徐 明 楚洪波 杜 超 李朝暉

(長春大學(xué)特教學(xué)院,吉林 長春 130022)

丘腦出血臨床上比較常見，占高血壓腦出血的10%～15%。由于丘腦解剖及功能的特殊性，出血后死亡率及致殘率極高。老年患者由于神經(jīng)功能可塑性差，且常合并其他系統(tǒng)疾病，死亡率及致殘率更高。目前對于丘腦出血無規(guī)范的治療方案，手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式的選擇也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。如何提高治療效果、改善患者預(yù)后一直是神經(jīng)外科探討的熱點(diǎn)。本文對26例重型內(nèi)側(cè)型老年丘腦出血患者嘗試去骨瓣減壓聯(lián)合血腫腔置管引流，取得了較好的療效。

1 對象與方法

1.1臨床資料 2010年1月至2013年6月收治的重型內(nèi)側(cè)型老年丘腦出血患者26例，男14例，女12例，年齡64～72〔平均(66.8±2.4)〕歲。均有明確高血壓病史，發(fā)病至入院時(shí)間1～8 h，平均3.6 h。入院時(shí)淺昏迷12例，中昏迷10例，深昏迷4例，格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分4～8分，平均6.2分。

1.2影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者入院后均經(jīng)CT證實(shí)丘腦出血，按多田氏公式計(jì)算，丘腦內(nèi)血腫量8～18 ml，平均13.25 ml，血腫向內(nèi)側(cè)壓迫中線結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較為明顯的占位效應(yīng)；12例血腫破入腦室，其中破入一側(cè)側(cè)腦室7例，雙側(cè)側(cè)腦室及三腦室5例，全腦室鑄型4例，13例合并梗阻性腦積水。

1.3手術(shù)方法 所有患者均于發(fā)病后12 h內(nèi)接受手術(shù)治療。術(shù)前CT定位，取仰臥位，頭抬高20°，出血側(cè)馬蹄形皮瓣，顳頂骨形成大小約12 cm×12 cm骨瓣，充分咬除中顱底骨質(zhì)及蝶骨嵴。放射狀剪開硬膜，距離血腫腔最近的皮層處穿刺，穿刺成功后用注射器低壓抽吸少量血腫，血腫腔留置引流管。血腫破入腦室的患者，同時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)額角穿刺腦室外引流術(shù)。術(shù)后復(fù)查CT引流管位置適當(dāng)后，根據(jù)血腫引流情況，經(jīng)血腫腔引流管注射尿激酶2～4萬單位溶解血塊，夾閉引流管2 h后開放引流，1～2次/d。

2 結(jié) 果

術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭CT，血腫腔引流管位置良好，均無遲發(fā)出血。術(shù)后3 d，平均GCS評分8.9分。術(shù)后僅3例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)治療后得到控制，無癲癇發(fā)作病例。隨訪3個(gè)月～1年，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，GCS評分：3分9例，4分13例，5分4例，平均3.8分。26例患者均未出現(xiàn)遲發(fā)性腦積水。

3 討 論

丘腦出血是原發(fā)性顱內(nèi)出血的常見部位，雖然近年來診療手段不斷進(jìn)步，但致死率及致殘率仍相當(dāng)高。當(dāng)丘腦出血破入三腦室后，患者的預(yù)后更差〔1〕。丘腦出血后手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式的選擇目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血腫的量和類型選擇不同的手術(shù)方法，常用的術(shù)式為微創(chuàng)血腫腔置管持續(xù)引流輔以尿激酶溶解血凝塊以及經(jīng)皮質(zhì)造瘺清除血腫〔2,3〕。前者需前幾天內(nèi)分次注射尿激酶引流清除血凝塊，引流不暢、引流管堵塞時(shí)有發(fā)生，血腫清除速度慢，不能快速有效控制顱內(nèi)高壓，不能及時(shí)解除血腫對下丘腦、腦干的壓迫，效果不理想。而且，經(jīng)引流管注入尿激酶及較長時(shí)間留置引流管，感染的機(jī)會明顯增加。經(jīng)皮質(zhì)入路能清除血腫及止血，主要適用于丘腦出血向外側(cè)蔓延累及內(nèi)囊者，對于內(nèi)側(cè)型丘腦出血手術(shù)路徑過長，破入腦室內(nèi)的血腫也很難有效清除，且破壞皮層結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷大。

