郭建勛

群體性傷害事件發(fā)生后，由于傷員數(shù)量大，傷情復(fù)雜，危重傷員多，急救和后運常會出現(xiàn)四大尖銳的矛盾，即急救技術(shù)力量不足與傷員需要搶救的矛盾;重傷員與輕傷員都需要急救的矛盾;輕重傷員都需要后運的矛盾;急救物資短缺與需求量的矛盾，解決這些矛盾需要多部門的協(xié)調(diào)、多渠道的合作。不論面臨什么樣的災(zāi)情、什么樣的環(huán)境、什么樣的救援條件，首當其沖的就是對傷病員的傷情進行評估、分類。傷病員分類是災(zāi)區(qū)院前急救工作的重要組成部分，做好傷病員分類工作，可以保證充分地發(fā)揮現(xiàn)有人力、物力的作用，使需要急救的輕、重傷病員各得其需，使急救和后運工作有序不紊地進行。同時，通過檢傷分類可以從宏觀上對傷亡人數(shù)、傷情輕重和發(fā)展趨勢等，作出一個全面、正確的考量，以便及時、準確地向有關(guān)部門匯報災(zāi)情，指導(dǎo)災(zāi)害救援，決定是否增援。院外檢傷分類的重要意義和目標，歸根到底就是提高急救效率，即將現(xiàn)場有限的人力、物力、時間用在搶救有存活希望者的身上，提高傷病員存活率，降低傷殘率與死亡率。

1 檢傷分類的起源、發(fā)展

有了人類的誕生，就有了傷害;有了人類的聚集，就有了群體性傷害的發(fā)生。原始的救援往往是在條件有限的情況與不經(jīng)意間進行的，盡管已出現(xiàn)雛形，也被埋沒在落后的社會、經(jīng)濟與文化中。但有一點是肯定的，檢傷分類的誕生與發(fā)展源于院前急救的發(fā)展。檢傷分類是院前急救高度發(fā)展、系統(tǒng)發(fā)展、科學發(fā)展的產(chǎn)物。追溯人類正式有了急救這一概念的歷史，最早有文字記載的國家是法國。法國于1781年由拿破侖創(chuàng)建了巴黎消防會，1784年賦予該會在出現(xiàn)災(zāi)傷時，肩負緊急院前急救的任務(wù)。1883年巴黎當局又設(shè)立了兩匹馬拉的急救車“醫(yī)院”，用于急救病人與醫(yī)院間搬運病人。1921年莫斯科成立了原蘇聯(lián)第一個急救站。1966年美國頒布了《公路安全法案》并重視培訓現(xiàn)場急救技術(shù)隊伍，取得了較好的效果。1968年麻省理工學院提議在醫(yī)學院建立“急癥醫(yī)療系”。1970年紐約市對分散在各醫(yī)院的急救車進行集中管理，對司機進行了嚴格訓練，每輛車都配備了訓練有素、能勝任急救工作的醫(yī)務(wù)人員，不但成立了地區(qū)性急癥醫(yī)療體系，全市還設(shè)立了中央通訊指揮站，統(tǒng)一急救呼號，主要承擔院前急救。1972年，美國國會舉行了建立急救醫(yī)學體系的聽證會，美國醫(yī)學會正式承認急診醫(yī)學是醫(yī)學領(lǐng)域中的一門新興學科。1973年美國總統(tǒng)頒布了關(guān)于加強各州、各城市的急救醫(yī)療站，建立完整的急診醫(yī)療體系的法案。同年美國又頒布了《急救醫(yī)療系統(tǒng)法》，根據(jù)各類醫(yī)院不同情況，將醫(yī)院急救分為三級:綜合急救部負責地區(qū)中心的急救工作;大型急救部承擔大規(guī)模的急救工作;一般急救部負責一般急救任務(wù)。日本于1970年規(guī)定了急救車標準，每車必須能容納3名醫(yī)護人員，5名以上病人，還必須備有47種以上的儀器、藥品。德國急救車的標準，在當時已名列前芧，車內(nèi)裝有心電監(jiān)測、心肺復(fù)蘇、通訊裝置、外傷處理、靜脈輸液等裝備，以及多種藥品和敷料等。70年代因交通堵塞，急救車時常不能及時正常運行，到1980年德國開始運用直升飛機(也稱空中救護車)運送傷病員，成為世界上空中急救最發(fā)達國家。近10年來又出現(xiàn)“輕型救護飛機”，即噴氣式救護飛機，速度更快，機內(nèi)寬大，有病室，醫(yī)護人員操作方便。

