■ 李中凱 龔榮霞 王梓萱 潘 雯

醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施適合我國(guó)國(guó)情，適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療體制改革的深化和科學(xué)發(fā)展[1]。在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，二級(jí)醫(yī)院面臨前所未有的發(fā)展機(jī)遇，醫(yī)院的醫(yī)保工作顯得越來越重要。醫(yī)保辦是醫(yī)院醫(yī)保管理的主體，但醫(yī)保管理不僅是醫(yī)療費(fèi)用的管理，還涉及到醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等各個(gè)環(huán)節(jié)。健全的醫(yī)保管理機(jī)制是醫(yī)院醫(yī)保管理成功的前提，良好的工作團(tuán)隊(duì)和人員結(jié)構(gòu)是醫(yī)院醫(yī)保工作實(shí)現(xiàn)高效管理的有力支撐。

1 我院醫(yī)保管理的具體做法

1.1 創(chuàng)新醫(yī)保管理模式

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院是一所二級(jí)甲等醫(yī)院，是自治區(qū)首批醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。為進(jìn)一步提高醫(yī)保管理績(jī)效，醫(yī)院成立了“醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)”，院長(zhǎng)任主任委員，建立了由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、臨床、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息等多個(gè)部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制的組織機(jī)構(gòu)。各病區(qū)設(shè)立醫(yī)保協(xié)管員，形成了多部門聯(lián)動(dòng)，“院、科、員”三級(jí)合作的全面管理模式，將醫(yī)保管理與醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)合，同時(shí)有效利用醫(yī)保費(fèi)用經(jīng)濟(jì)手段促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，取得了良好的管理績(jī)效。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是具體向參保人員直接解釋、溝通、宣傳和落實(shí)醫(yī)保政策的場(chǎng)所。只有加強(qiáng)對(duì)二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保監(jiān)督和管理，做好環(huán)節(jié)控制，才能不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，有效制止醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，從而維護(hù)參?；颊叩臋?quán)益，保障參保人員的切身利益。

1.2 創(chuàng)新完善醫(yī)保管理機(jī)制

通過多年的探索和實(shí)踐，我院創(chuàng)新建立了“政策培訓(xùn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、信息反饋、持續(xù)整改、目標(biāo)考核、績(jī)效掛鉤”的管理機(jī)制，各項(xiàng)環(huán)節(jié)指標(biāo)量化，激勵(lì)和懲處相結(jié)合，充分體現(xiàn)我院管理機(jī)制科學(xué)化和人性化。

政策培訓(xùn)機(jī)制：結(jié)合醫(yī)保政策和我院實(shí)際情況，不定期對(duì)全院中層干部、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保協(xié)管員、財(cái)務(wù)收費(fèi)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)；每季度召開醫(yī)保管理專項(xiàng)工作會(huì)議；適時(shí)匯編《醫(yī)保政策知識(shí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)保政策的水平。

動(dòng)態(tài)監(jiān)控、持續(xù)整改機(jī)制：醫(yī)保辦每周定期到各臨床科室實(shí)地督查醫(yī)保政策的落實(shí)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行情況，同時(shí)各科室醫(yī)保協(xié)管員到病床宣傳和解釋醫(yī)?；颊哧P(guān)于醫(yī)保政策的咨詢和需求，督導(dǎo)醫(yī)保政策的執(zhí)行；有專職人員分片區(qū)對(duì)出院醫(yī)保患者的病歷逐項(xiàng)審核，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)；對(duì)缺陷問題及時(shí)反饋并限期整改，并提出持續(xù)改進(jìn)措施。

信息反饋機(jī)制：我院每月在《自治區(qū)人民醫(yī)院北院院報(bào)》設(shè)專欄專題刊登醫(yī)保政策，同時(shí)在醫(yī)院OA網(wǎng)中公布并實(shí)時(shí)上傳最新醫(yī)保政策，旨在全院范圍內(nèi)廣泛宣傳醫(yī)保政策，讓醫(yī)保政策成為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)的學(xué)習(xí)內(nèi)容，讓醫(yī)務(wù)人員更好地向我院醫(yī)?；颊呓忉尯托麄麽t(yī)保政策，著重解答參?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用報(bào)銷、統(tǒng)籌支付比例等疑問。

