呂 淞

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311，lssjk1@126.com）

自助式麻醉知情同意視頻的初探

呂 淞

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311，lssjk1@126.com）

針對目前麻醉醫(yī)生與患者雙方接觸時(shí)間短，無效交流多，患者對知情同意不滿意的現(xiàn)狀，采取將工作流程分解并制作一套符合倫理學(xué)和相關(guān)法規(guī)，提高工作效率，易推廣的自助式麻醉術(shù)前訪視視頻的新措施。從而提高醫(yī)院的總體效率，使麻醉這一過程更形象化，更利于理解，減少主觀偏倚，自助式麻醉知情同意視頻符合倫理學(xué)要求和相關(guān)法規(guī)，有助于降低患者的期望值，有助于改變醫(yī)患關(guān)系。

自助；麻醉；知情同意；視頻；無效交流

生活中，人們對麻醉學(xué)接觸較少。通常大部分人認(rèn)為麻醉就是“打一針”過后人就對疼痛沒有任何感覺了，而忽略了麻醉醫(yī)生除了保障患者手術(shù)中不痛外，還要配合手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，以及更重要的是保障圍手術(shù)期患者的安全。圍手術(shù)期，是患者病理生理內(nèi)環(huán)境紊亂最集中最復(fù)雜的時(shí)期。圍手術(shù)期并發(fā)癥后果嚴(yán)重，往往導(dǎo)致患者殘疾或死亡，一旦發(fā)生，人們難以接受。麻醉的知情同意制度雖然作為麻醉科的核心制度，也是醫(yī)院評審的核心指標(biāo)，但確?；颊邔χ橥鈨?nèi)容充分理解仍然是個艱巨的任務(wù)。作為保障學(xué)科的特殊性，麻醉科的服務(wù)對象不限于某一科室、醫(yī)生、患者、病種，而是面對整個外科系統(tǒng)，所以麻醉醫(yī)生的疲勞程度可想而知。據(jù)報(bào)道2012年9月～2014年3月，因過度勞累猝死于工作崗位的麻醉醫(yī)生有6人。［1］另一方面，與圍手術(shù)期相關(guān)的醫(yī)院內(nèi)糾紛也居高不下。

1 目前存在的問題

1.1 時(shí)間沖突

為了治療的個體化和安全，擇期手術(shù)，麻醉醫(yī)生要在手術(shù)前一天完成術(shù)前訪視與溝通工作。同時(shí)為了保障醫(yī)院整體的順利運(yùn)行，手術(shù)前或手術(shù)間歇需要準(zhǔn)備下一臺手術(shù)的物品。麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)保障患者手術(shù)期間的安全，手術(shù)全程必須在場，不得離開。這決定麻醉醫(yī)生必然是結(jié)束一天的全部手術(shù)后才能開始訪視患者。而手術(shù)時(shí)間的不確定性，決定了患者或家屬等待被訪視的時(shí)間也是不確定的。每天需要訪視的手術(shù)有三到四臺且來自不同的科室，病情復(fù)雜的患者需要更多的時(shí)間，分配到每個患者身上的時(shí)間較少，這造成分配時(shí)間沖突。訪視必然會有先有后，這造成先后時(shí)間沖突。綜合這些沖突，最后被訪視的等待最久，投訴最多。

1.2 無效交流

因患者和家屬預(yù)先不了解委托關(guān)系和醫(yī)學(xué)知識。在麻醉訪視時(shí)，常出現(xiàn)非委托人問一些與麻醉無關(guān)的問題。或因病房醫(yī)生未交待清楚，被委托人不在，需要醫(yī)生等家屬，產(chǎn)生無效等待?；颊吆图覍僖话闶峭ㄟ^麻醉醫(yī)生訪視時(shí)的講述獲得知情權(quán)的。因講述的局限性、語言、文化程度和理解能力等差異，更容易導(dǎo)致無效交流的產(chǎn)生。

1.3 負(fù)面情緒

疾病及就醫(yī)心理產(chǎn)生焦慮等負(fù)面情緒。等待會放大這種負(fù)面情緒。而焦慮恐懼等負(fù)面情緒，會導(dǎo)致抱怨，也會增加溝通時(shí)的無效交流。

總之，工作性質(zhì)決定會有等待、分配、先后時(shí)間沖突；醫(yī)患的語言、理解能力及文化差異決定了必然會有無效交流。產(chǎn)生的負(fù)面情緒與時(shí)間沖突和無效交流相互交雜，難以有效獲得知情權(quán)。

