凌 英，周 楠

脊髓損傷是由于各種致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙［1］。脊髓損傷造成的截癱導(dǎo)致患者生活不能自理、大小便失禁，還易帶來(lái)壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系結(jié)石、感染、靜脈血栓、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，給患者的生理和心理帶來(lái)沉重的打擊。低蛋白水腫是由于營(yíng)養(yǎng)缺乏，長(zhǎng)期的負(fù)氮平衡，導(dǎo)致血漿蛋白減少，膠體滲透壓降低，使組織間儲(chǔ)留過(guò)多的水分，出現(xiàn)全身水腫為特征的營(yíng)養(yǎng)不良性疾?。?］。截癱患者生活自理能力下降及疾病帶來(lái)的心理疾患，給護(hù)理工作帶來(lái)了困難。2013年10月21日，我科室收治了一位脊髓損傷致截癱伴低蛋白水腫的病人，在我們精心治療和護(hù)理下，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，29歲，因高處墜落致胸12爆裂性骨折入院，行胸椎后路切開減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后12天出現(xiàn)低蛋白水腫。

1.2 體格檢查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 患者神志清楚，雙上肢功能正常，臍部以下感覺、運(yùn)動(dòng)功能消失，雙下肢癱瘓，大小便功能障礙，雙下肢及腹部腫脹明顯，水腫彌漫至胸骨柄劍突處。

根據(jù)Morse住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［3］，Braden壓瘡評(píng)估量表，RNADL評(píng)定量評(píng)定患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)80分(≥45分為高風(fēng)險(xiǎn))，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估12分(≤12分為高風(fēng)險(xiǎn))，ADL評(píng)分53分(51-75為中度功能障礙)。

1.3 診斷 (1)胸12爆裂性骨折術(shù)后截癱;(2)低蛋白血癥。

1.4 結(jié)果 本例患者未發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行再次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分35分(中度風(fēng)險(xiǎn))，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分16分(低風(fēng)險(xiǎn))，ADL評(píng)分49分(輕中度功能障礙)，各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)值較入院時(shí)均有明顯改善。

2 護(hù)理措施

2.1 護(hù)理策略 (1)密切監(jiān)測(cè)病員生命體征及病情變化，保持生命體征平穩(wěn)，在短時(shí)間內(nèi)糾正低蛋白血癥(2)積極預(yù)防壓瘡、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)。(3)及時(shí)分析、評(píng)估患者的心理狀況，采取有針對(duì)性的心理護(hù)理措施，消除患者的不良情緒。(4)及時(shí)把握病情的發(fā)展情況，分期介入康復(fù)?？乒δ苡?xùn)練。

2.2 一般護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 面對(duì)突如其來(lái)的身體殘疾，患者情緒抑郁、焦慮、煩躁、冷漠、絕望，悲觀厭食，借酒消愁，甚至不配合治療。因此，心理干預(yù)成了護(hù)理病員康復(fù)工作的重中之重。通過(guò)采取營(yíng)造舒適的病房環(huán)境，耐心地與患者進(jìn)行溝通交流，講解專業(yè)知識(shí)、康復(fù)計(jì)劃，以及家屬同步健康教育等措施，同時(shí)對(duì)患者的點(diǎn)滴進(jìn)步表示肯定和鼓勵(lì)，并講述一些脊髓損傷患者成功康復(fù)的典范［3］，幫助其正確面對(duì)殘疾，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極、主動(dòng)、樂(lè)觀地接受并配合治療和功能訓(xùn)練。

2.2.2 飲食護(hù)理 患者在急性水腫期，飲食護(hù)理原則是食物清淡，柔軟，新鮮易消化，少食多餐，進(jìn)食稀飯、湯面，忌辛辣油膩，硬固性食物，限制水鈉攝入，并定量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白如魚，精瘦肉等。病員水腫七天后逐漸消退，肝功能恢復(fù)正常，我們及時(shí)調(diào)整病員的飲食計(jì)劃。

2.2.3 皮膚護(hù)理 根據(jù)壓瘡評(píng)分，采取壓瘡預(yù)防措施，首先讓患者使用氣墊床，以緩沖局部壓力，建立翻身卡，每?jī)尚r(shí)協(xié)助患者更換體位。保持床單位潔凈、平整，減少對(duì)皮膚的損害，注意患者皮膚的清潔，防止皮膚皸裂，尤其是臀裂處及肛周。水腫期間，密切觀察皮膚腫脹及滲出情況，可用3%高滲鹽水濕敷以減輕腫脹，并用無(wú)菌紗布覆蓋以防感染。水腫消退后，可涂抹燒傷膏以促進(jìn)皮膚肌纖維的修復(fù)，恢復(fù)皮膚彈性。