2 檢傷分類在中國的普及

50年代中期，我國大中城市開始建立急救站，1980年10月30日，衛(wèi)生部頒發(fā)了“加強城市急救工作”的指示，1982年衛(wèi)生部醫(yī)政司召集北京、武漢、天津、廣州、哈爾濱等大城市的代表參加，建立了“城市醫(yī)療工作咨詢會”，并提出建立“城市的急救工作學術(shù)討論會”，并修訂了上述方案。1983年衛(wèi)生部頒發(fā)了“城市醫(yī)院建立急診(室)的方案”，對全國醫(yī)院建立健全急救工作起到了很大的推動作用。1985年國務(wù)院學位評定委員會批準設(shè)立“急診醫(yī)學研究生院”，設(shè)在北京協(xié)和醫(yī)院。1986年在上海召開了第一次急救醫(yī)學學術(shù)討論會，當年中華醫(yī)學會正式成立了“急救醫(yī)學?？茖W會”。自2003年非典之后的10年來，我國的災(zāi)害救援發(fā)展迅猛，作為中國災(zāi)害救援和中國國際救援隊的重要組成部分，武警總醫(yī)院先后填補了災(zāi)害救援醫(yī)學領(lǐng)域的多項空白。他們率先開設(shè)了第一個國家重點學科災(zāi)害救援醫(yī)學系本科專業(yè)，成立了第一個國家醫(yī)學救援研究所和第一個災(zāi)害救援醫(yī)學領(lǐng)域的國家一級協(xié)會中國醫(yī)學救援協(xié)會，創(chuàng)辦了第一份國家級災(zāi)害救援醫(yī)學雜志，出版了國內(nèi)第一部災(zāi)害救援醫(yī)學專著等［1，2］。

隨著急救事業(yè)的迅速發(fā)展，檢傷分類法也逐漸的得到重視和應(yīng)用，可用彩色布條、硬紙卡片、硬塑料牌或用彩筆在皮膚上標記等方法區(qū)分患者的病情。特別是從20世紀80年代開始，出現(xiàn)了不少檢傷分類的標準和方法。常用的方法有START(Simple簡單，Triage檢傷分類，And和，Rapid快速，Treatment治療);院前模糊定性法——ABCD法;院前定量評分法——PHI法，其中典型的院前檢傷評分方法就有以下六種:創(chuàng)傷指數(shù)法(Trauma Index，TI)、創(chuàng)傷記分法(Trauma Score，TS)、修正創(chuàng)傷記分法(Revised Trauma Score，RTS)、CRAMS 評分法、兒童創(chuàng)傷記分法(Pediatric Trauma Score，PTS)、院前指數(shù)法(Prehospital Index，PHI)。但不管哪一種方法，都有自己的特色和弊端，其共同點如下:(1)原則上由當時、當?shù)?，救護經(jīng)驗最豐富的人進行初步的檢傷分類，時間越短越好;(2)顏色標記基本統(tǒng)一:紅色——Ⅰ類:危重，危及生命及肢體的危重病人，隨時有死亡的可能，需要第一優(yōu)先處理;黃色——Ⅱ類:重病病人，需盡快接受治療，但可在短時間內(nèi)暫不處理，不危及生命，需要第二優(yōu)先處理;綠色——Ш類:非重癥病人，在第Ⅰ、Ⅱ類病人處理后再處理，病人需要檢查與治療，但時間不是關(guān)健因素;黑色——Ⅳ類:死亡病人，病人來診時已經(jīng)死亡，可暫不處理或放置在特定的區(qū)域，以免影響其他病人的搶救［3］。特別是現(xiàn)在國際公認的珀思(Perth)分類標簽，因為它可以按任何所需順序折疊標有優(yōu)先順序顏色的卡片，這就使分類級別的升、降成為可能，無論它的前面標有哪種顏色，背面都有人體略圖，對不同的傷者也進行了相應(yīng)的現(xiàn)場分區(qū)。美國、日本、中國香港在上世紀90年代都相繼引用，梅塔哥(Mettag)檢傷分類卡就很好地詮釋了這一方法。尤其在本世紀初，重大恐怖事件、地震、海嘯、生物、化學、核輻射等災(zāi)害的增加，對檢傷分類卡的要求更加全面，在梅塔哥(Mettag)檢傷分類卡的基礎(chǔ)上加入了生物、化學、核輻射的元素，最初出現(xiàn)在美國軍隊［4，5］。

