郭玉芝，林錦娜，李嘉儀

（珠海市人民醫(yī)院 普外科，廣東 珠海 519000）

2010年，全國護(hù)理工作會議提出在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動。我院作為示范醫(yī)院之一，在全院范圍內(nèi)開展了創(chuàng)優(yōu)活動，我科在2011年5月開展了“以患者為中心”的創(chuàng)優(yōu)活動。而創(chuàng)優(yōu)給護(hù)士增加的工作量，許多護(hù)士從心理抵抗，常常表現(xiàn)工作不積極和護(hù)理質(zhì)量不穩(wěn)定，護(hù)理安全存在隱患，為了讓護(hù)士真正了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理，同時達(dá)到提升并穩(wěn)定護(hù)理質(zhì)量的效果，我科根據(jù)患者、護(hù)士不滿意的因素，在2013年7月開展了新的以人為本護(hù)理服務(wù)模式：B-E-S-T鏈服務(wù)模式，它是一種符合護(hù)理等級規(guī)范的整體護(hù)理服務(wù)[1]，“B”指 base（基礎(chǔ)），即護(hù)理服務(wù)不僅要滿足護(hù)理級別基本要求，還要滿足患者身體、生理、心理、社會的基本健康需求；“E”指equity（公平），即護(hù)士長需公平地為護(hù)士提供服務(wù)，護(hù)士需公平地為患者提供服務(wù)；“S”指satisfy（滿意），即護(hù)士長的服務(wù)要保障護(hù)士的滿意度，護(hù)士的服務(wù)需保障患者的滿意度；“T”指talent（人才個性化管理），即通過“B、E、S”的服務(wù)，能夠培養(yǎng)及挖掘優(yōu)秀的護(hù)理人才，同時達(dá)到開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)現(xiàn)三滿意（政府滿意、社會滿意、患者滿意）的目標(biāo)，即“B-ES-T”效果。創(chuàng)新在于它實(shí)施及考核的是鏈效應(yīng),它不僅考驗(yàn)護(hù)士長的用人機(jī)制及管理能力，也考核護(hù)士實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的主動性及工作能力。在護(hù)士長及護(hù)士提供“equity”服務(wù)的規(guī)范基礎(chǔ)上，重點(diǎn)考核患者的“base”和護(hù)患的“satisfy”內(nèi)容，達(dá)到護(hù)士的“talent”效應(yīng)。我科開展此項(xiàng)工作半年以來，臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2013年1—6月100例住院患者為對照組，7—12月100例住院患者為觀察組。其中對照組男 53 例，女 47 例；年齡 15～67（41.6±14.4）歲；手術(shù)類型：痔瘡手術(shù)27例，甲狀腺手術(shù)25例，膽囊手術(shù)23例，結(jié)直腸癌手術(shù)18例，肝臟手術(shù)3例，胰腺手術(shù)2例，脾臟手術(shù)2例。觀察組男54例,女46例；年齡 15～68（41.7±14.4）歲；手術(shù)類型：痔瘡手術(shù) 25 例，甲狀腺手術(shù)23例，膽囊手術(shù)25例，結(jié)直腸癌手術(shù)20例,肝臟手術(shù)3例，胰腺手術(shù)3例，脾臟手術(shù)1例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

選擇本科室21名護(hù)士（護(hù)士長除外）為調(diào)查對象，調(diào)查其2013年1—6月和7—12月護(hù)士滿意度及臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。性別全部為女性；學(xué)歷：本科10名，大專11名；職稱：副主任護(hù)師 1名，護(hù)師4名，護(hù)士16名；工作年限：0～5年15名，6～10年 3名，11～15年2名，16年以上1名；納入調(diào)查的護(hù)士，有1名護(hù)士中途調(diào)出，屬于醫(yī)院全日制本科生輪科路線，同等條件對換，2人資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），余護(hù)士全年無調(diào)入調(diào)出。