老年性丘腦出血患者神經(jīng)功能可塑性差，且常合并其他系統(tǒng)疾病，死亡率及致殘率更高〔4〕。結(jié)合微創(chuàng)穿刺引流和開顱手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，本文中嘗試去骨瓣減壓聯(lián)合血腫腔置管引流治療老年高血壓丘腦出血。該方法的要點(diǎn)為：①減壓要充分，咬除蝶骨嵴及中顱底骨質(zhì)；②術(shù)前CT定位，確定血腫穿刺的位置及穿刺深度，避開重要的功能區(qū)和腦內(nèi)血管走行帶；③穿刺成功后，若阻力不大，可抽吸血腫，但應(yīng)防止負(fù)壓過大，以免引起新的出血；④丘腦出血破入腦室者，需同時(shí)行腦室穿刺引流；⑤尿激酶注入的時(shí)機(jī)、劑量及次數(shù)需根據(jù)CT動態(tài)復(fù)查的結(jié)果及患者臨床癥狀變化適當(dāng)調(diào)整。

丘腦出血除血腫直接破壞導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙外，血腫可向內(nèi)側(cè)壓迫中線結(jié)構(gòu)、閉塞室間孔引起腦脊液循環(huán)障礙。內(nèi)側(cè)型丘腦出血易破入腦室，引起梗阻性腦積水導(dǎo)致高顱壓，而且壓迫下丘腦、腦干等結(jié)構(gòu)。單純穿刺引流不能迅速解除對血腫下丘腦、腦干及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的壓迫〔5〕。早期去骨瓣減壓能快速解除血腫對下丘腦、腦干、室間孔的壓迫，緩解急性顱內(nèi)高壓，血腫腔置管引流能排空血腫。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①迅速解除血腫對下丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)的壓迫；②解除對第三腦室側(cè)壁的壓迫，使第三腦室形狀有機(jī)會恢復(fù)，加速了第三、四腦室血腫的清除，血凝塊隨著腦脊液的沖刷而引出，迅速打通腦脊液循環(huán)；③早期恢復(fù)腦脊液循環(huán)，減少引流管留置時(shí)間，顱內(nèi)感染的發(fā)生率降低；④減少經(jīng)皮層入路造成的神經(jīng)功能損傷；⑤解除腦室系統(tǒng)的梗阻，打通腦脊液循環(huán)，緩解急性腦積水，減少遲發(fā)性腦積水需行腦室腹腔分流的概率。

4 參考文獻(xiàn)

1Whael K,Stefanache F,Hodorog DN.Clinical and prognostic considerations in thalamic hemorrhage.Clinical study on 117 cases〔J〕.Rev Med Chir Soc Med Nat lasi,2008;112(2):366-70.

2Chen CC,Liu CL,Tung YN,etal.Endoscopic surgery for intraventricular hemorrhage (IVH) caused by thalamic hemorrhage: comparisons of endoscopic surgery and external ventricular drainage (EVD) surgery〔J〕.World Neurosurg,2011;75(2):264-8.

3何 震,張中原,馮天保.高血壓丘腦出血的微創(chuàng)治療〔J〕.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010;15(1)：35-6.

4夏 亮，郭國炳，李志強(qiáng).丘腦出血預(yù)后相關(guān)因素分析〔J〕.華中醫(yī)學(xué)雜志，2006;30(1):57-8.

5林細(xì)康，吳 鋼.丘腦出血的臨床特征與治療探討〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005;4(8)：843-4.