2 新對策

針對以上問題，將工作流程分解并制作出一套自助式麻醉術(shù)前訪視視頻。參考現(xiàn)代化的PDCA管理模式，改進(jìn)視頻內(nèi)容?，F(xiàn)介紹如下：

原工作流程是結(jié)束手術(shù)后，麻醉醫(yī)生閱讀病歷，回顧病史，了解超聲，實(shí)驗(yàn)室檢查等。訪視患者評估氣道，體格檢查，確保麻醉手術(shù)的安全。尋找委托人或患者本人介紹麻醉的相關(guān)背景知識，以利于患者家屬理解。患者或家屬知情同意后簽知情同意書。每名患者重復(fù)以上流程。

可以看出其中介紹麻醉知識部分在每個患者是相同的，而且要重復(fù)進(jìn)行。與實(shí)施麻醉時(shí)的安全性無關(guān)?？梢砸砸曨l的形式在訪視前播放。這樣雖然時(shí)間沖突無法根本解決，但可減少患者等待的時(shí)間沖突。同時(shí)也減少患者的先后時(shí)間沖突。視頻的可重復(fù)播放能減少無效交流對醫(yī)患的影響。

自從1953年DeBakey醫(yī)生和他的團(tuán)隊(duì)完成了第1例頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)[7]；歐美國家每年大約有20萬例患者接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療，其缺血性腦卒中的發(fā)病率下降極為顯著[8]；20世紀(jì)90年代歐洲頸動脈外科實(shí)驗(yàn)及北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫實(shí)驗(yàn)再次證實(shí)CEA在預(yù)防缺血性腦卒中的作用[9]。我國王忠鎬院士也提出頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)在治療腦缺血方面有著重要的意義；有研究者指出目前為止CEA是治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，證明CEA在預(yù)防缺血性腦卒中方面具有不可替代的地位。

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出的。PDCA是英語單詞Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。

P（Plan）計(jì)劃，以視頻方式傳播麻醉背景知識。視頻是在實(shí)際工作中錄制的，真實(shí)實(shí)施麻醉的過程，經(jīng)過技術(shù)處理，遮蔽患者的個人信息。視頻細(xì)化到每項(xiàng)操作步驟并配合圖片，解說并發(fā)癥發(fā)生的可能原因。視頻的形式包括圖像資料，語言解釋，并配有中文字幕，也制作了方言版，方便特殊需要。其內(nèi)容包括：①為什么要使用本系統(tǒng)；②麻醉的必要性；③麻醉前患者需要哪些準(zhǔn)備；④麻醉如何進(jìn)行；⑤與麻醉相關(guān)的有創(chuàng)操作有哪些及有創(chuàng)操作的必要性，有創(chuàng)操作的并發(fā)癥發(fā)生的原因，發(fā)生的概率，發(fā)生并發(fā)癥的處理方法，愈后。

D（Do）執(zhí)行，將訪視工作分解改進(jìn)：①管床醫(yī)生在與患者家屬完成手術(shù)談話后，播放視頻，患者或家屬通過看視頻了解麻醉操作的相關(guān)情況；②麻醉醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)閱讀病歷，回顧病史，了解超聲，實(shí)驗(yàn)室檢查等，這項(xiàng)工作通常在手術(shù)間期的空余時(shí)間完成；③訪視患者評估氣道，體格檢查，確保麻醉手術(shù)的安全；④術(shù)前患者或家屬與麻醉醫(yī)生見面，集中解答他們所關(guān)注的問題。

C（Check）檢查，以月為單位，訪視醫(yī)生集中反饋在與患者交流期間，患者關(guān)心的問題，視頻中影響信息獲取的問題。

A（Action）處理，經(jīng)過反復(fù)的修改，通過加大文字、放慢語速等調(diào)整，時(shí)長調(diào)整到十二分鐘左右，制成MP4，可在多數(shù)電腦、播放器內(nèi)播放。同時(shí)集成了視覺、聽覺以及文字解說，真實(shí)度高，方便患者家屬理解。

PDCA循環(huán)有效的改進(jìn)視頻的內(nèi)容，彌補(bǔ)視頻相對機(jī)械不能滿足患者全部的知情需求的人性化不足的缺點(diǎn)，對此，通過訪視醫(yī)生的定期反饋，及時(shí)補(bǔ)充了患者關(guān)注的內(nèi)容。盡量做到通俗易懂、簡單清晰。［3］同時(shí)并沒有忽略面談的作用，以彌補(bǔ)人性化不足的缺點(diǎn)。并在籌劃將視頻專業(yè)化，模塊化。

