiàn)報道，沙利度胺可增加血小板源性生長因子-B(PDGF-B)在內(nèi)皮細(xì)胞中的表達(dá)和刺激壁細(xì)胞的活化，產(chǎn)生更多的平滑肌細(xì)胞以修復(fù)血管壁缺陷，具有誘導(dǎo)血管成熟的能力，可能具有治療血管畸形的作用〔8〕。貝伐單抗是一種重組的人類單克隆IgG1抗體，通過抑制人類血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的生物學(xué)活性而起作用。對于HHT伴嚴(yán)重肝血管畸形和高心輸出量的患者，給予貝伐單抗治療可顯著降低患者的心輸血量并減少鼻出血的發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間〔9〕。

3 參考文獻(xiàn)

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