杜 曄，徐建立

（1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院人事處，北京 100038；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038）

從倫理缺失角度看當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對(duì)策

杜 曄1，徐建立2*

（1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院人事處，北京 100038；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038）

從倫理缺失的角度，分析了醫(yī)療衛(wèi)生改革、公立醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)工作者自身以及輿論宣傳、患者及其家屬等多個(gè)層面導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因；認(rèn)為在衛(wèi)生改革的新形勢(shì)下，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系需要以良好的倫理道德為基礎(chǔ)：應(yīng)該體現(xiàn)衛(wèi)生政策的倫理性，堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，運(yùn)用倫理原則約束公立醫(yī)院道德建設(shè)并提高醫(yī)務(wù)工作者的倫理修養(yǎng)。

醫(yī)患關(guān)系；倫理缺失；醫(yī)院管理；醫(yī)務(wù)工作者；公平公正

醫(yī)患關(guān)系緊張是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的突出問題。據(jù)資料顯示，分別有47%的患者和80.3%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系比較緊張。［1］全國(guó)有超過70%的醫(yī)院發(fā)生過患者或其家屬毆打或辱罵醫(yī)護(hù)人員的事件。醫(yī)患關(guān)系因醫(yī)療活動(dòng)以維護(hù)患者的健康利益為目的而有別于其他社會(huì)關(guān)系，因而需要以良好的倫理道德為基礎(chǔ)。

1 導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的倫理缺失

1.1 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的倫理缺失

有學(xué)者認(rèn)為，我國(guó)20年衛(wèi)生改革的明顯缺憾就是缺少醫(yī)學(xué)倫理的參與，尤其是缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)目的的明確和政府責(zé)任的限定，使經(jīng)濟(jì)學(xué)上的效益論占據(jù)了主導(dǎo)地位，而忽視了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，因此出現(xiàn)了目標(biāo)與結(jié)果背道而馳的現(xiàn)象。因忽視醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，強(qiáng)調(diào)按市場(chǎng)規(guī)律辦事，加上政府投入不足，導(dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的出現(xiàn)，這是加劇醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。2009年新醫(yī)改方案的出臺(tái)，突出了國(guó)家對(duì)保障公民健康權(quán)的義務(wù)。新醫(yī)改堅(jiān)持“以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位”的倫理精神，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域要堅(jiān)持“重公平兼顧效率”，把建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度作為目標(biāo)，提出了建設(shè)公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系以及藥品保障供應(yīng)體系，突出了公益性和公平性的倫理價(jià)值取向。通過采取改革以藥補(bǔ)醫(yī)，逐步取消藥品加成；合理確定醫(yī)務(wù)人員待遇；加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，防止藥品濫用、提高患者安全、降低醫(yī)療費(fèi)用；以及推進(jìn)醫(yī)療意外傷害保障和醫(yī)療責(zé)任保障制度等措施部分修正了以前的倫理缺失。

新醫(yī)改的倫理精神在修正過程中仍存在以下幾個(gè)方面的不足：①新醫(yī)改針對(duì)不同經(jīng)濟(jì)類別人群采用不同的醫(yī)療保障制度，且基本醫(yī)療保障體系也未覆蓋到所有人群；強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)保障大病，醫(yī)療保障范圍以住院為主等使其在受益廣泛性原則上仍有欠缺。②基層醫(yī)療衛(wèi)生的作用還沒有真正發(fā)揮，在服務(wù)可及性方面仍有不足。③國(guó)家對(duì)健康教育和慢性病的防治工作重視不夠，多種慢性病群體不斷增加，政府應(yīng)在促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化方面進(jìn)一步發(fā)揮作用。④新醫(yī)改方案中忽略了對(duì)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管。藥品生產(chǎn)關(guān)系到居民健康，目前存在的廉價(jià)藥無處生產(chǎn)、無處購(gòu)買的現(xiàn)象也間接造成醫(yī)患關(guān)系的緊張。⑤我國(guó)的醫(yī)事法律和醫(yī)德規(guī)范滯后，在目前情況下缺乏可操作性，也缺乏嚴(yán)格完備的監(jiān)管機(jī)制，使葛蘭素史克中國(guó)行賄事件等潛規(guī)則有流行的可能。

