董 莉，董玉整

（1廣州醫(yī)科大學(xué)雜志社，廣東 廣州 510182，dongli00@163.com；2廣東省人口發(fā)展研究院，廣東 廣州 510600）

生殖倫理

人類輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用的相關(guān)倫理問題探討*

董 莉1，董玉整2

（1廣州醫(yī)科大學(xué)雜志社，廣東 廣州 510182，dongli00@163.com；2廣東省人口發(fā)展研究院，廣東 廣州 510600）

通過對精子的質(zhì)量與儲存、卵子組合、子宮的來源與子宮的年齡、試管嬰兒的數(shù)量、性別、健康以及人類輔助生殖經(jīng)費等方面的有關(guān)問題進(jìn)行倫理分析與思考。提出思考與對策：加強(qiáng)管理，完善相關(guān)法律法規(guī)；合理布局醫(yī)療機(jī)構(gòu)；合理使用精子、卵子；建立并完善機(jī)構(gòu)倫理委員會等工作機(jī)制；加大對技術(shù)濫用行為的打擊力度，進(jìn)一步推進(jìn)人類輔助生殖技術(shù)的倫理研究。

人類輔助生殖技術(shù)；倫理問題；精子；卵子；子宮；試管嬰兒

人類輔助生殖技術(shù)被譽(yù)為是“20世紀(jì)發(fā)展起來的最為激動人心的技術(shù)之一”。［1］自1978年世界上第一例體外受精嬰兒在英國誕生以來，全世界依靠人類輔助生殖技術(shù)來到人世間的嬰兒數(shù)已超過200萬，僅中國大陸也已超過3萬名。但由于人類輔助生殖技術(shù)具有科技含量高、投入成本大、手術(shù)風(fēng)險高、倫理問題敏感等特點，以及世界上不同國家和地區(qū)之間認(rèn)識和政策差異大，導(dǎo)致相關(guān)倫理問題的議論一直持續(xù)不斷。本文僅從精子、卵子、子宮、試管嬰兒、經(jīng)費、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面對相關(guān)問題進(jìn)行倫理分析，以期進(jìn)一步推進(jìn)研究。

1 精子的質(zhì)量與儲存

1.1 精子的質(zhì)量

自然懷孕中的精子是擇優(yōu)的，技術(shù)懷孕中的精子卻是隨機(jī)的。瑞典、澳大利亞、法國等國家的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用單精子注射顯微技術(shù)試管嬰兒的精子質(zhì)量相對較差，胚胎壞死、流產(chǎn)、早產(chǎn)比例等遠(yuǎn)高于正常妊娠者，孩子的智商也明顯偏低。孕育試管嬰兒的婦女還有可能發(fā)生卵巢過度刺激綜合征、宮外孕、多胎等問題。［2］

1.2 精子的儲存

精子冷凍儲存后，一些現(xiàn)實問題就出現(xiàn)了。一是自備自用。有的健康人將自己的精子冷凍起來以備自己今后在合適的時機(jī)使用。這對傳統(tǒng)的代際倫理將產(chǎn)生根本性的沖擊。同時，儲存時間過長，精子質(zhì)量是否會受到影響也不能肯定。二是建立名人精子庫。單純強(qiáng)調(diào)所謂的名人精子價值而建立名人精子庫，容易產(chǎn)生相關(guān)社會問題。調(diào)查表明，有70％的大學(xué)生明確表示反對建立名人精子庫。［3］三是精子是否可以作為遺產(chǎn)。捐精男子去世后，其妻子和孩子是否有權(quán)繼承、處理（包括女子用其先夫的精子使自己懷孕生子、或贈送給別人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）冷凍精子？

2 卵子的組合

英國科學(xué)家使用線粒體置換療法，將捐獻(xiàn)的線粒體DNA正常的卵子和未來孕婦卵子的細(xì)胞核進(jìn)行人工授精，改變后代的DNA，預(yù)防有缺陷的DNA被遺傳給后代。［4］兩個卵子以各出一部分的“組合”的方式組成一個完整的卵子與精子結(jié)合。在生物學(xué)意義上，兩個卵子的主人都是孩子的母親。如果這項技術(shù)真的成功運用于人類，那上代與下代的倫理關(guān)系、法律關(guān)系等都要發(fā)生更深刻的改變。