3 對策優(yōu)勢

3.1 自助式麻醉知情同意視頻能夠提高醫(yī)院的總體效率

目前我國面臨醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)實(shí)，無論是醫(yī)生還是患者都需要能夠更高效完成術(shù)前訪視。強(qiáng)調(diào)醫(yī)生必須與患者面談履行告知義務(wù)，這樣勢必會增加醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)間和患者家屬等待時(shí)間。增加本已超負(fù)荷工作的醫(yī)務(wù)人員的勞動時(shí)間，加劇了醫(yī)生的疲勞程度，這樣則會增加患者的風(fēng)險(xiǎn)。國外的解決方案是建立麻醉門診，國內(nèi)各醫(yī)院也正在實(shí)施術(shù)前將各科患者集中訪視談話，但缺點(diǎn)是門診醫(yī)生并不是真正的手術(shù)麻醉者，如果其間有相關(guān)信息不到位，會影響手術(shù)的安全，患者和家屬也無法獲得真正的知情同意，而且在門診患者也要排隊(duì)等待。按目前編制，只有個別醫(yī)院能抽出人上麻醉門診，其推廣性和可行性不高。視頻系統(tǒng)可由患者所在科室的醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)播放，充分利用了時(shí)間，減少下一位患者的等待時(shí)間，提高了效率。

3.2 更形象化，更利于理解，減少主觀偏倚

患者與醫(yī)生之間在醫(yī)學(xué)知識、臨床技能等方面的差距是不言而喻的，這種醫(yī)患之間的天然溝壑不可能在短時(shí)間內(nèi)消除。且麻醉風(fēng)險(xiǎn)高并不是體現(xiàn)在麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率高，而是體現(xiàn)在麻醉并發(fā)癥后果嚴(yán)重，往往導(dǎo)致患者殘疾或死亡，一旦發(fā)生，患方難以接受。然而，無論是患者家屬、外科醫(yī)師，甚至某些低年資麻醉?？漆t(yī)師對麻醉風(fēng)險(xiǎn)也不甚了解。［2］視頻資料含有更大的信息量，更有助于患者及家屬的理解，可以使抽象的醫(yī)學(xué)用語形象化，方便患者理解。統(tǒng)一的視頻，減少了不同年資麻醉醫(yī)生對麻醉風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不同所造成的差異，同時(shí)也減少了主觀選擇性告知或告知漏項(xiàng)等，使患者或家屬能更好的知情。

4 討論

4.1 自助式麻醉知情同意視頻沒改變知情同意的性質(zhì)，符合倫理學(xué)和相關(guān)法規(guī)

知情同意指在醫(yī)療實(shí)踐過程中，患者有知曉自己病情的權(quán)利，醫(yī)生必須向患者提供充分的病情資料和準(zhǔn)備實(shí)施的治療方案，以及清晰明了的將治療方案的益處、危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的其他意外情況詳細(xì)地告知患者及其家屬，患者可以根據(jù)醫(yī)生提供的信息自主地做出決定，接受或不接受該種治療。知情同意權(quán)包括知情權(quán)和同意權(quán)，同意權(quán)得以恰當(dāng)行使以擁有知情權(quán)為前提；患者的知情同意權(quán)作為一項(xiàng)權(quán)利要順利得到實(shí)現(xiàn)和正確行使，必須要有醫(yī)方說明、告知和解釋義務(wù)的忠誠履行。知情同意書的簽署應(yīng)該是患者充分理解其病情和所要采取的診療方案后的決定，是溝通的結(jié)果而不是形式。［3］姜賢飛［4］等提出目前知情同意書格式單一、內(nèi)容專業(yè)且繁雜，知情告知缺乏人性化設(shè)計(jì)，造成不少糾紛。所以本研究嘗試應(yīng)用自助式麻醉知情同意視頻，把由人工完成的說教，轉(zhuǎn)換了一種形式，變成直觀、可視、可讀、可聽的形式，溝通方式新穎，而內(nèi)容仍然是醫(yī)生需要向患者交代的信息。并且使抽象的醫(yī)學(xué)語言形象化更易于理解，做到通俗易懂、簡單清晰。［5］從本質(zhì)上并沒有改變知情同意的性質(zhì)。

