徐 曼，趙 萌，房夏玲，王 嬌，劉小紅

（1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061；2 陜西省華陰市人民醫(yī)院兒科，陜西 華陰 714200）

兒童發(fā)熱過(guò)度治療的倫理學(xué)研究

徐 曼1，趙 萌2，房夏玲1，王 嬌1，劉小紅1

（1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061；2 陜西省華陰市人民醫(yī)院兒科，陜西 華陰 714200）

由于部分患兒家長(zhǎng)對(duì)兒童發(fā)熱相關(guān)知識(shí)及處置方式的不了解、面對(duì)兒童發(fā)熱的負(fù)向態(tài)度及一些醫(yī)生的自我保護(hù)意識(shí)等原因。很多情況下針對(duì)兒童發(fā)熱多采取過(guò)度治療，以至于造成診斷困難而延誤治療，這在一定程度上會(huì)影響患兒的臟器功能，導(dǎo)致激素、抗生素的濫用。同時(shí)也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在分析此危害的基礎(chǔ)上提出改進(jìn)措施：醫(yī)院多進(jìn)行發(fā)熱相關(guān)知識(shí)的宣教工作；采用網(wǎng)絡(luò)、多媒體宣教方式；建立醫(yī)德評(píng)價(jià)體系和監(jiān)督機(jī)制。以期在一定程度上遏制兒童發(fā)熱過(guò)度治療。

兒童發(fā)熱；認(rèn)知誤區(qū)；過(guò)度治療；倫理思考

所謂過(guò)度治療就是“由于多種原因引起的超過(guò)疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程”。［1］在兒科，兒童發(fā)熱是最常見(jiàn)的門診、急診原因。研究顯示，一旦兒童發(fā)熱，多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)發(fā)熱有過(guò)度恐懼和焦慮的現(xiàn)象，容易而導(dǎo)致對(duì)兒童發(fā)熱的過(guò)度治療。

1 兒童發(fā)熱過(guò)度治療原因

1.1 發(fā)熱兒童家長(zhǎng)不甚了解發(fā)熱相關(guān)知識(shí)

發(fā)熱是許多疾病的初起癥狀。大多數(shù)的家長(zhǎng)常以發(fā)熱作為評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)發(fā)熱的概念、影響以溫度等相關(guān)知識(shí)缺乏了解。而研究證明，家長(zhǎng)對(duì)發(fā)熱相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知缺乏是兒童家長(zhǎng)盲目求醫(yī)或過(guò)度用藥的主要影響因素之一。有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50%以上的兒童家長(zhǎng)對(duì)發(fā)熱的概念不清楚，認(rèn)為37～38℃即會(huì)對(duì)兒童造成傷害。還有一部分家長(zhǎng)認(rèn)為，如果不及時(shí)給予退熱處理，體溫將會(huì)無(wú)限制的上升，有2%的家長(zhǎng)認(rèn)為發(fā)熱會(huì)上升到50℃，甚至更高。

1.2 家長(zhǎng)對(duì)發(fā)熱處置方式的掌握不足

家長(zhǎng)對(duì)發(fā)熱處置方式的認(rèn)知是引導(dǎo)家長(zhǎng)正確處置發(fā)熱行為的關(guān)鍵。研究表明，家長(zhǎng)在物理降溫方面的知識(shí)不容樂(lè)觀。許多家長(zhǎng)仍采用蒙被子捂汗的方法，這易導(dǎo)致捂被綜合癥發(fā)生，導(dǎo)致小兒超高熱腦病發(fā)生，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至死亡。有的家長(zhǎng)通過(guò)冷水、乙醇擦拭等方式來(lái)給發(fā)熱兒童降溫，造成癥狀加重，甚至造成乙醇中毒的后果。

1.3 家長(zhǎng)對(duì)降溫藥物使用的認(rèn)知誤區(qū)

大多家長(zhǎng)在原因不明、甚至是體溫也不清楚的情況下就反復(fù)應(yīng)用退熱藥。據(jù)調(diào)查，［2］大部分家長(zhǎng)對(duì)降溫藥物的使用方法存在誤區(qū)，50%的家長(zhǎng)知曉降溫藥物劑量過(guò)量會(huì)對(duì)兒童造成危害，但相比較降溫藥物劑量增大帶來(lái)的副作用，多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)發(fā)熱給兒童帶來(lái)的傷害更為擔(dān)憂。筆者在門診經(jīng)常能遇到一些家長(zhǎng)問(wèn)同樣的問(wèn)題——大夫，娃吃退燒藥已半小時(shí)怎么還發(fā)燒？因此，仍有10%的家長(zhǎng)對(duì)降溫藥物存在過(guò)分的依賴和期待，會(huì)給予發(fā)熱兒童過(guò)量的藥物劑量，認(rèn)為降溫藥物不僅可以快速降溫，［3］而且可以緩解病痛，避免驚厥的發(fā)作或預(yù)防腦部的損傷。1.4 家長(zhǎng)面對(duì)兒童發(fā)熱的負(fù)向態(tài)度