3 子宮的來源與子宮的年齡

由于人類輔助生殖技術(shù)的臨床應(yīng)用，婦女子宮的價值和意義發(fā)生了重大改變。

3.1 子宮的來源

在人類輔助生殖技術(shù)中使用的子宮主要有四個方面的來源。一是妻子的子宮，妻子自己直接懷孕生子；二是代孕者的子宮，但我國以及歐洲不少國家都明文規(guī)定禁止代孕；［5］三是代孕又捐卵者的子宮；四是人造子宮。

3.2 子宮的年齡

一般來說，15～49歲的婦女即為育齡婦女。我國婦女的絕經(jīng)期20世紀(jì)五六十年代為46歲左右，六七十年代為48歲左右，八十年代已達(dá)50歲以上。［6］醫(yī)生成琳通過實施人類輔助生殖技術(shù)于2010年5月60歲時誕下一對雙胞胎女兒，大的3.7斤，小的2.9斤，成為中國最高齡的產(chǎn)婦。［7］但我們不禁要問：高齡育兒究竟是喜悅還是危險？父母的責(zé)任與能力之間究竟該如何平衡？孩子今后的學(xué)習(xí)與成長是否與其他的孩子一樣？高齡父母如此做法對孩子來說究竟是無私還是自私？

4 試管嬰兒的新問題

獲得孩子是實施人類輔助生殖技術(shù)的最終目的，但同時也帶來了爭論較多的問題。

4.1 孩子的數(shù)量與孩子的性別

為了增加受孕的幾率，一次可以選擇植入2或3個受精卵，在實施代孕甚至多人代孕的情況下，幾乎同時獲得多個孩子；由于受傳統(tǒng)觀念影響，人為地選擇只生男孩的現(xiàn)象時有發(fā)生。但這對婦女的健康、對孩子的健康和成長，并沒有益處。

4.2 孩子的血緣

由于技術(shù)的介入，特別是供精、供卵、代孕等因素的加入，使得孩子與父母的血緣關(guān)系變得復(fù)雜：一是完整的血緣關(guān)系。精子、卵子是父親和母親的。二是次血緣關(guān)系?；蛘呔?、或者卵子是捐贈的。三是無血緣關(guān)系。精子、卵子都是捐贈的。四是組合血緣關(guān)系。如英國科學(xué)家們利用捐獻(xiàn)的線粒體DNA正常的卵子和未來孕婦卵子的細(xì)胞核進(jìn)行人工授精，使得出生的孩子有兩個都提供了卵子的母親。在此情況下，只有通過“技術(shù)”，才能真正理解孩子與父母之間血緣關(guān)系的現(xiàn)實價值；傳統(tǒng)的血緣關(guān)系將喪失其崇高的地位，法律關(guān)系將成為代際之間的最重要關(guān)系。

5 經(jīng)費問題

實施人類輔助生殖技術(shù)，需要的醫(yī)療費用主要有以下幾種：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運作費用。包括購置儀器設(shè)備等，投入較大。二是捐精捐卵補(bǔ)貼費用，各地捐精標(biāo)準(zhǔn)不一。三是手術(shù)費用。在廣州，一次試管嬰兒的總費用3.5～4.0萬元左右。［8］若一次不成功，還要再次交錢再做。四是地下買賣精子和卵子，這是不允許的。五是出租子宮（代孕）。中國的地下機(jī)構(gòu)實施輔助生育總花費大概在50萬元左右，但中國禁止實施代孕技術(shù)。經(jīng)濟(jì)條件往往成為是否和怎么實施人類輔助生殖技術(shù)的支配條件，似乎存在“誰有錢誰就可以隨心所欲獲得孩子”的不正?，F(xiàn)象。