2 方法

2.1 對照組 實(shí)施管床護(hù)士連續(xù)性管床模式：即組長（高年資、高職稱護(hù)士）輪流3個月不上夜班，固定白天管床，負(fù)責(zé)危急重癥、大手術(shù)等患者。低年資護(hù)士輪流1個月不上夜班，固定白天管床，負(fù)責(zé)輕癥、擇期手術(shù)、康復(fù)期等患者?；颊邚娜朐旱匠鲈簩?shí)施護(hù)理工作包干制；即患者的治療、護(hù)理、宣教等均由管床護(hù)士負(fù)責(zé)。

2.2 觀察組

2.2.1 在對照組連續(xù)性管床的基礎(chǔ)上，取消以執(zhí)業(yè)護(hù)士定獨(dú)立管床資格；取消以高年資、高職稱定組長資格。首先，從學(xué)歷、工齡、職稱、能力、責(zé)任心、協(xié)調(diào)能力等方面對全體護(hù)士進(jìn)行帶班護(hù)士（包括組長）和跟班護(hù)士資格劃分，與對照組相比，這種劃分從根本上解決了年資與能力沖突問題，修訂為組長從帶班護(hù)士中評選，輪流3個月不上夜班固定白天管床，負(fù)責(zé)危急重癥、大手術(shù)等患者。余帶班護(hù)士實(shí)施1個月不上夜班輪流固定白天管床,負(fù)責(zé)輕癥、擇期手術(shù)、康復(fù)期等患者。跟班護(hù)士不得進(jìn)入獨(dú)立管床，實(shí)施三班倒后搭班管床，其工作必須在帶班護(hù)士指導(dǎo)及督察下完成，其護(hù)理服務(wù)質(zhì)量由帶班護(hù)士主要負(fù)責(zé)與對照組相比，實(shí)現(xiàn)了“我的專業(yè)我有能力做主，我的患者我有能力負(fù)責(zé)”，保障了患者的“base”服務(wù)。帶班護(hù)士資格每年需重新考核確定，一方面避免帶班護(hù)士的惰性，另一方面促進(jìn)跟班護(hù)士的積極性，保障護(hù)士的“equity”服務(wù)。

2.2.2 建立護(hù)理首診接診負(fù)責(zé)制，每例新收患者都必須由管床的帶班護(hù)士進(jìn)行首次護(hù)理評估，保障患者的“Equity”服務(wù)，根據(jù)病情、生活自理能力、壓瘡、跌倒評估開級別護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)囑并落實(shí)及跟蹤效果，護(hù)士長每日晨查房時抽查,對于管床護(hù)士評估發(fā)現(xiàn)超出自己管床能力的患者需立即上報大組長或護(hù)士長進(jìn)行床邊查房調(diào)配，再次保障患者的“base”服務(wù)。

2.2.3 建立護(hù)理工作包干制及連續(xù)性，除危重及特殊患者轉(zhuǎn)床外，所有患者的治療、護(hù)理、檢查、宣教等實(shí)施從入院到出院均由首診接診的帶班管床護(hù)士（夜班除外）負(fù)責(zé)，每周調(diào)休時間不得與協(xié)助共同管理本組患者的夜班帶班護(hù)士同時休息，保障患者的“satisfy”服務(wù)。

2.2.4 建立護(hù)士休假意愿表、排班意愿表、節(jié)假日輪休制，保障護(hù)士的“satisfy”服務(wù)。

2.2.5 建立護(hù)士評先評優(yōu)、績效分配、護(hù)士層級與管床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量掛鉤考核機(jī)制。組長每日行全科基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量登記，護(hù)士長每月統(tǒng)計(jì)不良基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目及高危護(hù)理風(fēng)險項(xiàng)目數(shù)量及發(fā)生率、治愈率，非計(jì)劃拔管率、大手術(shù)人數(shù)等項(xiàng)目以及各帶班護(hù)士占有的比例，達(dá)到護(hù)士的“talent”效應(yīng)。

2.2.6 建立護(hù)理服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制。每周一下午由護(hù)士長隨機(jī)抽查1名帶班護(hù)士進(jìn)行護(hù)理服務(wù)質(zhì)量查房，由當(dāng)天上班的全體護(hù)士對其護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評，達(dá)到不斷提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的效果。