當(dāng)前我國(guó)兒童大多是獨(dú)生子女，“一人生病，全家陪著就診”的現(xiàn)象在門診十分普遍。家長(zhǎng)對(duì)其的病情更為關(guān)注，這也導(dǎo)致家長(zhǎng)過(guò)分照顧和不經(jīng)意地夸大病情，只要發(fā)熱就來(lái)醫(yī)院，一天來(lái)醫(yī)院好幾趟，情緒上表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼等將影響其對(duì)患兒發(fā)熱的處理。［4］Walsh等［5］研究發(fā)現(xiàn)，81.2%的家長(zhǎng)認(rèn)為在學(xué)習(xí)如何處置發(fā)熱的方式上容易受到醫(yī)護(hù)人員的影響，醫(yī)護(hù)人員為了減輕家長(zhǎng)的焦慮和恐懼，增進(jìn)患兒的舒適而建議及早使用抗生素等藥物的行為，都會(huì)造成家長(zhǎng)對(duì)發(fā)熱本身的誤解，這種誤解進(jìn)而將影響家長(zhǎng)對(duì)發(fā)熱的處置。

1.5 醫(yī)生自我保護(hù)的原因

隨著法律的逐步完善和健全，在兒童疾病的治療中，一些醫(yī)生為了自我保護(hù)，往往會(huì)采取防御性治療。越來(lái)越多的醫(yī)療糾紛使醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境日益惡化，在兒科，因患兒發(fā)熱體溫下降不理想，家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員辱罵、甚至大打出手的事時(shí)有發(fā)生這使得一些醫(yī)生在診療過(guò)程中不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檎`診、處置不當(dāng)難免要被追究責(zé)任，而過(guò)度治療和過(guò)度檢查，醫(yī)生幾乎不用承擔(dān)任何責(zé)任。這些防御性醫(yī)療行為，為醫(yī)生提供了法律上避免責(zé)任的可能性，這也是兒童發(fā)熱過(guò)度治療的原因。

2 兒童發(fā)熱過(guò)度治療的危害

2.1 造成診斷困難及延誤治療

發(fā)熱時(shí)機(jī)體的各種免疫功能都被“激活”，更加敏捷，新陳代謝加快，抗體合成增加，吞噬細(xì)胞活性增強(qiáng)等，可以抑制病原體的生長(zhǎng)、繁殖，有利于患兒恢復(fù)，同時(shí)，感染不同病原體后，表現(xiàn)出的發(fā)熱的熱度、熱程、熱型各不同，醫(yī)生通過(guò)觀察發(fā)熱的變化，易于診斷疾病。因此，在不清楚發(fā)熱的根源是什么的時(shí)候，急于用退熱藥及激素強(qiáng)行降溫，不僅退熱藥本身可能會(huì)有副作用，而且挫傷了機(jī)體的自然防御能力，反而支持了病原體的致病作用，使病程延長(zhǎng)，可能因退熱而掩蓋了癥狀，造成原發(fā)病的診斷困難，延誤治療。

2.2 影響臟器功能

在發(fā)熱較輕時(shí)使用退熱藥不僅不利于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能，反而會(huì)使其保護(hù)反應(yīng)的過(guò)程受到抑制，對(duì)機(jī)體恢復(fù)不利。多種降溫藥也不宜同時(shí)使用，若劑量過(guò)大、退熱過(guò)快、會(huì)使患兒出汗過(guò)多，體溫驟然下降而導(dǎo)致虛脫或電解質(zhì)紊亂。且退熱藥都有不良反應(yīng)，而小兒器官功能發(fā)育尚不成熟，對(duì)藥物的解毒和排泄能力較低，用藥過(guò)量易出現(xiàn)胃腸道癥狀，甚至肝、腎功能受損。

