国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

2013年度糖尿病的中西醫(yī)研究進展

2014-01-29 06:00李青穆魏軍平
中國臨床保健雜志 2014年4期
關鍵詞:控制目標高血糖指南

李青穆,魏軍平

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京100029;2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院)

2013年度,國內外糖尿病學研究發(fā)展迅速,中西醫(yī)在預防、診斷、治療、管理等領域里取得了一系列重要進展。多場大型糖尿病學術會議相繼召開,為全球糖尿病學專家提供了廣闊的交流平臺?;谛陆@取的臨床研究證據(jù),一些權威學術機構頒布了多種指南性文件和專家共識,為糖尿病的規(guī)范化診療提供了新依據(jù)?,F(xiàn)將2013年度國內外糖尿病的中西醫(yī)研究進展介紹如下。

1 基礎研究

1.1 中國人2型糖尿病(T2DM)遺傳機制研究T2DM作為一種復雜的多基因遺傳性疾病,其風險基因一直是近年來的熱點研究領域。隨著單核苷酸基因多態(tài)性(SNP)的不斷發(fā)展,目前全基因組關聯(lián)研究(GWAS)已鑒定出65個T2DM相關的基因。國內的研究主要針對東亞人群開展,結果顯示RASGRP1和GRK5是中國人群T2DM的易感基因,并與血糖水平及胰島素分泌密切相關[1]。另一項研究通過對東亞、南亞、高加索人群約30 000例病例及60 000例對照樣本歷經四個階段的GWAS及驗證分析,發(fā)現(xiàn)PAX4為中國人群T2DM的新易感基因,且其與空腹血糖及胰島β細胞功能相關[2]。遺傳學研究為探討中國人群T2DM遺傳特點奠定了良好的基礎,但國內的研究尚處于初步階段,不僅這些數(shù)據(jù)對T2DM的預測價值需進一步驗證,已獲悉的位點與發(fā)病之間的轉錄調節(jié)機制也是研究中面臨的巨大挑戰(zhàn)。

1.2 T2DM的表觀遺傳學研究 在發(fā)病機制的研究上,Dayeh等[3]報道了第一項有關人類胰島中CpG-SNP與DNA甲基化的研究。通過采用微陣列分析技術測定CpG-SNP上下游500 kb處的基因表達,發(fā)現(xiàn)人類胰島中共有兩個甲基化程度增加的CpG-SNP的 mRNA表達降低,但目前尚不確定T2DM的CpG-SNP不同DNA甲基化與胰島功能之間的相關性強度。Miriam等[4]的實驗則發(fā)現(xiàn)內質網應激是棕櫚酸鹽誘導的β細胞功能障礙和死亡的主要機制,由于環(huán)境應激等因素使β細胞發(fā)生DNA甲基化等表觀遺傳學變化,可能是T2DM發(fā)病的機制之一??梢灶A見,DNA甲基化作為目前研究較多的表觀遺傳學變化,對于研究T2DM遺傳因素與環(huán)境因素之間的復雜關系將有重要意義。

2 臨床研究

2.1 消渴丸循證醫(yī)學研究 消渴丸是我國第一個開展循證醫(yī)學研究的糖尿病藥物,此項為期48周的前瞻性、大樣本、多中心、雙盲雙模擬、對照臨床試驗,旨在評價消渴丸與格列本脲單藥治療T2DM相比的有效性和安全性。研究結果顯示[5],對于血糖控制不佳的T2DM患者,與格列本脲相比,消渴丸能顯著降低低血糖風險(P<0.05),并且獲得相同的血糖控制效果。這不僅充分證實了消渴丸在T2DM臨床治療中的有效性,也提示其配方中的中藥成分對抵抗格列本脲引起的低血糖有保護作用。在中醫(yī)證候評分方面,咽干口燥、倦怠乏力、多食易饑、口渴喜飲、氣短懶言、五心煩熱、心悸失眠、溲赤便秘等癥狀亦有顯著改善,改善程度明顯優(yōu)于格列本脲。根據(jù)單組分研究顯示,消渴丸的中藥成分如黃芪多糖可改善高脂飼養(yǎng)大鼠得胰島素敏感性,并對高血壓有防治作用;葛根素可改善冠心病患者胰島素抵抗和內皮纖溶功能等。隨著中醫(yī)藥治療T2DM的療效和安全性評價得到國際糖尿病界的認可,消渴丸的成功經驗也將促進中醫(yī)藥的國際化發(fā)展。