3 信息化時代對檢傷分類的新要求

群體傷員的救助，是一項綜合性的工程，除醫(yī)學救援外，還有指揮、管理、后勤保障、交通運輸、防疫、治安、通訊、電力、宣傳、志愿者服務(wù)等。各部門既各司其責，又要綜合協(xié)調(diào)。所以信息資源的共享是完成這項事業(yè)的基本保證。近年來，隨著各項事業(yè)的不斷發(fā)展，自然環(huán)境的不斷惡化，突發(fā)事件不斷增多，盲目的醫(yī)療救援已不能滿足群發(fā)事件的需要，不但效率低，還浪費資源。從汶川大地震到山西王家?guī)X煤礦透水事故，顯現(xiàn)出一個硬道理就是科學救援，既要科學的技術(shù)，又要科學的管理。當現(xiàn)場出現(xiàn)大批傷病員時，應(yīng)該怎樣去救援，首當其沖應(yīng)該是檢傷分類，分清輕、重、緩、急，按先搶后救、先急后重的原則進行處理。同時檢傷分類還擔負著向有關(guān)部門提供第一信息的使命，是有關(guān)部門決策救援規(guī)模的主要依據(jù)。另外還有一個問題需要注意，群體性傷害事件已經(jīng)不再以單一的外力性、物理性傷害事件的形式出現(xiàn)，生物性、化學性、輻射性傷害事件也在不斷出現(xiàn)。因此，狹義的檢傷分類一詞及其應(yīng)用的方法已不能適應(yīng)于群體性傷害事件的內(nèi)涵。檢索國內(nèi)關(guān)于檢傷分類的文章，都是在國外方法的基礎(chǔ)上略作一些變動，沒有實質(zhì)性的改進。國內(nèi)、國際有關(guān)急救方面的學術(shù)研討會都設(shè)有院前急救的分會場，但關(guān)于檢傷分類的專業(yè)組會議還沒有開啟。因此，也就沒有統(tǒng)一的檢傷分類標準。就論現(xiàn)在國際上應(yīng)用的最先進的標識卡，內(nèi)容是否全面先不提，一個紙片用一根細繩系在患者胸前，既不防水，又不能避免煩躁患者的撕拉，造成信息的丟失。所以，研制一種科學的、實用的、可行的、全面的、信息化的急救標識卡已勢在必行。我國研制的“急救一卡通智能腕帶”的價值和優(yōu)勢已為世界所公認。它尊重國際通用的色彩慣例與分類標準;參考疾病路徑管理的理論;結(jié)合標準人體解剖簡圖;反映患者的基本識別信息;利用數(shù)學排列組合的原理和五筆字型的元素;顯示患者常見的危急癥狀、處理、轉(zhuǎn)運、治療方案;能防水、能書寫、能折疊、能牢靠固定，并詳細記錄所有檢傷分類程序;既可作為各類突發(fā)事件的現(xiàn)場檢傷分類、急救、轉(zhuǎn)運、檢查、住院的綠色通道指示與基本信息識別;又可用于其他各類急診病人的急救、轉(zhuǎn)運、檢查、住院的綠色通道指示與基本信息識別。外觀看似一張普通的名片，實際上，它不僅是一份瞬間勾畫出的、永不重復(fù)的急救病案，也是一本翻不完的急救大詞典。從急救的現(xiàn)場分類到患者安排住院，用它便能一目了然。同時，給檢診人員配置了統(tǒng)計卡，用于信息的系統(tǒng)記錄與發(fā)布，保證了檢診人員收集信息的準確性和權(quán)威性。為了使其得到廣泛的推廣及應(yīng)用，必須采用一種更經(jīng)濟的表現(xiàn)模式，使其內(nèi)涵更現(xiàn)代化地表現(xiàn)出來，這就需要開發(fā)一種系統(tǒng)軟件［6-8］。

