孫詠莉，呂兆豐，王曉燕，黃 昊，李 瓏，王 玉，陳世景

（首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com）

農村衛(wèi)生倫理

鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務人員的職業(yè)道德行為現(xiàn)狀*

孫詠莉，呂兆豐**，王曉燕**，黃 昊，李 瓏，王 玉，陳世景

（首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com）

目的從鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務人員的醫(yī)療行為涉及的道德責任、道德權力和道德利益三個層面來分析鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍的職業(yè)道德行為。方法使用Epidata3.0建立錄入模板，并用SPSS17.0進行定量分析；借助QSR Nvivo8.0中文版對資料進行定性分析。結果鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務人員提供的醫(yī)療服務尚不能令村民滿意，醫(yī)療技術有待提高，大多數(shù)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍沒有把握患者自主性原則，對專業(yè)收益嚴重不滿。結論醫(yī)學職業(yè)精神式微已經成為阻礙鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍建設與發(fā)展的重要倫理要素。

鄉(xiāng)村醫(yī)務人員；醫(yī)德責任；道德權力；道德利益；職業(yè)道德

發(fā)展農村衛(wèi)生事業(yè)，人才隊伍建設是關鍵。但是由于多種因素的影響，現(xiàn)有的農村衛(wèi)生人才遠遠不能滿足目前我國衛(wèi)生發(fā)展的要求。衛(wèi)生人員總量不足、人才隊伍結構不合理、人才資源配置失衡已成為制約農村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸。如何培養(yǎng)一支“下得去、留得住、用得上”的合格衛(wèi)生人才，解決農村人才斷層問題，課題組于2011年5～7月在我國東、中、西部各抽取兩個省市，即北京、浙江、安徽、山西、云南和貴州作為研究現(xiàn)場開展了調研活動。研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍的建設與發(fā)展關涉的倫理和道德問題很多，它既涉及宏觀的制度安排、具體的政策制定、政府的職責以及公共健康資源的分配，也涉及到個人的醫(yī)德觀念和醫(yī)德行為等，即醫(yī)學職業(yè)精神在醫(yī)療活動中的具體體現(xiàn)。本文將從鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務人員的醫(yī)療行為是否履行了其應盡的職責，是否運用了合理合法的權利，是否取得其應得的利益三個層面來判斷鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍的執(zhí)業(yè)行為現(xiàn)狀。

1 醫(yī)德責任

中共中央國務院于2009年3月17日頒發(fā)的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下文簡稱《意見》）中明確提出“大力發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系?！l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務，并承擔對村衛(wèi)生室的業(yè)務管理和技術指導；村衛(wèi)生室承擔行政村的公共衛(wèi)生服務及一般疾病的診治等工作?！痹谶@種政策導向下，鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍的道德責任包括：

1.1 公共衛(wèi)生服務

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本能夠完成社區(qū)健康信息管理、免疫接種和傳染病控制等十項公共衛(wèi)生服務，而像職業(yè)病防控、社區(qū)殘疾康復服務和寄生蟲病管理等八項公共衛(wèi)生服務完成情況差強人意，尚不能達到50％。

1.2 基本醫(yī)療服務

被調查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員中，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為農民提供的基本醫(yī)療服務內容由高到低排在前三位的依次為：常見病、多發(fā)病、慢性病的西醫(yī)診療；急診；常見病、多發(fā)病、慢性病的中醫(yī)診療。提供出診、與大型醫(yī)院和?？漆t(yī)院建立定點協(xié)作關系、提供會診和雙向轉診服務、開展康復期醫(yī)療服務和提供家庭病房等五項醫(yī)療服務的比例較低。

被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生能提供的基本醫(yī)療服務依次為：肌肉注射，靜脈注射；常見病診療；量血壓、體重、身高等；其他醫(yī)療服務包括輸液、出診、換藥、小外傷處理、健康檔案記錄與維護等完成情況均良好。

基本醫(yī)療服務方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在提供出診、與大型醫(yī)院和?？漆t(yī)院建立定點協(xié)作關系、提供會診和雙向轉診服務、開展康復期醫(yī)療服務和提供家庭病房等五項醫(yī)療服務比例較低，村衛(wèi)生室提供服務較好。被調查村民認為不能容忍醫(yī)療服務過程中存在的情況包括醫(yī)療技術水平不高、服務態(tài)度不好、售賣不合格藥物、盡量多開藥、出診不及時、不按時在衛(wèi)生室上班和不了解村民的健康狀況等，這些不滿情緒背后均折射出鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務工作者忽視道德責任的尷尬局面。