新醫(yī)改能否真正落實(shí)，政府是否能夠承擔(dān)改革的責(zé)任，是新醫(yī)改面臨的倫理挑戰(zhàn)。［2］我國(guó)現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)及保障由多部門分割管理，宏觀效率較低以及衛(wèi)生資源配置不合理等均會(huì)影響到新醫(yī)改的正常進(jìn)行和最終效果，從而造成衛(wèi)生服務(wù)不公平，影響醫(yī)患關(guān)系。

1.2 醫(yī)院管理的倫理缺失

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過分強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益、忽略社會(huì)效益是加劇醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。科室獨(dú)立核算自負(fù)盈虧，競(jìng)相購(gòu)買高昂的醫(yī)療設(shè)備，濫檢查、開大處方，而忽略了向患者提供人性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，直接影響了醫(yī)患關(guān)系的和諧。另外，片面追求經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的出發(fā)點(diǎn)，造成醫(yī)院在服務(wù)成本、收益、計(jì)酬、定價(jià)制度上的不合理，也直接導(dǎo)致了部分醫(yī)務(wù)人員和患者產(chǎn)生強(qiáng)力干預(yù)（手術(shù)、服藥、注射）才是治療，輕微技術(shù)干預(yù)、非技術(shù)干預(yù)等同于零服務(wù)的錯(cuò)誤認(rèn)知。［3］這些問題源于醫(yī)院管理環(huán)節(jié)忽視了醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)方面，也就是社會(huì)所要求的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備的崇高的醫(yī)德品質(zhì)。

1.3 醫(yī)務(wù)工作者的倫理缺失

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)者，也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的主要責(zé)任者。在導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的眾多因素中，醫(yī)務(wù)工作者首先需要檢討自己的工作。造成醫(yī)患糾紛前3位的原因分別為醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平差（22.95%）、服務(wù)態(tài)度差（21.24%）和醫(yī)患溝通障礙（12.61%），明顯高于由于患者方面的因素（6.71%），這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在改善醫(yī)患緊張關(guān)系中發(fā)揮更積極的作用。［4］在新形勢(shì)下，醫(yī)務(wù)工作者的倫理缺失具體表現(xiàn)為：服務(wù)宗旨意識(shí)淡薄，醫(yī)德修養(yǎng)不高，過分強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益等。同時(shí)，新技術(shù)快速發(fā)展也造成了部分醫(yī)務(wù)人員技術(shù)至上，忽視了倫理道德。以患者就醫(yī)的一個(gè)環(huán)節(jié)為例：醫(yī)生輕視患者主訴，其表層的原因是現(xiàn)行的門診考量制度不允許有太多的傾訴，深層次的問題則是醫(yī)方認(rèn)為儀器設(shè)備才能提供確切可靠的診療依據(jù)。

1.4 輿論宣傳的倫理缺失

相關(guān)調(diào)查顯示：有48.68%的患者通過公共媒體了解到醫(yī)患糾紛問題，［5］由此可見輿論宣傳在此類問題中所產(chǎn)生的巨大的社會(huì)效應(yīng)。一段時(shí)期內(nèi)，新聞媒體在醫(yī)患糾紛中熱衷于事件曝光，缺乏倫理道德的思考，扭曲了社會(huì)心理，加劇了公眾對(duì)醫(yī)療行業(yè)的不信任情緒，這種傾向應(yīng)當(dāng)及時(shí)矯正。

