徐 磊 (天津市第四醫(yī)院外科，天津 300140)

我院自2011年1月～2013年6月采用錐型疝環(huán)充填物和成型補(bǔ)片對(duì)72例腹股溝疝行疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，取得近期滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況:本組72例患者，均為男性，年齡32～82歲，平均58歲。＞60歲患者34例(47%)。單側(cè):斜疝53例，斜疝急性嵌頓5例，直疝8例，復(fù)發(fā)性斜疝2例。雙側(cè):斜疝4例，相對(duì)手術(shù)禁忌證和夾雜證，如前列腺增生，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，習(xí)慣性便秘和心血管系統(tǒng)疾病等，共26例。

1.2 方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉66例，局部麻醉加鎮(zhèn)靜劑6例。手術(shù):疝囊高位游離后，近端結(jié)扎，使其成為僅容納一充填物的小疝囊。以充填物將疝囊頂送回納入腹腔，充填物周邊與疝環(huán)固定。將成行補(bǔ)片置于精索后腹股溝管后壁，周邊間斷縫合固定。特殊情況:當(dāng)疝環(huán)過小，剪掉部分充填物后置入疝環(huán)內(nèi);疝環(huán)過大，可修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口或縫合兩個(gè)充填物后置入疝環(huán)內(nèi)。手術(shù)時(shí)間:單側(cè)平均40 min，最長90 min，主要由于復(fù)發(fā)疝分離原手術(shù)粘連組織造成。雙側(cè)平均90 min。

2 結(jié)果

2.1 患者恢復(fù)情況及并發(fā)癥:術(shù)后6～24 h均能起床活動(dòng)，切口疼痛時(shí)間2～3 d，予以鎮(zhèn)痛劑即可。1例出現(xiàn)尿潴留，導(dǎo)尿后緩解。2例合并前列腺增生的老年患者，術(shù)后1周行TURP術(shù)。本組患者無一例切口感染，未引起其他并發(fā)癥或原有疾病加重。

2.2 復(fù)發(fā)率:本組52例患者術(shù)后獲隨訪，隨診時(shí)間1～30個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。Rutkow報(bào)道2 403例無張力疝修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)術(shù)后隨診，11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0.5%［1］。

3 討論

3.1 手術(shù)方式:腹外疝的手術(shù)基礎(chǔ)是基于對(duì)人體局部解剖及病理狀態(tài)下相應(yīng)變化的認(rèn)識(shí)，任何一種手術(shù)都必須考慮到這種解剖學(xué)上的病理改變。然而經(jīng)典的疝手術(shù)方式其致命的缺陷就是非生理解剖性的高張力性修補(bǔ)?，F(xiàn)代腹股溝區(qū)解剖理論認(rèn)為:①腹股溝區(qū)沒有橫紋肌纖維的支持;②腹股溝區(qū)的腹外斜肌無外科價(jià)值;③無橫紋肌的支持，以及精索和股血管通過該區(qū)使之成為腹壁的薄弱區(qū);④腹橫筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力時(shí)是完整緊密的;⑤恥骨肌孔(即fruchaud孔)是深層的薄弱區(qū)，該區(qū)僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力。因此，腹股溝區(qū)的薄弱結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的缺損被認(rèn)為是疝發(fā)生的根本原因［2］。本組病例采用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，是在疝囊還納后用圓錐型生物材料網(wǎng)塞充填于內(nèi)環(huán)口處，此錐型結(jié)構(gòu)分散了腹腔內(nèi)壓力，避免了局部高壓形成。成形補(bǔ)片覆蓋腹股溝管的整個(gè)底部，并使補(bǔ)片超過底部的周界而有充分的組織接觸面，彌補(bǔ)了腹股溝區(qū)的薄弱部分。手術(shù)進(jìn)行充填和后壁修補(bǔ)的雙重加固方式，并且最大限度的做到了不干擾腹股溝區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)及修補(bǔ)的無張力化。

3.2 手術(shù)材料:采用美國外科的產(chǎn)品，一套錐型疝環(huán)充填物和成形補(bǔ)片。它是一種聚丙烯編織的不可吸收材料。其孔隙＞10μm，多形核粒細(xì)胞能夠自由進(jìn)出，且不適于細(xì)菌的隱藏。補(bǔ)片能刺激成纖維母細(xì)胞反應(yīng)，使其進(jìn)入而增加補(bǔ)片的強(qiáng)度。因此具有良好的抗感染力和組織相溶性［3］。國內(nèi)外有報(bào)道，即使術(shù)后發(fā)生感染也不一定取出補(bǔ)片，經(jīng)局部處理后仍能愈合。

3.3 適應(yīng)證:由于該術(shù)式方法簡(jiǎn)單、快捷、創(chuàng)傷小，使其適應(yīng)癥相對(duì)放寬。對(duì)一些慢性咳嗽、前列腺肥大、習(xí)慣性便秘等腹壓增高的患者亦可采用這種手術(shù)。本組2例合并前列腺增生者，在完成疝手術(shù)后1周，行TURP術(shù)，取得了良好的效果，在短期內(nèi)解除了兩種病患。對(duì)存在心肺疾病、糖尿病、高血壓等合并癥，特別對(duì)于有心血管疾病不能耐受傳統(tǒng)張力性修補(bǔ)術(shù)者，此術(shù)式為最佳選擇［4］。對(duì)因麻醉可能導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)用局部麻醉，術(shù)后無加重原有疾病及更多出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。

3.4 并發(fā)癥:本組患者術(shù)后無一例切口感染，分析原因:①手術(shù)材料的進(jìn)步，所采用的人工生物材料具有很好的組織相溶性及抗感染能力。②手術(shù)方式避免了將不在正常解剖位置的組織作強(qiáng)行拉攏、縫合，符合外科手術(shù)原則。③手術(shù)不作廣泛剝離，創(chuàng)傷面小，止血徹底，避免形成血腫或積液。④手術(shù)操作簡(jiǎn)單，減少了創(chuàng)面在空氣中的暴露時(shí)間。其中3例嵌頓疝者，由于局部滲液較多，術(shù)后予以補(bǔ)片前皮片引流，24～48 h后拔除，均未出現(xiàn)感染。1例并發(fā)尿潴溜，為復(fù)發(fā)疝患者，考慮與手術(shù)時(shí)間延長有關(guān)。

綜上所述，正是現(xiàn)代腹股溝解剖的新觀點(diǎn)和材料科學(xué)的發(fā)展，使無張力疝修補(bǔ)術(shù)得到發(fā)展及推廣。并以其低創(chuàng)傷性，低復(fù)發(fā)率及廣泛的適應(yīng)癥逐步取代傳統(tǒng)的有張力的疝修補(bǔ)術(shù)。

［1］Rutkow IM，Robbins AW.Mesh plug hernia repair:a follow－ up report［J］.Surgery，1995，117(2):592.

［2］吳肇漢.無張力疝修補(bǔ)術(shù)－疝修補(bǔ)手術(shù)的新趨勢(shì)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(2):65.

［3］馬頌章，李燕青.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)［J］.臨床外科雜志，1998，6(4):230.

［4］沙 虎.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，6(17):3720.