2.3 導(dǎo)致激素、抗生素的濫用

在兒童發(fā)熱后，由于家長(zhǎng)對(duì)發(fā)熱相關(guān)知識(shí)的缺乏和對(duì)發(fā)熱的恐懼，反復(fù)就醫(yī)，對(duì)醫(yī)生的告誡不理解，醫(yī)生在被逼無(wú)奈的選擇糖皮質(zhì)激素退熱，也有個(gè)別醫(yī)生為了謀取經(jīng)濟(jì)利益濫用激素退熱；有的家長(zhǎng)認(rèn)為發(fā)熱一定是有炎癥，抗生素就成為必選藥。很多家長(zhǎng)都會(huì)從家庭藥箱中拿出抗生素來(lái)應(yīng)用，在實(shí)際生活中，病毒感染機(jī)會(huì)更多，濫用抗生素不僅在家庭中，甚至在各個(gè)層次的醫(yī)院都是嚴(yán)重的問(wèn)題。

3 遏止兒童發(fā)熱過(guò)度治療的措施

3.1 醫(yī)院有關(guān)部門進(jìn)行發(fā)熱相關(guān)知識(shí)的宣教工作

兒科門診可以采取多種宣傳形式如宣傳小冊(cè)子及墻壁上的宣傳畫，讓家長(zhǎng)了解兒童發(fā)熱的相關(guān)知識(shí)。書(shū)面方式的宣傳內(nèi)容應(yīng)清楚明了，并有圖畫加以輔助說(shuō)明，而且應(yīng)力求通俗實(shí)用。

3.2 采用網(wǎng)絡(luò)、多媒體宣教方式

在當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)、多媒體普及的時(shí)代，建議有關(guān)機(jī)構(gòu)可通過(guò)網(wǎng)站多宣傳一些正能量的知識(shí)，多一些醫(yī)學(xué)科普文章結(jié)合動(dòng)畫和影音等手段可以有效促進(jìn)家長(zhǎng)學(xué)習(xí)發(fā)熱相關(guān)知識(shí)及如何處置的興趣，普及基本醫(yī)學(xué)常識(shí)。

3.3 建立醫(yī)德評(píng)價(jià)體系和監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)德評(píng)價(jià)體系和道德評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，并將評(píng)判的結(jié)果作為醫(yī)生晉升、聘用及評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)；建立監(jiān)督機(jī)制，對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為，一經(jīng)核實(shí)，可以通過(guò)罰款、通報(bào)批評(píng)甚至吊銷從醫(yī)資格等手段進(jìn)行懲處；制定適度治療準(zhǔn)則，要求醫(yī)生運(yùn)用自己知識(shí)和能力像家長(zhǎng)一樣呵護(hù)患兒，處處站在患兒利益的角度，把費(fèi)用和傷害降到最小，把追求療效和避免傷害，減少痛苦和避免過(guò)度治療有機(jī)地結(jié)合為一個(gè)統(tǒng)一體。以實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的治療。

［1］ 杜治政.過(guò)度醫(yī)療、適度醫(yī)療與診療最優(yōu)化［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26(7)：1.

［2］ 程鶯燕，厲瑛，桂莉，等.154例發(fā)熱兒童家長(zhǎng)知信行的調(diào)查分析［J］.解放軍護(hù)理雜志.2009，26 (3A)：32-35.

［3］ Goldman RD.Scolink D.Underdosing of aeetaminophen by parents and emergency department utilization［J］.Pediatr Emerg Care，2004，20(2)：89 -93.

［4］ 柳富英.328例發(fā)熱患兒家長(zhǎng)的心理反應(yīng)及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2007，2 l(3C)：814.

［5］ Walsh A.EdwardB H.Fraser J.Influences on parents’fevermanagement：beliefs，experiences and information sources［J］.J Clin Nurs，2007，(16)：233 l-2340.

〔修回日期2013-11-23〕

〔編 輯 王 耀〕

Ethical Researching on Overtreatment of Child Fever

XU Man1，ZHAOMeng2，F(xiàn)ANC Xia-ling1，WANC Jiao1，LIU Xiao-hong1
（1 Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；2 the People's Hospital in Huayin，Huayin 714200，China）

Because of the fuzzy understanding about children fever knowledge and treatment in some parents，negative attitude towards fever and self-protection consciousness in some doctors，overtreatmenton child fever occurs often，may result in delaying treatment due to diagnosis difficulty，to some extentalsomay influence the patient's viscera function and lead to the hormones，antibiotics abuse.At the same time also causes the seriouswaste ofmedical resources.Based on the analysis on these harms，this paper put forward some specificmeasures：hospital could carry out the education of fever related knowledge，use the network，multimedia educationmethods；establishmedical ethics appraisal system and supervision mechanism，by whichmy be conducive to curb excessive overtreatment to children.

Child Fever；Cognitive Mistake；Overtreatment；Ethical Thinking

R-052

A

1001-8565（2014）01-0131-02

2013-10-21〕