1.5 患者及其家屬的倫理缺失

醫(yī)患關(guān)系是一種雙向關(guān)系，患者的文化修養(yǎng)、道德境界、心理狀態(tài)是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素。此外，每個(gè)人應(yīng)該對(duì)自己及家人的生命和健康負(fù)責(zé)，這也是一種倫理道德義務(wù)。只有醫(yī)患雙方都擔(dān)負(fù)起各自的責(zé)任和義務(wù)，才能緩解醫(yī)患關(guān)系的緊張局面。另外，醫(yī)療活動(dòng)具有不確定性和一定的風(fēng)險(xiǎn)性，但過度的宣傳會(huì)將人們引入醫(yī)療萬能的誤區(qū)，醫(yī)療廣告也加劇了對(duì)臨床療效的過度承諾，使一些患者對(duì)醫(yī)學(xué)的功能產(chǎn)生了不切實(shí)際的過度期望。醫(yī)患雙方對(duì)療效期待和醫(yī)學(xué)功能理解上的巨大落差導(dǎo)致雙方溝通失敗，進(jìn)而加劇醫(yī)患關(guān)系緊張。

2 新形勢(shì)下構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系應(yīng)注意的倫理問題

2.1 突出衛(wèi)生制度的倫理性

良好的社會(huì)倫理體系是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，衛(wèi)生制度應(yīng)突出倫理性才能有效地改善醫(yī)患關(guān)系。2.1.1 遵循公平公正原則。

衛(wèi)生改革應(yīng)遵循公平公正這一重要的倫理原則。國(guó)家增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入是促進(jìn)公平、改善醫(yī)患關(guān)系的重要保證。創(chuàng)建一個(gè)完善的醫(yī)療保障體系，從根源上解決問題，能夠有效減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已取得突破性進(jìn)展：截至2011年底，已有13億人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民，［6］但城鄉(xiāng)發(fā)展和區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展不平衡問題仍較突出。因此，應(yīng)遵循公平公正的倫理原則，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度上的平等和資源共享。政府應(yīng)加強(qiáng)向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，在促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化方面進(jìn)一步發(fā)揮作用。國(guó)家應(yīng)采取措施，使藥品企業(yè)應(yīng)設(shè)法滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求，降低藥品出售價(jià)格。此外，我國(guó)的醫(yī)事法律和醫(yī)德規(guī)范亟須修改完善，應(yīng)注重可操作性，使其確實(shí)成為醫(yī)務(wù)人員遵守的準(zhǔn)則，以強(qiáng)調(diào)職業(yè)倫理的權(quán)威性。［7］國(guó)家還應(yīng)對(duì)基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療領(lǐng)域采取不同的政策。政府履行基本醫(yī)療衛(wèi)生的職責(zé)；市場(chǎng)調(diào)節(jié)非基本醫(yī)療領(lǐng)域，更好地適應(yīng)患者多層次、多樣化的醫(yī)療需求。

2.1.2 堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的方向。

黨的十八大報(bào)告指出，健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，應(yīng)始終堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的方向，全方位多角度的為患者服務(wù)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的倫理道德基礎(chǔ)，有助于改善醫(yī)患關(guān)系。衛(wèi)生系統(tǒng)開展“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”的“三好一滿意”活動(dòng)，此舉既弘揚(yáng)了高尚醫(yī)德，也能夠促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

2.1.3 關(guān)注醫(yī)務(wù)人員合法利益。

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改實(shí)施的主力軍。在新一輪醫(yī)改過程中，不能忽視廣大醫(yī)務(wù)工作者的利益。國(guó)務(wù)院《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確指出要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。醫(yī)療是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，建立體現(xiàn)專業(yè)技術(shù)水平的考核機(jī)制可以切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性?！蛾P(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》中提出：將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平、質(zhì)量、數(shù)量、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤，收入分配向臨床一線醫(yī)務(wù)人員傾斜，提高醫(yī)務(wù)人員待遇等。這些政策關(guān)注了醫(yī)務(wù)人員的利益，能從根本上激發(fā)醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的熱情。