2.2 基礎胰島素治療 近期公布的各大權威指南為我們指明了胰島素選擇的方向:在開始胰島素治療時,應選用基于基礎胰島素的階梯方案,首先用基礎胰島素使空腹血糖達標,然后再實施個體化的餐后血糖管理。歐洲糖尿病研究學會(EASD)2013年會上公布的GALAPAGOS研究和LAPTOP研究結果均顯示,與預混胰島素相比,甘精胰島素與口服降糖藥聯(lián)用能更有效降低HbA1c、空腹血糖及餐后血糖,可使更多患者的空腹血糖達標,且低血糖事件的生風險降更低。另一方面,甘精胰島素無法避免對體質量增加的影響,而地特胰島素則顯示出明顯的體質量優(yōu)勢。在一項地特胰島素與甘精胰島素頭對頭比較的隨機對照研究薈萃分析中顯示[6],兩種治療使HbA1c降低的水平相似,低血糖發(fā)生情況相似,但前者比后者引起的體質量增加更少。一天一次的地特胰島素注射研究分析也進一步證明[7],隨著體質量指數(shù)(BMI)的增加,地特胰島素減少體質量增加的優(yōu)勢也在增加。目前,在基礎胰島素類似物中,地特胰島素是唯一能夠減少體質量增加的胰島素,在控制血糖中發(fā)揮著事半功倍的效果。

2.3 評估二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑心血管安全性研究 DPP-4抑制劑作為一種基于腸促胰島素的新型降糖藥物,在《2012ADA/EASD立場聲明——2型糖尿病患者的高血糖管理》和《2010中國2型糖尿病防治指南》中均作為推薦用藥。本年度全球首項旨在觀察DPP-4抑制劑沙格列汀是否具有心血管事件保護作用及其他方面(不良事件、胰腺炎、低血糖事件等)安全性的大型試驗——SAVOR-TIMI 53研究公布了試驗結果。該研究為隨機、雙盲、安慰劑對照的國際多中心臨床研究,歷時兩年,共納入16492例心血管高危風險的T2DM患者。結果顯示[8]:①沙格列汀具有持久卓越的降糖療效,降糖優(yōu)勢可持續(xù)兩年之久;②不增加心血管事件發(fā)生風險:與對照組相比,沙格列汀不增加非致死性心肌梗死、缺血性卒中和心血管死亡的首要復合終點風險,也不增加二級復合終點風險;③減少加用或加量應用胰島素及其他降糖藥;④對微量白蛋白尿具有有益效應;⑤不增加胰腺炎或胰腺癌風險。SAVOR研究是迄今為止最大型的針對多樣化糖尿病患者群的心血管終點研究,證實了沙格列汀在糖尿病病程長、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平高、基線使用不用降糖藥、合并心血管疾病和其他合并癥患者中的安全性保障和降糖方面的明確有效性,奠定和鞏固了其在糖尿病防治中不可或缺的重要地位。

3 指南與共識

3.1 《2013 AACE糖尿病綜合管理共識聲明》 本年度美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)發(fā)表了2013年綜合的糖尿病管理步驟及流程圖[9],首次包含肥胖、糖尿病前期以及心血管風險因素的管理。分別強調了糖尿病和糖尿病前期管理中:①以并發(fā)癥為中心的超重/肥胖的管理;②糖尿病前期干預方案;③血糖控制目標;④血糖控制方案;⑤增加/強化胰島素的治療方案;⑥心血管疾病風險因素改善方案;⑦降糖藥物的優(yōu)劣比較等方面。并且概括了各個步驟的指導原則,包括生活方式改善的重要性、個體化治療目標以及使低血糖和體質量增加最小化等。這一新的循證文件代替了美國臨床內分泌醫(yī)師學會(AACE)2009年發(fā)布的糖尿病治療步驟及2008年發(fā)布的糖尿病前期治療指南。

3.2 《2013 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》 在糖尿病合并心血管疾病(CVD)的管理上,歐洲心臟病學會(ESC)和EASD共同推出了《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》[10]。該指南主要介紹了HbA1c>6.5%結合空腹血糖>7.0 mmol/L或者餐后2 h血糖>11.2 mmol/L用于糖尿病的診斷。心血管風險評估過程得到簡化:建議HbA1c降至接近正常(<7%),以減少微血管和大血管并發(fā)癥;血壓目標水平<140/85 mm Hg,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類尤其推薦用于糖尿病合并高血壓;血脂目標值LDL-C<1.8 mmol/L。