6 思考與對策

通過以上的分析我們可以看到，人類輔助生殖技術(shù)快速發(fā)展，已從根本上改變著人類的生殖方式，從而改變著人類的生存方式和生活方式。作為生殖活動基礎(chǔ)的兩性性行為被“人工”方式替代從而大大降低了男女雙方在新生命創(chuàng)造過程中的傳統(tǒng)地位和作用，也大大改變了上一代與下一代之間的傳統(tǒng)血緣關(guān)系。遺憾的是，關(guān)于人類輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用所帶來的諸多倫理問題，在理論上的研究還落后于技術(shù)實踐。但是，我們不能因為技術(shù)發(fā)展動搖我們原有和現(xiàn)有的生活觀念和方式而阻止技術(shù)，也不能因為原有和現(xiàn)有的理論解釋不了新的技術(shù)進(jìn)步就否定技術(shù)，不能因噎廢食，相反，我們應(yīng)該加強(qiáng)研究，深入思考，為技術(shù)發(fā)展提供更充分的理論支撐，更科學(xué)的價值引導(dǎo)。另一方面，現(xiàn)實中存在諸多問題，其實許多都不是技術(shù)本身的問題，而是宣傳和管理有漏洞，制度和機(jī)制有缺陷，導(dǎo)致了技術(shù)被濫用，倫理被扭曲，功能被肢解。加強(qiáng)管理，加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化立法執(zhí)法，為人類輔助生殖技術(shù)的合理有效公平應(yīng)用，提供應(yīng)有和堅實的保障，已經(jīng)成為十分迫切的任務(wù)。

6.1 加強(qiáng)管理，完善相關(guān)法律法規(guī)

為加強(qiáng)人類輔助生殖技術(shù)管理，嚴(yán)格規(guī)范審批行為，有效打擊各類違法違規(guī)活動，原衛(wèi)生部與解放軍總后勤部衛(wèi)生部于2003年前后先后下發(fā)或經(jīng)修改下發(fā)《人類輔助生殖技術(shù)倫理原則》《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》等系列文件。2007年，人類輔助生殖技術(shù)行政審批權(quán)調(diào)整至省級衛(wèi)生行政部門。其前后多次聯(lián)合開展人類輔助生殖技術(shù)管理專項整治行動，［9］并產(chǎn)生了積極的影響。當(dāng)務(wù)之急，要結(jié)合臨床實踐，結(jié)合中國實際，結(jié)合國際趨勢，建議制訂頒布《人類輔助生殖法》；修改、完善10多年前制定的有關(guān)規(guī)范性文件、條例，保證臨床應(yīng)用有法可依。嚴(yán)厲打擊精子（卵子）非法買賣活動和非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施人類輔助生殖手術(shù)。

6.2 合理布局醫(yī)療機(jī)構(gòu)

實施人類輔助生殖技術(shù)要求高、風(fēng)險大，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)管理十分必要。至2012年底，全國經(jīng)批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)的機(jī)構(gòu)達(dá)356家，設(shè)置的人類精子庫有17家。［10］還有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)在積極籌備。我國人口眾多，不孕不育患者逐年增加，究竟設(shè)置多少為宜，應(yīng)認(rèn)真研究，合理布局，綜合統(tǒng)籌，有序設(shè)立。

6.3 加強(qiáng)精子（卵子）的使用管理

為保證后代質(zhì)量，同一供精者的精子最多只能使5位婦女受孕。因為在保密互盲情況下，一個供精者的精子如果多次使用，會人為地增大非親屬間的近親婚配幾率。據(jù)世界衛(wèi)生組織資料統(tǒng)計，近親婚配所生后代的先天性疾病，比正常對照組要高150倍。［11］從目前情況看，在精子募集、流通和使用以及術(shù)后隨訪等環(huán)節(jié)，都迫切需要盡快建立“全國精子庫聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)”［12］以及“全國卵子庫聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)”，統(tǒng)一共享信息，防止同一供精（卵）者在不同區(qū)域機(jī)構(gòu)多次供精（卵）。

使用可控超促排卵技術(shù)可以獲取多個健康的卵子，大大提高受孕成功的機(jī)率。［13］但不育夫婦必須簽訂《多胎妊娠減胎術(shù)同意書》，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。

