張劍青 劉鵬飛

(延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)及治療具有創(chuàng)傷小、療效好、安全性高的優(yōu)點，故已廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療〔1〕。其中大多數(shù)膽石癥患者可行ERCP術(shù)治療,避免了傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大、殘石率和并發(fā)癥高等缺點。然而，對于一些特殊的難取性結(jié)石，采取單純膽道鏡下取石網(wǎng)籃取石往往難以成功，多需先進(jìn)行碎石治療，本研究觀察取石網(wǎng)籃直接破碎結(jié)石后用取石網(wǎng)籃分塊取出的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 我院消化內(nèi)科2011年1月至2012年1月住院的膽總管結(jié)石患者43例，男25例，女18例；年齡65～89〔平均(67.8±14.3)〕歲；均于術(shù)前進(jìn)行腹部彩超、CT檢查和(或)磁共振膽胰管成像(MRCP)證實為膽總管結(jié)石，其中結(jié)石直徑<1.0 cm 16例，1.0～1.5 cm 15例，>1.5～2.5 cm 4例，泥沙樣結(jié)石8例。單粒結(jié)石17例，2粒結(jié)石13例，3～5粒結(jié)石5例。隨機分為觀察組22例與對照組21例，兩組性別、年齡、病情差異不顯著。

1.2器械 治療型電子十二指腸鏡(日本奧林巴斯TJF-260型)、造影導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、膽道擴(kuò)張?zhí)綏l、乳頭切開刀、ERBE高頻電發(fā)生器、取石網(wǎng)籃、一體式取石碎石網(wǎng)籃(波士頓科學(xué)公司)等。

1.3操作方法 術(shù)前常規(guī)測定血常規(guī)、肝功能、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及心電圖、胸部X線片、肺功能等。術(shù)前半小時給予抗生素及哌替淀(杜冷丁)50 mg、地西洋(安定)10 mg、山莨宕堿10 mg,咽部胃鏡膠局部麻醉,術(shù)中給氧、心電和血氧飽和度監(jiān)測。操作方法：①俯臥位，常規(guī)十二指腸鏡檢查，進(jìn)行膽管造影，在X線下明確膽總管結(jié)石的大小、數(shù)量。②行乳頭括約肌切開術(shù)。③取石：結(jié)石<1.0 cm多采用取石網(wǎng)籃直接取石，泥沙樣結(jié)石采用取石氣囊取石，結(jié)石>1.5 cm經(jīng)機械碎石取石〔2，3〕。對照組進(jìn)行機械碎石，將碎石網(wǎng)籃插入膽總管套住結(jié)石，擰緊螺絲旋轉(zhuǎn)，收攏碎石網(wǎng)籃，結(jié)石受外套管頂端的齒狀刀刃切割、壓榨碎石，再由普通網(wǎng)籃或氣囊逐一取出結(jié)石碎塊。試驗組應(yīng)用一體式取石碎石網(wǎng)籃(網(wǎng)籃管鞘為金屬旋型管鞘，并在其前端設(shè)置有柔軟性能好的彈性件),在膽總管取石時，一旦出現(xiàn)結(jié)石嵌頓于乳頭切開口處的情況，可采用取石網(wǎng)籃直接將結(jié)石破碎，然后用取石網(wǎng)籃分塊取出。兩組均根據(jù)具體情況，留置鼻膽管引流。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

一次性取石成功36例,試驗組19例(90.48%),對照組17例(77.27%),兩組差異顯著(χ2=4.021，P<0.05)。未取出或部分取出患者行鼻膽引流管或膽道塑料支架置入,待數(shù)日或數(shù)月后再次行內(nèi)鏡下結(jié)石取出術(shù)。試驗組和對照組分別有2例和4例在十二指腸乳頭括約肌切開后出現(xiàn)局部滲血,經(jīng)局部噴灑1/20 000腎上腺素生理鹽水后出血停止,無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。試驗組結(jié)石一次性完全取出所用時間〔(55.4±32.1)分〕明顯少于對照組〔(76.3±57.2)分〕(t=2.201,P<0.05)。

3 討 論

隨著內(nèi)鏡器械及附件的發(fā)展、操作技術(shù)的不斷提高，膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療在很大程度上取代了外科開腹探查取石。內(nèi)鏡檢查能明確診斷膽總管結(jié)石存在與否、大小、數(shù)目、位置等，ERCP 對于膽總管結(jié)石診斷的敏感性和特異性分別為 92% 和 97%，是目前公認(rèn)的診斷膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，同時可行內(nèi)鏡下取石或引流術(shù)等治療。目前國外報道〔5〕近 90% 的膽總管結(jié)石可通過內(nèi)鏡下取石清除。內(nèi)鏡下治療的優(yōu)點有:創(chuàng)傷小、療效確切、不需要全身麻醉、并發(fā)癥發(fā)生率低、黃疸消失快、殘石發(fā)生率低、住院時間短，且不受多次剖腹手術(shù)所致膽管周圍致密粘連的影響，同時還保持了膽道系統(tǒng)的完整性和生理功能,是一種經(jīng)濟(jì)、簡便及安全的治療方法，絕大多數(shù)可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù),成為了膽總管結(jié)石的首選治療方法。內(nèi)鏡下治療包括內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、網(wǎng)籃或氣囊取石術(shù)、碎石術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)及膽管支架置入術(shù)等〔6〕。有報道〔7〕，對結(jié)石巨大無法用取石網(wǎng)籃套取可采用雙塑料支架引流，療效較好。

4 參考文獻(xiàn)

1尹清臣.ERCP內(nèi)鏡下取石術(shù)治療膽總管結(jié)石124例報告〔J〕.山西醫(yī)藥，2008；48(24)：6.

2劉 信，苗欣欣.ERCP 診治膽總管結(jié)石〔J〕.中國醫(yī)療前沿，2010；5(11)：9-11.

3張學(xué)海，熊光毅，梅 利，等.內(nèi)鏡下巨大膽總管結(jié)石麗治療〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2007;33(7):681-2.

4吳傳良，李遠(yuǎn)美，萬成樂，等.ERCP 在膽管疾病診斷與治療中的應(yīng)用〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008；46(14)：71-8.

5Schey R,Leichtmann G，Pomeranz I，etal.ERCP for benign disease in the elderly；a good progns〔J〕.Hepatology，2006；145(11):795.

6姚運河，朱 波，張春蓮，等.逆行胰膽管造影在肝外膽管結(jié)石中的治療價值〔J〕.淮海醫(yī)藥，2010；28(5)：23-4.

7朱 峰，宛新建，鄭 萍，等.雙塑料支架引流術(shù)在老年膽總管巨大結(jié)石治療中的應(yīng)用〔J〕.中華消化雜志，2009；29(7)：490-2.