3.3 《2013中國2型糖尿病防治指南(征求意見稿)》 與2010版相比,本指南在綜合控制目標上做了部分調整[11]:空腹血糖控制目標改為4.4 ~7.0 mmol/L;血壓控制目標改為<140/80 mm Hg;三酰甘油控制目標為<1.5 mmol/L;合并心血管病時,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制目標為<1.8 mmol/L;未合并心血管病,年齡>40歲并有≥1種心血管危險因素者,LDL-C控制目標為<2.6 mmol/L。診斷方面,美國糖尿病學會(ADA)和世界衛(wèi)生組織(WHO)均已將HbA1c≥6.5%作為診斷切點,但由于缺乏足夠的支持資料以及目前國內存在HbA1c的標準化檢測問題,本指南仍不推薦HbA1c作為糖尿病常規(guī)診斷標準。治療上,對降糖藥物治療路徑作了修改,取消了二線和三線治療的備選路徑,并且提出了新診斷T2DM患者短期(2周至3個月)強化胰島素治療路徑;以及減重手術治療的適應證。另外,指南定義了糖尿病的高危人群,強調糖尿病高?;颊叩暮Y查,首次提出中國糖尿病風險評分表,規(guī)定總分≥25分者應進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)篩查,還增加了老年糖尿病和糖尿病共患疾病等內容。2013年版指南秉承了以預防為主、對合適的患者進行適度嚴格控制的理念,補充了近幾年的循證醫(yī)學證據(jù),納入了在流行病學、臨床RCT研究及基礎醫(yī)學等方面更多的來自中國的研究數(shù)據(jù),對于當下臨床防治糖尿病具有重大意義。

3.4 《2013中國成人2型糖尿病預防的專家共識(征求意見稿)》 中華醫(yī)學會內分泌學分會發(fā)布了2013版《中國成人2型糖尿病預防的專家共識(征求意見稿)》[12],對糖尿病高危人群進行了重新定義,分為血糖正常性糖尿病高危人群和糖尿病前期人群,規(guī)定了各類人群的篩查標準、管理方案以及包括血糖、體質量、并發(fā)癥因素在內的控制目標。共識主要強調了針對高危人群的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早管理,干預方式上遵循個體化原則,同時強調了血糖以外的CCVD危險因素的管理極為重要。

3.5 《2013 ACP住院患者高血糖管理建議》與《2013中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》 在由于各種原因住院的患者中,高血糖現(xiàn)象十分普遍,無論是否糖尿病患者,持續(xù)的高血糖都會對康復帶來嚴重的不良影響,但是同樣過于嚴格地控制高血糖也會帶來如引起嚴重低血糖、增加心力衰竭、癡呆、短暫性腦缺血發(fā)作風險等,而且還需要支付更多的醫(yī)療費用。美國內科醫(yī)師協(xié)會(ACP)不主張采用循證醫(yī)學證據(jù)不充分的數(shù)據(jù)或進行無益甚至有害的醫(yī)療干預。近期他們發(fā)布了住院患者血糖控制指南[13],修訂了對住院患者血糖控制目標值的推薦,強調應將隨機血糖控制目標設定為7.8~11.1 mmol/L,而不是降至正常水平(4.4 ~ 6.1 mmol/L);不應對重癥監(jiān)護病房中的合并高血糖的患者進行靜脈內胰島素治療。同樣,中華醫(yī)學會內分泌學分會(CSE)也公布了《2013中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》[14],共識強調個體化原則,根據(jù)不同患者和不同病情制定分層血糖控制目標;糖尿病患者住院期間血糖不一定要求達標;一般不應該快速降糖;降糖治療應盡量避免低血糖及超重和肥胖者體質量增加;避免寬松血糖管理增加感染和高血糖危象的風險。因此對于住院患者,臨床醫(yī)生在處理控制高血糖時,必須權衡血糖控制達標的利與弊,真正做到量身定做式的血糖管理。