捐精男子去世后，其冷凍儲存的精子，建議在倫理委員會監(jiān)管下妥善處理，不支持其妻子孩子將其精子作為遺產(chǎn)繼承。

總之為了保證人類輔助生殖技術(shù)能夠科學(xué)應(yīng)用、健康發(fā)展，保護(hù)男女雙方以及孩子的合法權(quán)益，應(yīng)在分析研究人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上制定措施，建立并完善機(jī)構(gòu)倫理委員會等工作機(jī)制，加大對技術(shù)濫用行為的打擊力度，加大對技術(shù)管理不嚴(yán)現(xiàn)象的監(jiān)管力度，做到有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)；還應(yīng)強(qiáng)化全國一體的概念，加強(qiáng)協(xié)調(diào)合作，建立全國范圍的互聯(lián)互通共建共享的信息網(wǎng)絡(luò)平臺，推進(jìn)技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用的信息化建設(shè)。

［1］翟曉梅，邱仁宗.生命倫理學(xué)導(dǎo)論［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2005：126.

［2］正視人工助孕風(fēng)險［EB/OL］.http：//baby.sina.com.cn/health/2006-02-24/091777265. shtml，2006-02-24.

［3］馬語蓮，楊秀木.本科護(hù)生人工輔助生殖技術(shù)認(rèn)同度的調(diào)查與分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（2）：170.

［4］2014年十大最受矚目科技事件［N］.參考消息，2014-01-03.

［5］楊大正.專家：代孕不利嬰兒成長 亟需立法整頓［N］.南方日報，2011-11-29.

［6］影響絕經(jīng)年齡的因素有哪些［EB/OL］.http：//www.360doc.com/content/13/0320/14/ 9851038-272690006.shtm l，2013-03-20.

［7］六旬老太失獨后生雙胞胎女兒：上手術(shù)臺前想寫遺囑［EB/OL］.http：//fj：ifeng.com/news/gn/ detail-2014-05/25/2325/48-0.shtm l，2014-05-25.

［8］人工受精的費用、試管嬰兒費用［EB/OL］.http：//baby.02085585555.com/zhuanti/shiguan/？f=baiduxt-by-rgsj-pc#byra1455，2014-03-10.

［9］國家衛(wèi)生部總后勤部衛(wèi)生部.人類輔助生殖技術(shù)管理專項整治行動方案［EB/OL］.http：// www.bioon.com/industry/SFDA/547959.shtml，2013-02-08.

［10］經(jīng)批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)和設(shè)置人類精子庫機(jī)構(gòu)名單［EB/OL］.http：//wenku.baidu. com/view/626f1fdc9ec3d5bbfd0a7480.html，2014 -03-10.

［11］輔助生殖技術(shù)［EB/OL］.http：//baike.baidu. com/link？url=jdtHkjCLnlgooBHBy8IpjPXJyiOv 4bR5 lOb9b04-XzkxWZ-srB-bJqt--5imyilw，2006-02-24.

［12］羅莉.供精人工授精后代近親婚配的倫理學(xué)新思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（4）：227.

［13］可控超促排卵技術(shù)［EB/OL］.http：//baike. baidu.com/link？url=ibCjig5MxCGueX-unVf-Scout83aTOPS4 jySDarTn3NawNT2Xo51Y4EoRA 3A4Km-WGtt30Qf1gnDdCI68Uyzoq，2014-03 -10.

〔修回日期2014-05-28〕

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Discussion on Issues of Clinical Application of Assisted Reproductive Technology

DONG Li1，DONG Yuzheng2
（1Periodical office of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510182，China，E-mail：dongli00@163.com；2 Institute of Population Development in Guangdong，Guangzhou 510600，China）

In this paper，the following ethical issues of the source of sperm and egg，quantity，quality and combination，the source of the uterus，the number of test tube babies，sexual distinction and blood，the types of funds，the establishment ofmedical institutions and the laws and regulationswere discussed.Based on the analysis and thinking，the authors pointed out that respecting the fact and perfecting the relevant laws and regulations，establishing and perfecting the institutional ethics committee，stepping up efforts in supervising the technicalmanagement；strengthening cooperation and coordination；playing the role of the expert team could further promote human assisted reproductive technology ethical research.

Assisted Reproductive Technology；Ethical Issues；Sperm；Egg；Uterus；Test Tube Baby

R-052

A

1001-8565（2014）04-0482-03

2014-03-26〕

* 本文系廣州市醫(yī)學(xué)倫理學(xué)重點研究基地研究成果。