謝遠(yuǎn)龍，蔡 林，王文達(dá)

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430071，xylsky2012@126.com）

臨床倫理

肢體骨腫瘤患者治療中有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題的思考

謝遠(yuǎn)龍，蔡 林*，王文達(dá)

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430071，xylsky2012@126.com）

通過(guò)分析保肢治療、截肢術(shù)治療、放化療肢體骨腫瘤的原則及特點(diǎn)，以及由并發(fā)癥引發(fā)的倫理問(wèn)題和手術(shù)中所遇到的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，提出了從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度思考肢體骨腫瘤患者和醫(yī)師決策治療的方式，包括：醫(yī)師要不斷提高自己水平；要遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則；要加強(qiáng)醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷。

骨腫瘤；保肢治療；截肢治療；放化療；醫(yī)學(xué)倫理

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，肢體骨腫瘤的治療方式逐漸優(yōu)化，根據(jù)不同適應(yīng)癥，有保肢術(shù)、截肢術(shù)和放化療，也有患者采取姑息性治療或放棄治療。在肢體骨腫瘤診療過(guò)程中，醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題不斷出現(xiàn)，本文就治療肢體骨腫瘤患者過(guò)程中的一些問(wèn)題作以探討。

1 保肢治療肢體骨腫瘤患者中的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題

1.1 保肢手術(shù)的原則和特點(diǎn)

惡性骨腫瘤的治療目標(biāo)是提高患者生存率，減少?gòu)?fù)發(fā)率，保存良好肢體功能。保肢手術(shù)已經(jīng)成為治療肢體惡性骨腫瘤的經(jīng)典方法。［1］實(shí)施廣泛切除，原則上要強(qiáng)調(diào)骨腫瘤瘤段切除的完整性和徹底性，但不可過(guò)多的切除正常肌肉組織。切除必然導(dǎo)致骨缺損，那么，保肢手術(shù)另一關(guān)鍵是重建。重建技術(shù)主要有自體骨移植、異體骨移植和人工假體置換。保肢手術(shù)改變了患者的殘疾命運(yùn)，沒(méi)有截肢術(shù)殘酷，且術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)和生活質(zhì)量較為滿意。

1.2 并發(fā)癥引發(fā)的倫理問(wèn)題

患者的需求越來(lái)越高，現(xiàn)有的重建技術(shù)都只是趨向于完美，難免出現(xiàn)并發(fā)癥。例如帶血管腓骨頭移植術(shù)治療橈骨頭腫瘤術(shù)后骨缺損，雖然腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)很好，但仍有骨不連的可能。再例如人工假體置換術(shù)，可以重建大段骨缺損和關(guān)節(jié)，術(shù)后患者肢體活動(dòng)度較好，但也可能出現(xiàn)無(wú)菌性松動(dòng)、感染、肢體腫脹和血栓等并發(fā)癥，或者需要翻修。嚴(yán)格的選擇保肢手術(shù)適應(yīng)證，遵循邊緣完整的切除腫瘤的原則是手術(shù)成功的前提條件，人工假體置入是保肢手術(shù)中肢體瘤段缺損修復(fù)、重建的較好方法，提高人工假體的設(shè)計(jì)與制造水平，提高手術(shù)技巧，將減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。［2］此外，如果切除范圍較小，雖然患者術(shù)后短期功能恢復(fù)效果更好，患者一時(shí)滿意，但最終還是不利于患者的長(zhǎng)期生存率。

1.3 保肢術(shù)中的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題

第一，人工假體或者人工骨是一種不同于普通固定鋼板的內(nèi)置物，這涉及骨科內(nèi)置物的倫理問(wèn)題。置入是以一定的人為創(chuàng)傷來(lái)?yè)Q取疾病的根治或控制，人工假體植入的創(chuàng)傷大小需要根據(jù)病情決定。置入選擇的惟一依據(jù)是患者最需要、最合適的，而不是醫(yī)生最會(huì)做、最想做的。［3］一般來(lái)說(shuō)，人工假體置入物要在患者體內(nèi)放置終生，但有一些患者由于宗教信仰或心理因素，不愿意把異物一直放在體內(nèi)，這時(shí)就要這要患者接受現(xiàn)實(shí)，辯證看待。第二，保肢手術(shù)還趨于完善階段，有許多新技術(shù)涌現(xiàn)出來(lái)，新技術(shù)發(fā)展與準(zhǔn)入在很大程度上取決于同行和患者的支持，在倫理道德層面醫(yī)師必須明確，有適應(yīng)癥患者是否愿意接受新技術(shù)治療。第三，并非所有骨科醫(yī)師對(duì)骨腫瘤均有深刻研究，因此，肢體骨腫瘤患者是否會(huì)有誤診，治療方案是否符合最新規(guī)范，尤其在控制腫瘤切除范圍時(shí)是否合理，這些問(wèn)題值得思考。