4.2 自助式麻醉知情同意視頻有助于降低患者的期望值

醫(yī)患糾紛多由于患者對醫(yī)生寄予不恰當(dāng)?shù)囊蕾嚰皩︶t(yī)療效果抱過高的期望。視頻對并發(fā)癥發(fā)生的原因給予形象的解釋，有助于患者及其家屬對圍手術(shù)期相關(guān)知識的認(rèn)識、理解。視頻有助于患者及其家屬了解麻醉醫(yī)生的工作性質(zhì)，理解為什么一定要等待手術(shù)完成后才能訪視，使醫(yī)療服務(wù)更透明化，從而降低期望值，減少醫(yī)患沖突的發(fā)生。

4.3 自助式麻醉知情同意視頻有助于改變醫(yī)患關(guān)系

麻醉醫(yī)生與患者之間的關(guān)系已經(jīng)日益間接化。［6］主要表現(xiàn)在：①麻醉醫(yī)生不管床，接觸患者少；②麻醉醫(yī)生工作在手術(shù)室，患者和家屬接觸不到；③除訪視和隨訪外，麻醉醫(yī)生與患者的接觸時(shí)間中最長的是在手術(shù)中，而患者此時(shí)多處于無意識的麻醉狀態(tài)。隨著手術(shù)量的增多，會進(jìn)一步的壓縮訪視和隨訪時(shí)間。自助視頻可以架起一座麻醉醫(yī)生與患者間的橋梁。由管床醫(yī)生先播放視頻，避免麻醉醫(yī)生突然在術(shù)前出現(xiàn)的陌生感，增加患者及家屬的親切感和認(rèn)同感。視頻中所記錄的手術(shù)室內(nèi)麻醉過程，會給患者及家屬身臨其境的感覺，使其更了解麻醉醫(yī)生的工作性質(zhì)?；颊吡私庾约涸跓o意識狀態(tài)時(shí)有人保護(hù)，會消除恐懼感。

對于經(jīng)濟(jì)化的醫(yī)患關(guān)系，視頻能使患者更清晰直觀的了解不同麻醉方式的利弊，使用設(shè)備的情況，安全保障及費(fèi)用產(chǎn)生的原因，以便在不同的麻醉方式中做出自己的選擇。

總之，在信息及電子用品豐富的時(shí)代，完全可以借助成品的電子產(chǎn)品協(xié)助醫(yī)生完成部分告知，各臨床科室或行業(yè)協(xié)會，可針對自己科室的特點(diǎn)制作相應(yīng)的知情權(quán)資料，豐富知情權(quán)的獲得途徑，這樣可以大大增加醫(yī)生及患者的自由度，和諧醫(yī)患關(guān)系。

［1］周祥勇.又一位麻醉醫(yī)生倒下，怎么辦［N］.健康報(bào)，2014-3-17（8）.

［2］劉毅，鄧小明，朱科明，等.淺議住院醫(yī)師實(shí)施麻醉知情同意培訓(xùn)的重要性［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（9）：1272-1273.

［3］殷秀芝，李小萍.“知情同意”引發(fā)醫(yī)患沖突的探索研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（5）：616-618.

［4］姜賢飛，鄭尚維.臨床醫(yī)療中知情同意現(xiàn)狀與對策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2011，32（9）：21-22.

［5］張金鳳，胡文華，張永利.溝通是化解醫(yī)患信任危機(jī)的有效方法［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（3）：295-296.

［6］袁社英.醫(yī)患關(guān)系的變化及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系對策和思考［EB/OL］.http：//www.jxwst.gov. cn/zt/xxxdzzjs/djlt/201101/t20110110-103111. htm，2011-01-10.

〔修回日期2014-03-30〕

〔編 輯 李恩昌〕

Self-service Anesthesia Informed Consent Video

LYU Song
（Department of Anesthesiology，Hainan Land Reclamation General Hospital，Haikou 570311，China，E-mail：lssjk1@126.com）

According to the current problems such as short contact time of anesthesiologist and patients，ineffective communication，patients dissatisfied with informed consent and so forth，this paper proposed new measures of conforming to the ethics and relevant laws and regulations，efficient self-service anesthesia informed consent video syatem with the aim to improve the overall efficiency of the hospital，anesthetize the process more visual，more conducive to understanding，reduce the subjective bias，self-service anesthesia informed consent videomeeting the requirement of ethics and related laws and regulations，help to reduce the patient's expectations，help change the doctor-patient relationship.

Self-service；Anesthesia；Informed Consent；Video；Ineffective Communication

R-052

A

1001-8565（2014）04-0546-03

2014-03-18〕