目標(biāo)考核機(jī)制：結(jié)合醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院《千分質(zhì)量考核體系》進(jìn)行細(xì)則考核管理，醫(yī)保辦每周分組稽核全院醫(yī)保運(yùn)行病歷和終末病歷，檢查、督導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行情況并詳細(xì)記錄，統(tǒng)計(jì)匯總，每月將考核結(jié)果與臨床科室績(jī)效掛鉤，確保醫(yī)保管理成效。

2 醫(yī)保環(huán)節(jié)控制

2.1 以禁止“六種形式掛床住院”為重點(diǎn)，把好出、入院關(guān)

隨著全民參保制度的實(shí)施，冒名頂替住院現(xiàn)象客觀存在的可能性小，但全民醫(yī)保制度又刺激了病人的醫(yī)療消費(fèi)意識(shí)，出現(xiàn)了小病大醫(yī)、掛床住院、分解住院等現(xiàn)象。我院結(jié)合醫(yī)保政策和具體情況規(guī)定了不得“掛床住院的六種形式”。

掛床住院對(duì)醫(yī)患雙方來說，可謂是一樁“雙贏”交易，但帶來的不良影響可以預(yù)見。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)緊張，特別是一些大醫(yī)院，病床非常緊張，讓享有醫(yī)保的病人“掛床住院”不僅占用了醫(yī)療衛(wèi)生資源，還無端浪費(fèi)醫(yī)保基金。因此，“掛床住院”要嚴(yán)厲查處。我院針對(duì)掛床住院現(xiàn)象，制定了相關(guān)規(guī)定，并不定期對(duì)各臨床科室進(jìn)行實(shí)地抽查，若發(fā)現(xiàn)掛床住院，立即整改并作相應(yīng)的處罰。掛床住院是政策刺激過度醫(yī)療需求的結(jié)果，特別是一些小醫(yī)院或是民營(yíng)醫(yī)院更加突出，是不合理使用或套取醫(yī)?；鸬闹匾问?，有以下6種形式：⑴符合出院指征而未及時(shí)辦理出院者；⑵住院期間病人未在病房或醫(yī)院進(jìn)行診療活動(dòng)（＞3天）；⑶單純口服或（和）肌注用藥治療或（和）無其他實(shí)質(zhì)性診療活動(dòng)，而又無病情特殊需要者（＞3天）；⑷單純體檢式檢查、單純非治療性康復(fù)理療而無其它實(shí)質(zhì)性診療活動(dòng)者；⑸不符合現(xiàn)行住院指征，特別是醫(yī)保特殊慢性病可以在門診治療而辦理住院者；⑹病房實(shí)際住院人數(shù)超過實(shí)際開放床位者（含加床）。

2.2 以質(zhì)量為重點(diǎn)，控制均次費(fèi)用，合理使用醫(yī)?；?/h3>

醫(yī)院既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，又是醫(yī)保政策的執(zhí)行者。作為公立醫(yī)院，如何控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是當(dāng)前醫(yī)改重要內(nèi)容。首先醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目將嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)，不得套取醫(yī)保費(fèi)用。根據(jù)病歷記錄審核醫(yī)療費(fèi)用，做到有收費(fèi)有可查的病歷記錄依據(jù)，合理收費(fèi)。二是堅(jiān)持因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，把費(fèi)用控制與醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度。特別是利用好當(dāng)前控制醫(yī)療費(fèi)用的兩大抓手，即深入開展好抗菌藥物的專項(xiàng)治理工作和臨床路徑管理工作，按照抗生素臨床使用指南和處方管理辦法，杜絕大處方和超范圍檢查治療，防止過度醫(yī)療，切實(shí)控制均次住院費(fèi)用，有效減輕參?；颊呖床【歪t(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3 加強(qiáng)協(xié)作，主動(dòng)完善配套的醫(yī)療保險(xiǎn)政策