2 截肢術(shù)治療肢體骨腫瘤患者中的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題

2.1 截肢術(shù)的原則和特點(diǎn)

肢體原發(fā)性惡性腫瘤未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，截肢可作為有效的外科治療手段。截肢手術(shù)相對(duì)于保肢的手術(shù)，其規(guī)模小，并發(fā)感染、傷口裂開(kāi)、失血等風(fēng)險(xiǎn)較小。以骨肉瘤為例，成骨肉瘤一經(jīng)確診就有截肢的指征，截肢平面在原則上要超過(guò)近側(cè)的關(guān)節(jié)。對(duì)于不適合做保肢體治療的患者，截肢術(shù)也許是一個(gè)無(wú)奈的選擇。

2.2 并發(fā)癥引發(fā)的倫理問(wèn)題

截肢后并發(fā)癥是妨礙殘肢功能康復(fù)的重要原因，使得患者在抉擇是否截肢時(shí)陷入兩難境地。主要有殘端腫脹，皮膚病，皮膚壞死及感染，甚至骨髓炎，形成竇道經(jīng)久不愈，殘肢末端骨刺形成，幻肢痛。尤其是幻肢痛，其是主觀感覺(jué)已經(jīng)切除的肢體仍然存在，并有不同程度和不同性質(zhì)疼痛的幻覺(jué)現(xiàn)象，常伴有幻肢覺(jué)和殘肢痛。研究表明，［4］75％的患者截肢后數(shù)天就可能出現(xiàn)幻肢痛，并且幻肢痛患者中45％的人的日?；顒?dòng)受到影響，82％的人存在嚴(yán)重程度不等的失眠現(xiàn)象?；颊叱霈F(xiàn)幻肢痛或殘肢痛時(shí)可能認(rèn)為，術(shù)前和術(shù)后都難免疼痛，懷疑截肢術(shù)是否合適。那么醫(yī)師必須在術(shù)前術(shù)后詳細(xì)解釋幻肢痛出現(xiàn)的原因，消除患者的顧慮，且在術(shù)后要給予藥物治療、物理治療和心理疏導(dǎo)。

2.3 截肢術(shù)中的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題

第一，截肢術(shù)后患者如何面對(duì)自身殘疾的現(xiàn)狀？醫(yī)師在術(shù)前該如何讓患者知情？骨腫瘤患者截肢術(shù)給患者造成腫瘤和殘疾的雙重打擊，因此，術(shù)前需要考慮患者是否做好接受截肢打擊的心理準(zhǔn)備，避免悲劇的發(fā)生?！稓埣踩藱?quán)利公約》規(guī)定，殘疾人包括肢體、精神、智力或感官有長(zhǎng)期損傷的人，這些損傷與各種障礙互相作用，可能阻礙殘疾人在與他人平等基礎(chǔ)上沖突和切實(shí)地參與社會(huì)生活。［5］第二，截肢后的需求如何得到滿足？由于我國(guó)截肢人數(shù)眾多，經(jīng)濟(jì)水平有限，醫(yī)保機(jī)制不完善，許多患者截肢術(shù)后的后續(xù)治療得不到保障，他們?cè)谏?、心理、家庭、社?huì)各方面都背負(fù)著沉重的壓力。大多數(shù)截肢患者迫切需要假肢，但假體價(jià)格昂貴，并非所有患者能夠支付，遇到這種情況，醫(yī)師除了同情和安慰，往往心有余而力不足。第三，截肢術(shù)后的殘肢處理值得外科醫(yī)師關(guān)注，按照中國(guó)傳統(tǒng)文化習(xí)慣，“身體發(fā)膚，受之父母”，有患者可能希望自己處理殘肢，或焚燒留作骨灰，或埋葬處理。但是根據(jù)有關(guān)規(guī)定，所有殘肢必須作統(tǒng)一處置，不允許隨意交由患方處理。