2.2.4 尿管護(hù)理 患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱，排尿困難。水腫期間，為患者留置尿管，并需做好尿道口的護(hù)理以防感染。置尿管最好選擇硅膠導(dǎo)尿管，可每月更換一次;定時(shí)夾閉尿管，每2～3小時(shí)開放一次以訓(xùn)練膀胱功能;必要時(shí)可用0.9%生理鹽水500 ml少量分次行膀胱沖洗以保持膀胱的清潔度。

2.2.5 用藥護(hù)理 由于長(zhǎng)期臥床加之疾病的打擊，患者出現(xiàn)胃腸道功能紊亂及肝功異常，白蛋白合成減少，血漿滲透壓降低，出現(xiàn)腹水及雙下肢水腫，因此需靜脈輸注人血白蛋白以提高膠體滲透壓，減少水腫和腹水。白蛋白的用量5～10 g/d，每周2次，白蛋白輸注速度不宜過(guò)快，30～40滴/分，輸注期間要密切觀察病員情況。

2.3 ?？谱o(hù)理

2.3.1 膀胱功能訓(xùn)練和間歇性導(dǎo)尿 患者脊髓損傷后出現(xiàn)神經(jīng)源性尿潴留，需留置尿管引流尿液，為避免尿路感染，在水腫消退七天后立即拔除尿管，行膀胱功能訓(xùn)練;根據(jù)殘余尿量行間歇性導(dǎo)尿［4］，可防止膀胱的過(guò)度充盈，保持膀胱容量，恢復(fù)膀胱的收縮功能。具體方法是:當(dāng)殘余尿量大于300 ml/日，導(dǎo)尿6次;大于200 ml/日，導(dǎo)尿4次;小于200 ml/日，導(dǎo)尿2～3次;100 ml/日，導(dǎo)尿1次，當(dāng)殘余尿量＜100 ml/日，可停止間歇導(dǎo)尿。訓(xùn)練期間還要遵照飲水計(jì)劃，控制飲水量，并避免進(jìn)食茶水、咖啡、含酒精性飲料、西瓜等利尿飲品和水果。

2.3.2 直腸功能訓(xùn)練 便秘是脊髓損傷后常見的并發(fā)癥，為了提高患者直腸功能，建立規(guī)律的排便習(xí)慣很重要。護(hù)理人員采取三餐后進(jìn)行直腸功能訓(xùn)練［5］，并盡量選擇早飯前或晚飯后。避免辛辣、產(chǎn)氣食物，晨起喝杯蜂蜜水，三餐前喝碗淡鹽水，有助于腸蠕動(dòng)和排便。

2.3.3 肢體功能訓(xùn)練 在水腫期間，以患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔，協(xié)助病員運(yùn)動(dòng)下肢，可促進(jìn)血液和淋巴的回流，減輕腫脹，及預(yù)防下肢肌肉萎縮及深靜脈血栓。同時(shí)，還需要指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)上肢運(yùn)動(dòng)技巧和適當(dāng)?shù)呢?fù)重練習(xí)。水腫消除后，加大訓(xùn)練的強(qiáng)度，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防關(guān)節(jié)的攣縮，增加雙上肢肌力。經(jīng)過(guò)兩個(gè)半月的訓(xùn)練，患者能獨(dú)立完成從床到輪椅的轉(zhuǎn)移，極大增加了獨(dú)立生活的信心。

3 討 論

針對(duì)脊髓損傷伴低蛋白水腫，病情危重，并發(fā)癥多，功能恢復(fù)慢，患者心理適應(yīng)能力差等特點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)積極找出病因，控制并減輕水腫是首要任務(wù)，并發(fā)癥的預(yù)防是日常護(hù)理工作的重點(diǎn)，而患者的密切配合是康復(fù)成功的內(nèi)因和首要條件。不但要制訂合適的康復(fù)護(hù)理措施和計(jì)劃，還要密切觀察患者的心理變化和疾病的發(fā)展情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，積極與患者做好溝通，解除患者的心理障礙，同時(shí)做好患者及家屬的健康教育指導(dǎo)，讓患者學(xué)會(huì)自我觀察、自我護(hù)理、自我管理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，幫助患者早日回歸家庭和社會(huì)。

［1］ 鄭彩娥，李秀云.實(shí)用康復(fù)護(hù)理學(xué)［M］.1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:446.

［2］ 葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:507.

［3］ 鄭彩娥，張荀芳.康復(fù)護(hù)理日常生活活動(dòng)評(píng)定量表的研究［J］.中國(guó)預(yù)防科學(xué)雜志，2006，7(4):330-333.

［4］ 陳 忠，崔吉吉，雙衛(wèi)兵.神經(jīng)源性膀胱［M］.北京:人民出版社，2009.

［5］ 謝燕崧，張民勤，梁麗紅，等.直腸功能訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者便秘的影響［J］.廣州醫(yī)藥，2012，43(3):62-63.