2.2.7 建立第三方患者滿意度調(diào)查，由辦理結(jié)算的收費(fèi)員對出院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查表發(fā)放、回收，交由協(xié)助管理患者工休會的1名護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每月將統(tǒng)計(jì)結(jié)果及原始資料交由護(hù)士長復(fù)核、分析、整改,達(dá)到不斷提升護(hù)士管床能力及患者滿意度的效果。

2.2.8 建立護(hù)士滿意度調(diào)查，每半年由1名跟班護(hù)士對全科護(hù)士進(jìn)行一次滿意度調(diào)查表發(fā)放、回收及統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果及原始資料交由護(hù)士長復(fù)核、分析、整改，達(dá)到不斷改進(jìn)護(hù)士長管理水平及不斷提升護(hù)士滿意度的效果。

2.3 效果評價

2.3.1 患者滿意度調(diào)查表。此表由醫(yī)院質(zhì)控科在參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，共11項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容，其中第2、第3條分值為5分，其它條分值為10分，總分100分，分值越高，代表患者的滿意度越好。在患者出院前辦理結(jié)賬手續(xù)時，由經(jīng)過培訓(xùn)的收費(fèi)員對其進(jìn)行調(diào)查。

2.3.2 護(hù)士滿意度調(diào)查表。此表是在參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì),共包括10個條目,每條分值為10分，滿分100分，每個條目按照由不滿意到非常滿意設(shè)為1～5分，調(diào)查完畢后換算為百分制。在實(shí)施以人為本的B-E-S-T鏈創(chuàng)優(yōu)模式前后對提供2種服務(wù)模式的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。

2.3.3 臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表。此表是醫(yī)院護(hù)理部在參考廣東省臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，共6項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容，其中患者一般資料項(xiàng)14分，主要病情項(xiàng)20分，主要治療和輔助檢查項(xiàng)各10分，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)30分，護(hù)理風(fēng)險項(xiàng)16分，總分100分，分值越高，代表護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量越好。在實(shí)施以人為本的B-E-S-T鏈創(chuàng)優(yōu)模式前后由護(hù)理部檢查組成員對提供兩種服務(wù)模式的管床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。

2.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

3 結(jié)果

觀察組與對照組相比，患者滿意度、護(hù)士滿意度、臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量均顯著提高（P＜0.05），見表1—表 3。

表1 兩組患者滿意度比較（±S，分）

表1 兩組患者滿意度比較（±S，分）

項(xiàng)目實(shí)施前（n=100） 實(shí)施后（n=100） t P總分 80.87±5.57 95.49±4.43 19.794 0.000 1.是否知道管床護(hù)士 4.64±2.30 5.00±1.78 2.058 0.044 2.入院是否介紹病房環(huán)境等須知 4.81±0.78 5.00±0.47 1.428 0.159 3.護(hù)士介紹疾病相關(guān)飲食、用藥、檢查及康復(fù)護(hù)理事項(xiàng) 4.85±3.45 9.35±3.78 11.896 0.000 4.護(hù)士做需要保護(hù)隱私操作時，有無使用拉簾、屏風(fēng) 9.51±3.39 9.76±2.56 0.984 0.327 5.護(hù)理操作前，有無解釋操作的目的及注意事項(xiàng) 6.85±4.97 9.56±3.96 11.818 0.000 6.護(hù)士進(jìn)行皮試、肌注、抽血、靜脈穿刺輸液時溝通及成功情況 9.53±3.65 9.73±2.78 3.166 0.002 7.住院期間，生活不能自理時生活照顧提供者 8.44±2.57 9.35±5.34 5.434 0.000 8.擔(dān)心、焦慮時，護(hù)士有無體諒病情，給予幫助和安慰 4.84±2.12 9.53±0.39 13.268 0.000 9.需要護(hù)士幫助時，護(hù)士解決問題的及時情況 8.73±2.54 9.38±1.79 3.605 0.000 10.住院期間，當(dāng)遇到問題需向護(hù)士詢問時，護(hù)士解釋情況 9.42±2.33 9.53±3.28 0.645 0.521 11.對科室護(hù)士服務(wù)整體滿意程度 9.35±3.45 9.71±1.87 2.276 0.025