1.3 衛(wèi)生行政管理

被調查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者中，有80.6％的人選擇區(qū)縣衛(wèi)生局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府兩級共管；有18.4％的人選擇由區(qū)縣衛(wèi)生局管理。村衛(wèi)生室主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村委會進行管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村級衛(wèi)生機構的管理包括藥品質量、服務內容、服務態(tài)度、服務質量、績效考核、服務收費及人員配置和硬件設施等多方面內容，雙方的關系為監(jiān)督關系、技術指導關系和業(yè)關管理關系；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務在以上方面不能令村民滿意，村民對村衛(wèi)生室相對滿意。

2 道德權力

帕森斯認為，權力是一種保證集體組織系統(tǒng)中各單位履行有約束力的義務的普遍化能力。［1］其特征是能直接以自己的強制力迫使相對人服從自己的意志。道德權力也就是道德賦予行為人的強制力，它可以借助其有形無形的壓力，迫使人們履行道德義務，行使道德權力。

鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍的道德權力是指職業(yè)賦予他們作用于患者的職業(yè)道德權力。

2.1 患者自主權

醫(yī)療行為結果的風險性和一定程度的不可預知性，以及醫(yī)生與患者之間知識和信息的不對稱性，在一定程度上決定了診療方案的因人而異和差異化選擇。

2.1.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員。

被調查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員中，有46.0％的人選擇由醫(yī)務人員決定最后的診療方案；有44.9％的人選擇共同商量；有5.4％的人選擇說不好；有2.4％的人選擇由村民決定。近半數(shù)醫(yī)務人員選擇自己決定診療方案，沒有體現(xiàn)出對患者自主權的尊重。

2.1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生。

被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生在給村民看病時，由鄉(xiāng)村醫(yī)生決定最后診療方案的占66.4％；共同商量的占29.9％；由村民決定的占3.7％。由鄉(xiāng)村醫(yī)生決定診療方案的比例高達66.4％。

在本次調查中發(fā)現(xiàn)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，選擇醫(yī)患共同商量診療方案的醫(yī)務人員比例分別為44.9％和29.9％，由村民選擇的比例分別為2.4％和3.7％。由醫(yī)務人員決定的為46.0％和66.4％，這種由醫(yī)務人員決定的方式并沒有引起醫(yī)患沖突。數(shù)據(jù)提示，在村衛(wèi)生室，診療方案的決定方式呈現(xiàn)出多元化特點，以適應不同患者的實際需求。約翰·羅爾斯倫理體系中的自由原則對于擺正醫(yī)患的平等關系和診療方案的自由選擇權提供了堅實的理論依據(jù)。

2.2 臨床用語

2.2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員。

被調查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員中，有37.0％的人選擇本地話；有35.2％的人選擇因對象而異；有27.6％的人選擇普通話；另有1人擇其他，占0.2％。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務工作者選擇的語言種類包括普通話和方言，有35.2％的醫(yī)務人員可以根據(jù)對象的不同選擇相應的語言。

2.2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生。

被調查的鄉(xiāng)村醫(yī)生在為村民看病時，經常使用的語言為本地話的占65.7％；普通話的占21.3％；因對象而異的占13.0％。

在語言使用方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)務人員可以選擇的語言包括普通話、方言和民族語言，分別有35.2％和13.0％的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍可以根據(jù)不同患者的需要，靈活選擇使用語言類型，更好地為村民服務。

2.3 著裝情況

被調查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員中，有97.3％的人選擇白大衣；有2.5％的人選擇便裝。被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生通常在村衛(wèi)生室的著裝為白大衣的占68.5％，便裝的占31.5％。

鄉(xiāng)村醫(yī)生在診療時選擇穿白大衣的人數(shù)遠遠低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員，可見鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)務人員更認同自己作為醫(yī)學專業(yè)人士的職業(yè)身份，鄉(xiāng)村醫(yī)生更多是一種亦農亦醫(yī)的雙重身份。

3 道德利益

從利益的角度來看，職業(yè)道德集中表現(xiàn)為在市場經濟條件下如何正確處理義利關系的問題。鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍的職業(yè)道德表現(xiàn)在他們怎樣處理專業(yè)責任與利益之間的關系方面。

3.1 政府投入

被調查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員中，在問及目前政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生經費投入力度時，有64.8％的醫(yī)務人員認為政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入不足，有29.8％的人選擇一般；認為充足的僅占5.4％。政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入經費不足，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運轉、人員的滿意度都受到影響。