4 未來檢傷分類卡的信息化、標準化與國際化趨勢

由于全球社會經(jīng)濟發(fā)展的不平衡性，自然環(huán)境的差異性，發(fā)生群體性傷害事件的性質(zhì)與頻率各異，救援與檢傷分類的側(cè)重點也會有所不同。隨著社會前進的步伐，不論發(fā)生在世界哪個地區(qū)、哪種體制的國家群體傷害事件，現(xiàn)代救援都在進行著不同程度的地區(qū)合作與國際合作，而且發(fā)展越來越快，合作越來越廣。中國國際救援隊醫(yī)療分隊，成立十多年來，在鄭靜晨院士的帶領(lǐng)下，發(fā)展非常迅速，成為一支國際性的隊伍。曾前往伊朗、阿爾及利亞、印尼、巴基斯坦、日本、菲律賓等多國進行國際救援，不但受到國際社會高度評價，也為祖國爭得榮譽。這不僅是人類文明與人道主義的體現(xiàn)，還是全球技術(shù)資源與物質(zhì)資源共享的具體體現(xiàn)和要求。尤其是面臨生物性災(zāi)害，有的24小時內(nèi)可傳遍全球，只有進行國際合作，才能盡快地戰(zhàn)勝疫情，這就必須把檢傷分類的第一手資料高度信息化。而信息的發(fā)布、響應(yīng)級別的決策，必須有一個對應(yīng)的標準，這就必須引入標準化的制定?，F(xiàn)代的信息網(wǎng)絡(luò)平臺，使檢傷分類信息化的實現(xiàn)變得更加容易，而標準化的制定卻是一個漫長的過程。不同國家、不同地區(qū)，都各自使用自定的檢傷分類方法和標識，要得到統(tǒng)一，首先必須在國內(nèi)、國際的救援領(lǐng)域成立專業(yè)組織，在各自優(yōu)化的基礎(chǔ)上，通過國際合作，整合制定出國際化標準。

目前，國內(nèi)、國際的各行各業(yè)都在進行著一場標識卡、帶、貼的戰(zhàn)爭，數(shù)以萬計，五花八門，醫(yī)療行業(yè)更是如此。有的公司正在研制電子腕帶和電子檢傷分類卡等科技成本較高的產(chǎn)品，而群體性醫(yī)療救援是一項公益事業(yè)，如何在一些基層得到推廣應(yīng)用很不現(xiàn)實，何況它對環(huán)境的要求也和卡片不一樣。筆者認為，未來的居民身份證如果植入一個綜合性的集成芯片，當被放在不同的感應(yīng)系統(tǒng)上，將會呈現(xiàn)出不同的信息，戶口本、儲蓄卡、社?？ā⒔】禉n案、人事檔案等信息就都不需要獨立存在了。同樣，對于一個國家或是國際衛(wèi)生組織，如果有一個鏈接網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)軟件平臺，就能把現(xiàn)場統(tǒng)一使用的標準化檢診標簽作為機讀卡，進行識別碼掃描，通過網(wǎng)絡(luò)直報，最后實現(xiàn)資源共享。

不管緊急救援如何及時，不管檢傷分類如何信息化、標準化、國際化，但它的原則始終不變，救命第一，保護器官第二，恢復(fù)功能第三。要達到這個目標，院前人員及時到達現(xiàn)場，快速準確檢傷分流傷員是基礎(chǔ);院內(nèi)人員有序應(yīng)急準備，有條不紊實施搶救傷員是關(guān)鍵;多部門配合，各司其職，是應(yīng)對群體傷亡救援的保障;縮小災(zāi)害影響，減少損失，降低死亡率、傷殘率是救援的最終目標［9］。

［1］ 李春盛.急診醫(yī)學高級教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:7-46.

［2］ 肖奇明，羅學宏.急診醫(yī)學［M］.長沙:中南大學出版社，2000:1-3.

［3］ 趙 偉.災(zāi)害救援現(xiàn)場的檢傷分類方法-評述院外定性與定量法［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學雜志，2007，2(5):291-294.

［4］ Idoguchi K，Mizobata Y，Matsuoka T，et al.Usefulness of Our Proposed Format of Triage Tag［J］.J Jpn Assoc Acute Med，2006，17(5):183-191.

［5］ Nocera A.Garner A.Australian disaster triage:a colour maze in the Tower of Babel［J］.Aust N Z J Surg，1999，69(8):598-602.

［6］ 孫海晨，王一鏜.災(zāi)難醫(yī)學的新理念［J］.中國急救醫(yī)學，2011，31(10):942-943.

［7］ 郭建勛，張虎連，郭建琳，等.急救一卡通智能腕帶的發(fā)明與應(yīng)用解讀［J］.中國急救醫(yī)學雜志，2013，33(6):565-568.

［8］ 朱繼紅，王 波，鄭亞安.牛津突發(fā)事件與急癥手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:8.

［9］ 武秀昆.“3·28”王家?guī)X煤礦透水事故醫(yī)療救援經(jīng)驗總結(jié)［J］.中國急救醫(yī)學，2010，30(5):389-393.