3 放化療治療肢體骨腫瘤中的倫理問(wèn)題

隨著放療和化療的敏感性和靶向性逐漸被提高，個(gè)體化治療以及保護(hù)措施的研制也提高了殺滅腫瘤的效果并降低并發(fā)癥。許多骨腫瘤在術(shù)前和術(shù)后都配合有放療或化療的綜合治療方案，但就放療而言，其效果仍然是一種符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的概率事件，放射治療的不確定性會(huì)給患者及家屬帶來(lái)倫理選擇困境。［6］放化療的并發(fā)癥有脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)，肝腎功能下降等，有的甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及生命。如果低估了預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方都可能陷入過(guò)度醫(yī)療，從而夸大放化療的效果。針對(duì)某些特定的腫瘤，選擇放化療究竟是利大于弊還是弊大于利，恐怕在醫(yī)學(xué)上還沒(méi)有定論。例如，某醫(yī)院曾收治過(guò)一例做肱骨尤文肉瘤患者，該患者在術(shù)前需行放療輔助治療，但患者極度擔(dān)心放療后并發(fā)癥，如脫發(fā)、惡心嘔吐等癥狀，并且懷疑放療是否有作用。因此，如果放化療的不確定性不能消除，那么，這種倫理選擇困境會(huì)一直困擾著醫(yī)患雙方。

4 從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度思考醫(yī)師和肢體骨腫瘤患者如何決策治療方式

4.1 不斷提高醫(yī)師自身水平

醫(yī)生必須嚴(yán)格把握肢體骨腫瘤的醫(yī)療原則，嚴(yán)格把握治療方式的適應(yīng)癥和禁忌癥。醫(yī)師要做好自己的工作，明確診斷，依據(jù)事實(shí)客觀的評(píng)估病情。另外，醫(yī)師務(wù)必努力鉆研，不斷創(chuàng)新，為醫(yī)學(xué)發(fā)展貢獻(xiàn)力量，比如進(jìn)一步探討保肢手術(shù)中人工假體的設(shè)計(jì)與安裝，減少其并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)越發(fā)達(dá)，醫(yī)師診治水平越高，患者的疾苦才會(huì)最終得到解決，各種治療方式的倫理選擇困境和對(duì)并發(fā)癥的恐懼擔(dān)憂才會(huì)迎刃而解。

4.2 遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)該遵循的原則包括知情同意原則，最優(yōu)化原則，自主原則和優(yōu)質(zhì)服務(wù)保障原則，［7-8］骨科醫(yī)師需尊重患者的自主權(quán)利，以病人為中心，保護(hù)患者的隱私。因?yàn)闊o(wú)論截肢術(shù)、保肢術(shù)還是放化療都會(huì)給患者帶來(lái)負(fù)面影響。所以，在權(quán)衡利弊時(shí)，醫(yī)生有義務(wù)充分講解各種治療方式的優(yōu)劣和并發(fā)癥，尊重患者的自主選擇權(quán)。肢體腫瘤患者本身因?yàn)閻盒阅[瘤在心理上比較壓抑，治療上還要面臨截肢可能，這對(duì)他們是很大的刺激。此時(shí)，醫(yī)師將會(huì)承擔(dān)更大的壓力和風(fēng)險(xiǎn)，若處理不好與患者及其家屬之間的關(guān)系，即使做好了行善尊重等原則，也可能會(huì)事與愿違，激化醫(yī)患矛盾。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷

醫(yī)師既要扮演救死扶傷的角色，還要扮演心理治療師，有時(shí)甚至還要做一位解說(shuō)員。醫(yī)師必須與患者家屬詳細(xì)溝通病情，做好知情同意工作，以提高患者生活質(zhì)量和增加生存率為目的，也不能盲目預(yù)測(cè)病情變化。保肢手術(shù)雖然是經(jīng)典的治療肢體骨腫瘤的方案，但是，它的并發(fā)癥較多，手術(shù)操作技術(shù)要求更高，醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)更大，而且對(duì)患者及家屬的經(jīng)濟(jì)條件也有較高要求。部分患者可能選擇截肢手術(shù)，甚至放棄治療。例如某醫(yī)院曾收過(guò)一例“右大腿根部脂肪肉瘤多次術(shù)后復(fù)發(fā)”的80歲女患者，曾多次手術(shù)切除腫瘤，并多次放化療，右下肢疼痛難忍，每天需用嗎啡肌注。該老年患者受中國(guó)傳統(tǒng)文化影響，不愿截肢，另外，年老體弱，機(jī)體不能承受截肢術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)醫(yī)患之間反復(fù)溝通協(xié)商后，選擇“右坐骨神經(jīng)離斷術(shù)”，以此緩解疼痛，術(shù)后患者及家屬較為滿意。再例如，有醫(yī)院曾在同時(shí)段收治兩例股骨骨肉瘤少年患者，一例骨肉瘤未突破軟組織，行放化療，醫(yī)師及社會(huì)都給予相應(yīng)關(guān)懷，生存5年；另一例，患者就診時(shí)骨肉瘤已突破軟組織，醫(yī)師建議截肢配合放化療，但患者家屬拒絕而進(jìn)行保守治療，出院后四處尋找偏方治療，僅出院兩月再來(lái)就診，此時(shí)，該患者大腿部已經(jīng)腐爛惡臭，全身處于休克狀態(tài)，由于錯(cuò)過(guò)了截肢術(shù)的時(shí)機(jī)，醫(yī)師只能施行臨終關(guān)懷，該患者的生存期僅半年。吳軍等［9］認(rèn)為醫(yī)療決策中，家長(zhǎng)模式和告知模式不能使患者充分參與決策過(guò)程，而共同決策模式則允許醫(yī)患雙方均積極參與，筆者認(rèn)為，對(duì)于骨腫瘤患者即可適當(dāng)采取共同決策模式，尤其是惡性骨腫瘤患者。因此，骨科醫(yī)師要處理好實(shí)際中的倫理問(wèn)題，做到真正與肢體腫瘤患者及其家屬共同經(jīng)歷一場(chǎng)生死考驗(yàn)。

惡性骨腫瘤同常見(jiàn)惡性腫瘤一樣，患者臨終前面臨惡病質(zhì)、劇烈疼痛等折磨，尤其是乳腺癌及前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移瘤患者，疼痛更為劇烈而持久。研究表明，［10］先進(jìn)放化療治療能有效緩解骨轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛，提高生活治療和延長(zhǎng)生存率。如果是原發(fā)骨腫瘤，骨科醫(yī)師還有適當(dāng)手術(shù)適應(yīng)癥，如果是轉(zhuǎn)移骨腫瘤，骨科醫(yī)師很無(wú)奈，例如前文介紹幾例惡性腫瘤患者在臨終前均需要較強(qiáng)鎮(zhèn)痛，醫(yī)師對(duì)晚期腫瘤患者只能實(shí)行姑息療法和臨終關(guān)懷。

總之，當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展為解決肢體骨腫瘤患者的疾苦帶來(lái)希望，同時(shí)也給醫(yī)患帶來(lái)新的倫理問(wèn)題。并發(fā)癥的出現(xiàn)、醫(yī)學(xué)的瓶頸、患者經(jīng)濟(jì)能力和宗教信仰及心理因素等，都是影響醫(yī)患關(guān)系的不良因素，醫(yī)師要主動(dòng)關(guān)注醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，尊重患者的知情同意權(quán)利，做好醫(yī)師救死扶傷的本職工作，守住基本的倫理道德底線。

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〔修回日期2014-04-21〕

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Issues Related to the Treatment of Bone Tumors of Extrem ities

XIE Yuanlong，CAILin，WANGWenda
（Department of Orthopaedics，Zhongnan Hospital ofWuhan University，Wuhan 430071，China，E-mail：xylsky2012@126.com）

Based on the analysis on the principles and characteristics of limb salvage surgery，amputation，chemoradiotherapy，the ethical issues caused by complications and operations，this paper put forward from the point of view ofmedical ethics thinking limb bone tumor patients and physicians decision treatmentways，including：doctors should constantly improve their level；follow the basic principles ofmedical ethics；strengthen the doctor-patient communication and humanistic care.

Bone Tumor；Limb Salvage；Amputation Treatment；Chemoradiotherapy；Medical Ethic

R-052

A

1001-8565（2014）04-0564-03

2014-02-12〕

*通訊作者，E-mail：892505891@qq.com