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是相互協(xié)作關(guān)系，堅(jiān)持協(xié)作與對(duì)話，共同為參保病人服務(wù),落實(shí)醫(yī)保政策和定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。醫(yī)院應(yīng)從醫(yī)療服務(wù)的特殊性和參保方利益出發(fā)，積極主動(dòng)向醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)提出科學(xué)合理的建議，主動(dòng)參與醫(yī)保政策的制定和完善，進(jìn)一步創(chuàng)新落實(shí)醫(yī)改精神。更重要的是加強(qiáng)醫(yī)保雙方緊密合作，共同管好、用好醫(yī)保基金，醫(yī)方通過誠(chéng)信、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、合理、合法的診療服務(wù)，進(jìn)一步用好醫(yī)?；?。保方加強(qiáng)政策引導(dǎo)，管好醫(yī)?；?，努力為參保人員提供滿意、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》出臺(tái)的大環(huán)境下，學(xué)會(huì)應(yīng)用法律，規(guī)范約束不合理的行為，確保醫(yī)保制度的健康發(fā)展。逐步利用高科技手段和信息化措施，防止借卡冒名就醫(yī)。不斷提高參保人員的覆蓋率，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌支付范圍，努力實(shí)現(xiàn)人人都享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的局面。

2.4 有效控制醫(yī)保全自費(fèi)率,優(yōu)化服務(wù)流程,讓參保人員滿意

落實(shí)醫(yī)保政策主要就是依靠《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，即三個(gè)目錄和一個(gè)協(xié)議。嚴(yán)格執(zhí)行《三個(gè)目錄》就是如何控制醫(yī)保全自費(fèi)率，特別是全自費(fèi)藥品，如：人血白蛋白（限搶救和工傷保險(xiǎn)時(shí)納入醫(yī)保支付）和胸腺肽等。我院作為區(qū)域性二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，雖然面臨不同地區(qū)醫(yī)保、新農(nóng)合政策的差異性，但落實(shí)全民醫(yī)保制度，是公立醫(yī)院的責(zé)任，將參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的自費(fèi)費(fèi)用比例平均控制在8%以內(nèi)。現(xiàn)階段各類醫(yī)保中心普遍實(shí)行“總額預(yù)付、定額控制、按月支付、超支分擔(dān)”的醫(yī)保基金支付方式，并不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，量化考核與績(jī)效掛鉤，確因病情需要者須告知患者知情同意，讓參保病人滿意，切實(shí)讓老百姓享受到醫(yī)保政策待遇，合理使用醫(yī)?；?。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制是目前醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院所面臨的難點(diǎn)問題，也是引發(fā)社會(huì)矛盾的焦點(diǎn)。醫(yī)院需要根據(jù)政策變化在管理上做出相應(yīng)調(diào)整，及時(shí)向相關(guān)人員傳達(dá)政策內(nèi)容，升級(jí)信息系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，保證醫(yī)保費(fèi)用管理質(zhì)量[2]。定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的載體，它與醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著相互依賴和相互制約的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。只有加強(qiáng)對(duì)二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制，將醫(yī)院的醫(yī)保管理工作納入醫(yī)院的核心工作、中心環(huán)節(jié)來抓，讓醫(yī)保工作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來動(dòng)力，讓醫(yī)保工作為醫(yī)院發(fā)展帶來正能量，才能做好、做實(shí)、做細(xì)醫(yī)院的醫(yī)保工作。

[1]周敏.加強(qiáng)醫(yī)保管理提高服務(wù)效益[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,4(17):375.

[2]魏俊麗,孫樹學(xué),孫文英.以流程管理為中心加強(qiáng)住院醫(yī)保費(fèi)用管理[J].中國(guó)醫(yī)院,2011,15(8):53-54.