表2 以人為本創(chuàng)優(yōu)服務(wù)模式實(shí)施前后護(hù)士滿意度對比（±S，分）

實(shí)施前 實(shí)施后（n=21） （n=21）總分 69.65±4.48 80.70±3.29 8.890 0.000 1.收入滿意度 6.40±1.85 6.90±1.65 0.900 0.372 2.科室彈性排班滿意度 6.45±1.70 7.75±1.33 2.690 0.010 3.公平管理滿意度 6.65±1.53 7.95±0.83 3.340 0.002 4.參與決策滿意度 7.00±1.78 8.25±1.12 2.660 0.010 5.對科室護(hù)護(hù)關(guān)系滿意度 7.50±1.36 8.40±0.83 2.540 0.015 6.對科室醫(yī)護(hù)關(guān)系滿意度 7.30±1.66 8.50±0.89 2.854 0.008 7.對科室護(hù)患關(guān)系滿意度 6.85±1.84 8.50±0.89 3.652 0.001 8.科室人才培養(yǎng)滿意度 7.50±1.36 8.70±0.98 3.210 0.003 9.科室休假制度滿意度 6.80±1.51 7.75±1.33 2.111 0.040 10.自主性滿意度 7.20±1.54 8.00±1.26 1.800 0.080項(xiàng)目t P

表3 以人為本創(chuàng)優(yōu)服務(wù)模式實(shí)施前后臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量比較（±S，分）

表3 以人為本創(chuàng)優(yōu)服務(wù)模式實(shí)施前后臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量比較（±S，分）

項(xiàng)目 實(shí)施前（n=21） 實(shí)施后（n=21） t P總分 79.25±2.02 87.65±2.60 11.400 0.000 1.一般資料 12.90±0.79 13.40±0.60 2.260 0.030 2.主要病情 15.05±0.76 16.15±0.81 4.420 0.000 3.主要治療 7.90±0.91 8.80±0.62 3.660 0.000 4.輔助檢查 5.75±0.79 8.20±0.95 8.880 0.000 5.護(hù)理服務(wù) 25.05±0.83 25.80±1.01 2.580 0.005 6.護(hù)理風(fēng)險 12.60±1.10 15.30±1.30 7.100 0.000

4 討論

4.1 實(shí)施以人為本護(hù)理服務(wù)模式可以提高患者滿意度 護(hù)理工作是致力于人類健康的醫(yī)學(xué)照顧,患者的滿意度在很大程度上取決于接受護(hù)士照顧時的感受及護(hù)理結(jié)局[2]，而感受及結(jié)局又取決于護(hù)士對患者實(shí)施動態(tài)評估時患者健康問題的反應(yīng)，從表1可以看出，實(shí)施以人為本B-E-S-T鏈服務(wù)模式以前患者對疾病相關(guān)知識宣教、告知及心理護(hù)理的感受有了極不滿意的反應(yīng)，這個反應(yīng)就是目前運(yùn)行護(hù)理模式的最大缺陷：忽略患者的感受。以人為本B-E-S-T鏈服務(wù)模式凸現(xiàn)醫(yī)學(xué)照顧的專業(yè)性,首先它不僅開始關(guān)注患者的感受，而且還保證負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)照顧患者的護(hù)士是具備非常優(yōu)秀的管床能力和責(zé)任心的，其次保障患者的“base”和“satisfy”服務(wù)是要考核的。第2、第4項(xiàng)是護(hù)理專業(yè)必須達(dá)到的最基本要求，第10項(xiàng)無差異再次證明臨床護(hù)士能力的差異性，護(hù)士長需要搞活用人機(jī)制,將人才放在最合適的崗位[3]，最大限度地保障患者的滿意度。