3.2 收入

在市場經濟導向下，“一切向錢看”的社會文化氛圍也影響了部分醫(yī)務人員的個人的行為模式，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室分別有超過半數(shù)的醫(yī)務人員對現(xiàn)有收入表示不滿意。他們對職業(yè)帶來的經濟收入和經濟利益表示不滿，很多人選擇減少工作量，或者通過多點執(zhí)業(yè)、出租房屋以及種植經濟作物等方式進行經濟補充，這些副業(yè)分散著醫(yī)務工作者的時間和精力，影響他們提供高質量的醫(yī)療服務。［2］

3.3 培訓機會

被調查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員中，過去一年接受繼續(xù)教育和培訓的情況由高到低排的人在前三位的依次為：有48.8％的人選擇專門培訓；有22.1％的人選擇遠程教育；有15.9％的人選擇進修學習，其他包括函授、自學考試等。

被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生接受繼續(xù)教育和培訓的情況由高到低排在前三位的依次為專門培訓的有75.9％，進修學習的有33.3％，遠程教育的有15.7％，沒有接受繼續(xù)教育和培訓的占9.3％。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員有由縣級醫(yī)療機構、區(qū)縣行政部門及其委托單位和地市級醫(yī)療機構、縣衛(wèi)校、高等醫(yī)學院校和其他進修機構等相對充足的培訓機會；鄉(xiāng)村醫(yī)生主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供培訓。繼續(xù)教育有利于鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍提高專業(yè)技能，鞏固醫(yī)學技術水平。

3.4 醫(yī)療保險

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員中，參加醫(yī)療保險的類型由高到低排在前三位的依次為：有72.6％的人擁有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；有22.7％的人選擇新型農村合作醫(yī)療；有3.1％的人選擇商業(yè)醫(yī)療保險；尚有5.1％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員沒有任何醫(yī)療保險。

被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生參加的醫(yī)療保險類型以新型農村合作醫(yī)療為主的占79.0％；參加商業(yè)醫(yī)療保險的占12.6％；其他醫(yī)療保險的占4.2％；有4.6％的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有參加任何醫(yī)療保險。

4 小結

從以上鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍對道德責任的履行、道德權利的運用和道德利益的獲得三個層面來看，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務人員提供的醫(yī)療服務尚不能令村民滿意，醫(yī)療技術有待提高，大多數(shù)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍沒有把握患者自主性原則，對專業(yè)收益嚴重不滿，醫(yī)學職業(yè)精神式微，這些都成為阻礙鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍建設與發(fā)展的重要倫理要素。研究發(fā)現(xiàn)，必須運用倫理道德的作用，有效地調節(jié)和處理鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍建設與發(fā)展中管理者、醫(yī)務工作者和村民之間道德責任、道德權力、道德利益的關系，以解決鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才隊伍持續(xù)性短缺問題。

［1］帕森斯.社會的結構與過程［M］.北京：光明日報出版社，1988.

［2］孫詠莉，呂兆豐，王曉燕，等.村級衛(wèi)生人力資源配置的影響因素分析——基于北京市M縣的實地觀察研究［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25（5）：585.

〔修回日期2014-04-04〕

〔編 輯 吉鵬程〕

The M oral Status of Rural Health Personnel at the Township and Village Level

SUN Yongli，LYU Zhaofeng，WANG Xiaoyan，HUANG Hao，LILong，WANG Yu，CHEN Shijing
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E-mail：yonglisun.11@163.com）

Objective：To evaluate the status of vocationalmoral behavior ofmedical staff at township and village level from theirmedical behavior involvesmoral responsibility，moral right and moral interests.Methods：U-sing Epidata3.0 establish entry template and use SPSS17.0 quantitative analysis；With the help of QSR Nvivo8.0 Chinese version of data for qualitative analysis.Results：The results showed thatmedical personnel'smedical services cannot satisfy villagers，medical technology，mostof the rural health personnel not sure patients autonomy principle，to professional earnings.Conclusion：Medical professionalism decay has become obstacles to rural health talent team construction and development of important ethical elements.

Rural Health Personnel；Medical Ethics Responsibility；Moral Authority；Moral Benefit；Professional Ethics

R195

A

1001-8565（2014）04-0555-03

2014-01-21〕

*國家軟科學研究計劃：新醫(yī)改背景下鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊伍建設與發(fā)展研究（2010GXS5D179）；教育部人文社會科學面上項目新醫(yī)改背景下農村衛(wèi)生人才隊伍現(xiàn)狀與對策研究（10YJAZH055）；北京市哲學社會科學面上項目（11ZDA05）；北京市屬高校教學創(chuàng)新人才——教學名師項目（PHR201106207）

**通訊作者，E-mail：luzf@ccmu.edu.cn，wxy@ccmu.edu.cn