隨著患病率的逐年增長,糖尿病已成為全球性的社會與公共衛(wèi)生難題之一。IDF2012年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,全球糖尿病患病率約為8.3%,患病人數(shù)高達3.71億,中國已躍居成為全球糖尿病第一大國。據(jù)國內學者2013年的報告[16],中國成人糖尿病患病率已上升至11.6%,糖尿病發(fā)病率估計為8.1%,成人糖尿病患者數(shù)量估計超過1億,糖尿病前期的轉化發(fā)病率為50.1%。以HbA1c<7.0%作為血糖獲得控制的標準,接受治療的成人糖尿病患者中的血糖控制率不到40%。種種證據(jù)表明,糖尿病總體規(guī)模可能已達警戒級別,與篩查相比,連貫性的防治策略和管理方案將是今后糖尿病防治工作的重點。

[1] Huaixing L,Wei G,Ling L,et al.A genome-wide association study identifies grk5 and rasgrp1 as type 2 diabetes loci in chinese hans[J].Diabetes,2013,62(1):291-298.

[2] Ma RC,Hu C,Tam CH,et al.Genome-wide association study in a Chinese population identifies a susceptibility locus for type 2 diabetes at 7q32 near PAX4[J].Diabetologia,2013,56(6):1291-1305.

[3] Dayeh TA,Olsson AH,Volkov P,et al.Identification of CpG-SNPs associated with type 2 diabetes and differential DNA methylation in human pancreatic islets[J].Diabetologia,2013,56(5):1036-1046.

[4] Michael M,Sofie R,Etienne W,et al.Role of the saturated nonesterified fatty acid palmitate in beta cell dysfunction[J].Proteome Res,2013,12(1):347-362.

[5] Ji L,Tong X,Wang H,et al.Efficacy and safety of traditional chinese medicine for diabetes:a double-blind,randomised,controlled trial[J].PloS one,2013,8(2):e56703.

[6] Laubner K,Molz K,Kerner W.Daily insulin doses and injection frequencies ofNeutral Protamine Hagedorn(NPH)insulin,insulin detemir and glargine in type 1 and type 2 diabetes:a multicenter analysis of 51 964 patients from the German/Austrian DPV-Wiss database[J].Diabetes Metab Res Rev,2014,30(5):395-404.

[7] 潘長玉,紀立農,陸菊明,等.口服降糖藥治療失效的2型糖尿病患者使用地特胰島素的安全性和有效性SOLVETM國際臨床觀察研究中國結果報道[J].中華內科雜志,2013,52(1):11-15.

[8] Scirica BM,Bhatt DL,Braunwald E.Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus[J].N Engl J Med,2013,369(14):1317-1326.

[9] American association of clinical endocrinologists’comprehensive diabetes management algorithm 2013 consensus statement[J].Endocr Pract,2013,19(suppl 2):1-48.

[10] ESC Guidelines on diabetes,pre-diabetes,and cardiovas-cular diseases developed in collaboration with the EASD[R/OL].(2013-08-30).http://www.docin.com/p-702104225.html

[11]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2013中國2型糖尿病防治指南(征求意見稿)[R].2013.

[12]中華醫(yī)學會內分泌學分會.中國成人2型糖尿病預防的專家共識(征求意見稿)[R].2013.

[13] Inpatient Glycemic Control:Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians[J].Am J Med Qual,2014,29(2):95-98.

[14]中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識[J].中華內分泌代謝雜志,2013,29(3):189-195.

[15] Ji L,Li H,Guo X,et al.Impact of baseline BMI on glycemic control and weight change with metformin monotherapy in Chinese type 2 diabetes patients:phase IV open-label trial[J].PloS one,2013,8(2):e57222.

[16] Yu X,Limin W,Jiang H,et al.Prevalence and control of diabetes in chinese adults[J].JAMA,2013,310(9):948-958.

猜你喜歡
控制目標高血糖指南
血糖超標這些都不能吃了嗎
血糖控制目標應“因人而異”
指南數(shù)讀
公路路基工程施工成本控制和管理
UCP2基因敲除小鼠在高血糖加重腦缺血損傷模型中的應用
高血糖相關偏身投擲和舞蹈癥的CT及MRI表現(xiàn)
論碰撞的混搭指南
中國首份行政事業(yè)單位內部控制實施情況白皮書(三)
精神分裂癥患者的高血糖發(fā)生率及相關因素分析
控制目標完成較好 安全生產形勢穩(wěn)定