2.2 新聞媒體應(yīng)堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向

新聞媒體必須堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，以客觀公正的態(tài)度，主動(dòng)承擔(dān)營(yíng)造和諧醫(yī)療環(huán)境的社會(huì)責(zé)任，引導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系朝著健康的方向發(fā)展。新聞媒體應(yīng)引導(dǎo)公眾認(rèn)識(shí)到我國(guó)醫(yī)療資源仍嚴(yán)重短缺的現(xiàn)狀，使人民群眾能夠正確認(rèn)識(shí)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中存在的相關(guān)問題。同時(shí)，也應(yīng)讓患者充分認(rèn)識(shí)到當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性和各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，而不是簡(jiǎn)單的將就醫(yī)過程中遇到的問題歸咎于醫(yī)務(wù)人員。

2.3 在醫(yī)院管理中體現(xiàn)倫理道德要求

醫(yī)院應(yīng)始終堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，增加管理中的倫理道德元素含量，以精湛醫(yī)術(shù)、良好服務(wù)贏得患者的信任。同時(shí)，在社會(huì)保障覆蓋面逐步擴(kuò)大的基礎(chǔ)上，還要注意節(jié)約和合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，使其發(fā)揮最大效益。另外，醫(yī)德是提高醫(yī)療質(zhì)量的保證，在醫(yī)院的質(zhì)量管理中，也應(yīng)遵循醫(yī)德要求：樹立質(zhì)量第一的觀點(diǎn)；本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的精神，自覺地規(guī)范自身行為；強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，防范醫(yī)療事故和差錯(cuò)的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)積極培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的倫理素養(yǎng)，使其在實(shí)際工作中體會(huì)到醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)的價(jià)值，并在自身行為上得到進(jìn)一步強(qiáng)化。

2.4 醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)自身的倫理修養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德境界不同，其醫(yī)療服務(wù)的效果也不同。崇尚道德是醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神的核心，救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的崇高職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中，應(yīng)把患者利益放在首位，主動(dòng)與患者進(jìn)行有效的溝通，為患者提供人文關(guān)懷和最佳的診療方案，為改善醫(yī)患關(guān)系做出積極的努力。

［1］ 吳雨函，吳建國(guó).新醫(yī)改背景下醫(yī)患關(guān)系初探［J］.科學(xué)咨詢，2012，(8)：87-88.

［2］ 黃科.新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的倫理價(jià)值基礎(chǔ)思考［J］.學(xué)海，2010，(6)：116-120.

［3］ 王一方.醫(yī)學(xué)是什么［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2010：43-48.

［4］ 高曉飛，周維燕，孫忠河.我國(guó)醫(yī)療糾紛原因的Meta分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(6)：160 -163.

［5］ 胡玉蓮，張志英，劉珂，等.患者就醫(yī)現(xiàn)狀及醫(yī)患糾紛調(diào)查分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2012，27(9)：84 -87.

［6］ 寧吉喆.不斷提高人民健康水平和素質(zhì)［A］//十八大報(bào)告輔導(dǎo)讀本［C］.北京：人民出版社，2013：306-316.

［7］ 王莉媛，任守雙，方毅，等.顛覆醫(yī)學(xué)職業(yè)潛規(guī)則的優(yōu)先對(duì)策——在新醫(yī)改進(jìn)程中營(yíng)造良好的醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理生態(tài)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33 (3A)：42-44，71.

〔修回日期2013-11-22〕

〔編 輯 李恩昌〕

Absence of Ethics in Tense Doctor-patient Relationship and Countermeasures Under the New Situation

DU Ye1，XU Jian-li2
（1 Department of Personnel，Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100038，China；2 Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100038，China）

In this paper，the authors analyzed the absence of ethical consideration in the health care reform，the public media，patients and their families，hospitals andmedicalworkerswhich lead to the tense doctor-patient relationship.Under the new situations and circumstances，this paper proposed that building a harmonious doctorpatient relationship needs to have a good basis of ethics：should reflect the ethical health policy，adhere to the correct public opinion direction，using the ethical constraints public hospital construction and strengthen ethics accomplishment ofmedical workers.

Doctor-patient Relationship；Absence of Ethics；Hospital Management；MedicalWorkers；Justice and Equity

R-052

A

1001-8565（2014）01-0099-03

2013-04-17〕

* 通訊作者