4.2 實(shí)施以人為本護(hù)理服務(wù)模式可以提高護(hù)士滿意度 Geiger和Davit[4]認(rèn)為，工作滿意度是護(hù)士完成工作,實(shí)現(xiàn)其所感知的需要程度,其中包括相互合作、職業(yè)地位、自主性、組織決策、收入滿意度等。它不僅影響護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，甚至整個醫(yī)療保健體系功能的正常發(fā)揮[5]，因?yàn)樽o(hù)理質(zhì)量的高低在很大程度上取決于護(hù)士的工作態(tài)度，即護(hù)士對工作的滿意度[6]，當(dāng)護(hù)士對工作不滿意時，工作不積極或離職是他們表達(dá)情緒的重要方式[7]。從表2可以看出，以人為本B-E-S-T鏈創(chuàng)優(yōu)護(hù)理服務(wù)模式護(hù)士長特別重視護(hù)士對其管理的反應(yīng)，這些反應(yīng)占了護(hù)士滿意度項(xiàng)目的80%，也就是說護(hù)士工作滿意度很大程度上取決于護(hù)士長的管理水平，在現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境下，雖然護(hù)士的收入滿意度很低，自主性滿意度仍不理想，但它不是護(hù)士長個人力量所能改變的，因此護(hù)士長需要讓護(hù)士有個性化發(fā)展的空間，參與護(hù)理管理的決策，尊重并滿足護(hù)士合理需求，制定適合其發(fā)展的方向，營造良性的護(hù)理氛圍。同時對于各方面一直表現(xiàn)優(yōu)秀的護(hù)士，被護(hù)士長納入醫(yī)院后備管理及專業(yè)人才科室推薦庫，讓護(hù)士可以看到美好的前景，護(hù)士的滿意度就會不斷提升。

4.3 實(shí)施以人為本護(hù)理服務(wù)模式可以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 表3的結(jié)果證實(shí)了以人為本護(hù)理服務(wù)創(chuàng)優(yōu)模式的鏈效應(yīng)，當(dāng)患者的基礎(chǔ)“Base”，也就是醫(yī)學(xué)照顧的質(zhì)量有了保障，也就代表護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量有了護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，工作能夠凸現(xiàn)專業(yè)，護(hù)士的工作就由被動向主動發(fā)展，主動工作的好處就是護(hù)士會很關(guān)注她的所有患者（“equity”），細(xì)心留意并掌握患者的所有資料，護(hù)士不僅會在思想觀念和醫(yī)療行為上處處為患者著想，也會緊緊圍繞患者的需求，制定方便措施，簡化工作流程，達(dá)到“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的服務(wù)，患者的“satisfy”服務(wù)提升,護(hù)理服務(wù)質(zhì)量一定提升,護(hù)士的工作能力一定提升;但如果沒有B-E-S-T這個鏈相互之間的制約，護(hù)士的工作能力提升，但護(hù)士不主動工作,護(hù)理服務(wù)質(zhì)量不會提升,質(zhì)量不保障,患者滿意度不會提升,這就是B-E-S-T鏈創(chuàng)優(yōu)模式的獨(dú)特之處。

[1]林興鳳,趙升田,華建忠,等．以責(zé)任制護(hù)理為切入點(diǎn)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程[J]．中國醫(yī)院,2010,14（11）：19－21.

[2]楊 亞,戴新娟.護(hù)理結(jié)局分類的臨床實(shí)施及國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)報,2014,21(4)：18-20.

[3]鄧艷芳,張利巖,高 歌,等.建立以服務(wù)為導(dǎo)向的新型護(hù)理人力資源管理[J].南方護(hù)理學(xué)報,2005,12(6)：80-81.

[4]Geiger J W,Davit J S.Self-image and Job Satisfaction in Varied Settings[J].Nurs Manage,1998,19(12)：50-56.

[5]唐湘鏵.合同護(hù)士工作滿意度與離職意愿調(diào)查分析及管理對策[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版,2007（6）：108-110.

[6]謝 文,柯彩霞,徐朝艷,等.臨床護(hù)士工作滿意度及其離職意愿影響的調(diào)查研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6（20）：1-3.

[7]遲俊濤,紹 華,婁鳳蘭.護(hù)士工作滿意度的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22（4）：56-58.